| EMITENT |
--------- Notă *) Aprobate prin Ordinul nr. 1.220/890/2003 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 17 din 9 ianuarie 2004.
Anexa nr.I PACHETUL DE SERVICII MEDICALE IN ASISTENTA MEDICALA PRIMARA
CAPITOLUL I PACHET DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ
A. Servicii profilactice:
1. Urmărirea dezvoltării fizice şi psihomotorie a copilului prin examene de bilanţ:
a) la externarea din maternitate
b) la 1 lună
c) la 2 luni
d) la 4 luni
e) la 6 luni
t) la 9 luni
g) la 12 luni
h) la 15 luni
i) la 18 luni
2. Supravegherea etapizată pentru copiii cu vârsta cuprinsă între O - 1 an pe probleme de puericultură (educaţia mamei pentru susţinerea alimentaţiei naturale şi a trecerii la alimentaţia artificială, urmărirea curbei ponderale, diversificarea alimentaţiei, stabilirea programului de vaccinare şi instruirea mamei în vederea respectării acestui program).
3. Supravegherea gravidei, conform normelor metodologice emise de Ministerul Sănătătii :
a) lu'area în evidenţă în primul trimestru;
b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 9-a;
c) urmărirea lehuzei la ieşirea din maternitate şi la 4 săptămâni;
d) consiliere pre şi post testare pentru HIV a femeii gravide.
4. Control medical anual al copiilor de la 2 la 18 ani - examen de bilanţ
5. Control medical anual al asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani pentru prevenirea bolilor cu consecinţe majore în morbiditate şi mortalitate
Controlul medical cuprinde:
- consultaţie (anamneză, examen obiectiv, diagnostic);
- recomandare pentru examene paraclinice în caz de necesitate sau susp1cmne atunci când există argumente clinice (microradiografie pulmonară, RPR sau VDRL).
6. Servicii de planificare familială:
- consiliere de planificare familială;
- indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc.
7. Imunizări conform programului naţional de imunizări:
a) antituberculoasă - vaccin BCG;
b) revaccinare BCG, după caz, după verificarea cicatricei post primo vaccinare;
c) testarea PPD;
d) antihepatită B;
e) antipoliomielitică VPO;
t) împotriva difteriei, tetanosului şi tusei convulsive - DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este contraindicată);
g) antirujeolică şi antirujeolică-antirubeolică-antiurliană;
h) împotriva difteriei şi tetanosului - DT (revaccinare);
i) împotriva difteriei şi tetanosului la adulţi - dT (revaccinare);
j) împotriva tetanosului - dT sau VTA;
k) antitetanos la gravide pentru profilaxia tetanosului la nou-născut;
1) alte vaccinări în caz de necesitate, impuse de Ministerul Sănătăţii .
8. Educaţie medico-sanitară şi consiliere pentru prevenirea şi combaterea factorilor de risc cardiovascular, oncologic precum şi consilierea antidrog
9. Controale periodice pentru afecţiunile care necesită dispensarizare conform normelor stabilite de Ministerul Sănătătii.
'
I O. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie, trimis şi confirmat de specialist
B. Servicii medicale curative:
1. Consultaţie (anamneză, examen obiectiv, diagnostic) în caz de boală sau accident. Se acordă, la solicitarea asiguratului, până la 2 consultaţii pe lună, cu excepţia urgenţelor şi a controalelor anuale şi periodice efectuate la solicitarea medicului de familie, care nu se includ în acest număr.
2. Manevre de mică chirurgie şi tratament injectabil, după caz
3. Prescriere de tratament medical şi igienico-dietetic.
Monitorizarea tratamentului şi a evoluţiei stării de sănătate a bolnavilor cronici, conform planului de recuperare propus de medicul specialist şi modificarea acestuia în funcţie de evoluţia parametrilor de monitorizare, cu consultarea medicului specialist atunci când este cazul.
4. Recomandare de investigaţii paraclinice pentru stabilirea diagnosticului, prin bilet de trimitere, ca o consecinţă a actului medical propriu
5. Eliberare de bilet de trimitere pentru cazurile care depăşesc competenţa medicului de familie, cu scurt istoric medical al asiguratului, către alte specialităţi medicale, după caz, fie în sistem ambulatoriu (de preferinţă), fie la spital. La biletul de trimitere în vederea internării, medicul de familie va ataşa rezultatele
investigaţiilor paraclinice efectuate in regim ambulatoriu atunci când acestea au fost necesare pentru a susţine si/sau confirma diagnosticul menţionat pe biletul de trimitere în vederea internării si data la care au fost efectuate, care completează tabloul clinic pentru care se solicită internarea.
Planificarea asiguraţilor pentru consultaţii de specialitate sau investigaţii medicale paraclinice la medicii de specialitate sau la furnizorii de investigaţii medicale paraclinice aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate şi cu care medicii de familie colaborează, se face numai în situaţia în care asiguraţii nu optează pentru un anumit furnizor.
6. Luarea în evidenţă a bolnavului TBC confirmat de medicul de specialitate, urmărirea şi aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din evidenţă. Pentru persoanele care refuză aplicarea tratamentului medicii de familie vor apela la sprijinul organelor de poliţie şi al autorităţilor publice locale.
7. Asistenţă medicală la domiciliu pentru:
a) copii în vârstă de până la 1 an aflaţi în tratament pentru afecţiuni acute grave ce nu permit deplasarea la cabinetul medical;
b) urgenţe medico-chirurgicale, pentru situaţiile care nu permit deplasarea la cabinetul medical;
c) asiguraţii de orice vârstă cu insuficienţă motorie a trenului inferior din orice cauză, insuficienţă cardiacă Clasa IV-NIHA, bolnavi în fază terminală, cu alte afecţiuni grave pentru care, la recomandarea printr-o scrisoare medicală a medicului de specialitate, nu este permisă deplasarea (repaus absolut) şi care necesită monitorizare şi tratament;
d) cunoaşterea condiţiilor de viaţă mai ales în familiile cu probleme de sănătate, pentru identificarea factorilor de risc.
C. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă:
a) constatarea situaţiilor de urgenţă (anamneză, examen clinic);
b) asistenţă medicală în urgenţe medico-chirurgicale, în limita competenţei medicului de familie şi a posibilităţilor tehnice medicale;
c) trimitere, pentru cazurile care depăşesc competenţa medicului de familie, către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate sau pentru internare la spital, după caz.
Asiguraţii beneficiază de aceste servicii, indiferent de medicul de familie pe lista căruia sunt înscrişi.
Serviciile medicale pentru situaţiile de urgenţă se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit, iar în afara acestui program, în centre de permanenţă. În localităţile rurale în care nu sunt organizate centre de permanenţă serviciile de urgenţă se acordă de medicii de familie care locuiesc in localităţile respective şi fac dovada în acest sens. În situaţia în care în localitatea rurală nu locuieşte un medic de familie, serviciile medicale pentru situaţiile de urgenţă se acordă in centre de permanenţă sau daca nu sunt organizate prin intermediul serviciilor medicale specializate.
D. Activităţi de suport:
Eliberare de acte medicale: certificat de concediu medical, certificat de deces, cu excepţia situaţiilor de suspiciune care necesită expertiză medico-legală, certificat medical pentru îngrijirea copilului bolnav, conform prevederilor legale; adeverinţe medicale pentru copii necesare înscrierii în colectivităţi; scutiri medicale pentru copii în caz de îmbolnăviri; adeverinţe medicale solicitate de personalul sanitar pentru exercitarea profesiei precum şi de celălalt personal angajat în sistemul sanitar şi al asigurărilor sociale de sănătate.
E. Activităţi cuprinse în baremul de activităţi practice conform curriculei de pregătire în specialitatea „medicină de familie" şi în concordanţă cu competenţele obţinute pentru activitatea ce face obiectul contractului de fumizare de servicii medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate.
CAPITOLUL II PACHET MINIMAL DE SERVICII MEDICALE
A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă:
a) constatarea situaţiilor de urgenţă;
b) asistenţa medicală în urgenţe medico-chirurgicale, în limita competenţei ş1 a posibilităţilor tehnice medicale;
c) trimitere, pentru cazurile care depăşesc competenţa medicului de familie, către medicul de specialitate sau pentru internare în spital, după caz.
Medicaţia pentru cazurile de urgenţă se asigură din trusa de urgenţă.
Serviciile medicale pentru situaţiile de urgenţă se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit, iar în afara acestui program, în centre de permanenţă. În localităţile rurale în care nu sunt organizate centre de permanenţă serviciile de urgenţă se acordă de medicii de familie care locuiesc în localităţile respective si fac dovada in acest sens.
În situaţia în care în localitatea rurală nu locuieşte un medic de familie, serviciile medicale pentru situaţiile de urgenţă se acordă in centre de permanenta sau daca nu sunt organizate prin intermediul serviciilor medicale specializate.
Se raportează şi se decontează o singură consultaţie pe persoană pentru fiecare situaţie de urgenţă.
B. Depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic (examen obiectiv, diagnostic prezumtiv, trimiterea la spitalele de specialitate pentru confirmare şi tratament). Se raportează şi se decontează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare boală infectocontagioasă suspicionată şi confirmată.
CAPITOLUL III PACHETUL DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV
A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă:
a) constatarea situaţiilor de urgenţă;
b) asistenţa medicală în urgenţe medico-chirurgicale, în limita competenţei şi a posibilităţilor tehnice medicale;
c) trimitere, pentru cazurile care depăşesc competenţa medicului de familie, către medicul de specialitate sau pentru internare în spital, după caz.
Medicaţia pentru cazurile de urgenţă se asigură din trusa de urgenţă.
Serviciile medicale pentru situaţiile de urgenţă se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit, iar în afara acestui program, în centre de permanenţă. În localităţile rurale în care nu sunt organizate centre de permanenţă serviciile de urgenţă se acordă de medicii de familie care locuiesc în localităţile respective si fac dovada in acest sens.
În situaţia în care în localitatea rurală nu locuieşte nici un medic de familie, serviciile medicale pentru situaţiile de urgenţă se acordă in centre de permanenta sau, daca acestea nu sunt organizate, prin intermediul serviciilor medicale specializate.
B. Depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic (examen obiectiv, diagnostic prezumtiv, trimiterea la spitalele de specialitate pentru confirmare şi tratament). Se raportează şi se decontează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare boală infectocontagioasă suspicionată.
C. Supravegherea gravidei, conform normelor metodologice emise de Ministerul Sănătătii:
a) lu'area în evidenţă în primul trimestru;
b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 9-a;
c) urmărirea lehuzei la ieşirea din maternitate şi la 4 săptămâni.
D. Imunizări conform programului naţional de imunizări:
a) antituberculoasă - vaccin BCG;
b) revaccinare BCG, după caz, după verificarea cicatricei post primo vaccinare;
c) testarea PPD;
d) antihepatită B;
e) antipoliomielitică VPO;
f) împotriva difteriei, tetanosului şi tusei convulsive - DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este contraindicată);
g) antirujeolică şi antirujeolică-antirubeolică-antiurliană;
h) împotriva difteriei şi tetanosului - DT (revaccinare);
i) împotriva difteriei şi tetanosului la adulţi - dT (revaccinare);
j) împotriva tetanosului - dT sau VTA;
k) antitetanos la gravide pentru profilaxia tetanosului la nou-născut;
l) alte vaccinări în caz de necesitate, impuse de Ministerul Sănătăţii.
AnexaNr.2
MODALITĂTILE DE PLATĂ
în asistenţa medicală primară pentru fu'rnizarea de servicii medicale prevăzute în pachetul de servicii de bază si în pachetul minimal de servicii medicale precum si pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ
ART.1(1) Modalităţile de plată în asistenţa medicală primară sunt: plata "per capita" prin tarif pe persoană asigurată, conform listei proprii de asiguraţi, şi plata prin tarif pe serviciu medical, pentru serviciile medicale prevăzute în pachetul de servicii de bază, în pachetul minimal de servicii medicale si in pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ.
(2) Suma cuvenită prin plata "per capita" pentru serviciile menţionate la lit.d) se calculează prin înmulţirea numărului de puncte rezultat în raport cu numărul şi structura pe grupe de vârstă a asiguraţilor înscrişi în lista medicului de familie, conform lit.a) sau b), ajustat în funcţie de condiţiile prevăzute la lit.c), cu valoarea stabilită pentru un punct.
a) numărul de puncte acordat în raport cu numărul şi structura pe grupe de vârstă a asiguraţilor se stabileşte astfel:
1. numărul de puncte, acordat pe o persoană înscrisă în listă, în raport cu vârsta asiguratului:
Grupa de vârstă
Sub 1 an
l-4ani
5 - 59 de ani
60 de ani şi peste
Număr de puncte/persoană/an
14,5
12
10
12,5
La stabilirea numărului de puncte în raport cu numărul şi structura pe grupe de vârstă a asiguraţilor înscrişi în lista proprie a medicului de familie, pentru persoanele care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionate din motive de boală, în locul punctajului aferent grupei de vârstă în care acestea se încadrează se acordă 12,5 puncte/persoană/an;
2. în situaţia în care în lista medicului de familie sunt înscrişi copii încredinţaţi sau daţi în plasament, potrivit legii, unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat, numărul de puncte aferent acestora este:
- pentru grupa de vârstă sub 1 an - 18,5 puncte
- pentru grupa de vârstă 1 - 4 ani - 16 puncte
- pentru grupa de vârstă 5 - 18 ani - 13 puncte.
În situaţia în care în lista medicului de familie sunt înscrise persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă care nu au medic încadrat, numărul de puncte aferent acestora este de 14,5 puncte pentru grupa de vârstă 60 de ani şi peste.
În acest sens medicii de familie depun la casa de asigurări de sănătate, împreună cu lista de asiguraţi, actele doveditoare pentru pensionarii pe motiv de boală înscrişi pe lista proprie şi actele doveditoare care atestă calitatea de copil încredinţat sau dat în plasament şi de persoană instituţionalizată.
3. la calculul numărului lunar de puncte "per capita", conform art.I alin. (2), se iau în considerare asiguraţii înscrişi în lista medicului de familie, existenţi în ultima zi a lunii precedente.
Mişcarea asiguraţilor dintr-o grupă de vârstă în alta se face astfel: pentru asiguraţii din grupa de vârstă O - 1 an trecerea în grupa de vârstă următoare se face în luna următoare împlinirii vârstei de 1 an; pentru asiguraţii din grupele de vârstă 1 - 4 ani, 5
- 59 de ani, 60 şi peste 60 de ani înscrierea în grupele de vârstă respective se face în funcţie de vârsta împlinită la data de 1 ianuarie a anului respectiv.
4. în situaţia în care numărul total de puncte rezultat în raport cu numărul de asiguraţi de pe lista fiecărui medic de familie şi structura acestora pe grupe de vârstă este mai mare de 23.000 de puncte/an şi numărul de asiguraţi înscrişi pe lista medicului de familie este mai mare de 2.000, punctele ce depăşesc acest nivel se reduc cu 75%. Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, organizate conform Ordonanţei Guvernului nr.124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă, reducerea numărului total de puncte este de 75% pentru punctele ce depăşesc 35.OOO de puncte pe an.
b) medicii nou-veniţi într-o localitate în condiţiile prevederilor art.24 din contractul-cadru beneficiază, în primele 3 luni de la încheierea contractului, de 80% din numărul total de puncte rezultat potrivit lit.a), timp în care asiguraţii îşi vor exprima opţiunea fie pentru medicul de familie respectiv, fie pentru un alt medic de familie. La sfârşitul celor 3 luni, se aplică prevederile art. I O din contractul-cadru privind numărul minim de asiguraţi înscrişi pe listele medicilor de familie.
c) numărul total de puncte rezultat potrivit lit.a) sau lit.b), după caz, se recalculează în următoarele situatii:
'
1. în raport cu condiţiile în care se desfăşoară activitatea, majorarea este cu până la 100%, pe baza criteriilor aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
Lista cuprinzând cabinetele medicale din asistenţa medicală primară, la care se aplică majorările de mai sus şi procentul de majorare corespunzător, se stabileşte anual de către direcţiile de sănătate publică împreună cu casele de asigurări de sănătate;
2. în raport cu gradul profesional, valoarea de referinţă a prestaţiei medicale este cea a medicului specialist. Pentru prestaţia medicului primar numărul total de puncte
se majorează cu 20%, iar pentru prestaţia medicului care nu a promovat un examen de specialitate se diminuează cu 10% .
Recalcularea numărului total de puncte se face din luna următoare lunii in care s-a depus la casa de asigurări de sănătate dovada confirmării gradului profesional.
În situaţia în care titularul unui cabinet medical din mediul rural angajează un medic - situaţie în care se aplică prevederile art. I alin.(2) lit.a) pct.4, - corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică la un număr de puncte de până la 23.000 inclusiv, iar în raport cu gradul profesional al medicului angajat, pentru punctele ce depăşesc acest nivel;
d) serviciile cuprinse la cap.I lit.A pct.2, 3 lit.d), 6, 8 şi 9, lit. B pct. 1, 2, 3, 4 , 5 şi 7, lit.C, D şi E din Anexa nr. I sunt plătite "per capita".
(3) Suma cuvenită pentru serviciile medicale cuprinse în pachetul de servicii de bază, în pachetul minimal de servicii medicale precum si in pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ, pentru care plata se face prin tarif pe serviciu medical, se calculează prin înmulţirea numărului de puncte pe serviciu medical cu valoarea stabilită pentru un punct.
a) numărul de puncte aferent serviciilor medicale acordate prin plata pe serviciu medical este:
Denumirea serviciilor
Nr.puncte pe serviciu/caz
Periodicitatea acordării serviciului medical /asigurat
1) Examen de bilanţ copii:
- a) la externarea din maternitate
12
- b) la I lună
12
- c) la 2 luni
8
- d) la 4 luni
8
- e) la 6 luni
8
- t) la 9 luni
8
- g) la 12 luni
8
- h) la 15 luni
6
- i) la 18 luni
6
2) Control medical al asiguraţilor in vârstă de peste 2 ani
3
Anual
3) Supravegherea gravidei, conform Cap.I lit.A pct.3 lit.a) - b), Cap.III
lit.C, lit.a) şi b):
a) luarea m evidenta m primul trimestru
10
b) din luna a 3-a pana in luna a 9-a
8
Lunar
4) Urmărirea lehuzei la ieşirea din maternitate si la 4 săptămâni, conform Cap.I lit.A pct.3 lit.c) şi Cap.III lit.C
lit.c)
8
5) imunizari conform Cap.I, lit.A, pct.7 şi Cap.III lit.D din Anexa nr. I *
4/inoculare sau doza orala
6) luarea în evidenţă a bolnavului TBC confirmat de medicul de specialitate, urmărirea ŞI aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea
din evidentă.
40/luna
7) serviciile prevăzute:
6/solicitare
1O/caz confirmat
20/solicitare 15/solicitare
9) Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de permanenţă
10 /ora sau 12/oră**
1O) bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie, trimis ŞI
confirmat de specialist
20/caz
a) la Cap.II, lit.A şi Cap.III lit.A din anexa nr.I
b) la Cap.II lit.B şi Cap.III lit.B din anexa nr.I
8) servicii medicale acordate de medicul de familie care locuieşte în localitătile rurale în care nu sunt organiza' te centre de permanenţă (în afara orelor de program):
a) între orele 20,00 - 8,00
b) până la orele 20,00
*) Pentru imunizările efectuate în colectivităţi şcolare, acolo unde nu există medic şcolar, acestea se efectuează de către medicii de familie desemnaţi de direcţiile de sănătate publică şi casele de asigurări de sănătate la începutul anului calendaristic. În acest caz se acordă medicului de familie 4 puncte pe inoculare sau doză orală.
Pentru medicii de familie care vaccinează, pentru fiecare tip de vaccin, peste 95% din totalul persoanelor eligibile catagrafiate, decontarea imunizărilor realizate peste acest nivel se face la punctaj dublu. La stabilirea procentului de persoane vaccinate se iau în considerare şi cele vaccinate în cadrul unităţilor şcolare.
In cazul in care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe tipuri de vaccin nominalizate mai sus si care necesita o singura inoculare, acestea se raportează o singura data ( inocularea respectiva) cu o nota explicativa care sa cuprindă tipurile de vaccin administrate in inocularea respectiva.
**) Se decontează 10 puncte/oră pentru acordarea unui număr de maximum 5 solicitări în cadrul unui program de 8 ore; se decontează 12 puncte/oră pentru acordarea unui număr de peste 5 solicitări în cadrul unui program de 8 ore.
b) la calculul numărului lunar de puncte pe serviciu, conform alin.(3), se iau în considerare numărul de puncte aferente serviciilor medicale acordate asiguraţilor înscrişi în lista medicului de familie, existenţi în luna curentă şi numărul de puncte aferent serviciilor medicale acordate persoanelor care beneficiază de serviciile medicale prevăzute în pachetul minimal de servicii medicale precum si in pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ.
c) neefectuarea controlului medical anual al asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani din cauza medicului de familie în proporţie de peste 20% din total programărilor şi/sau reprogramărilor pe trimestru, atrage diminuarea cu 10% a venitului pe serviciu al medicului de familie pentru trimestrul respectiv.
Pentru medicii de familie cu liste de asiguraţi mai mici de 1.000, programarea şi/sau reprogramarea acestora pe trimestru se efectuează pentru toţi asiguraţii înscrişi pe listă. Pentru medicii de familie cu liste de asiguraţi mai mari de 1.000, programarea şi/sau reprogramarea pe trimestru are în vedere efectuarea de către medicul de familie a unui număr mediu de 4 examene de bilanţ pe zi. Nerespectarea acestor prevederi din vina medicului de familie conduce la aplicarea reglementărilor de mai sus privind diminuarea veniturilor medicilor.
ART.2 Acordarea serviciilor medicale se face în următoarele conditii:
a) medicamentele prescrise trebuie să fie în concordanţă cu diagn' osticul stabilit. Pentru medicamentele cu sau fără contribuţie personală, prescripţia medicală se completează în 3 exemplare, dintre care 1 exemplar rămâne în carnet la medicul de familie şi celelalte 2 se înmânează asiguratului în vederea prezentării acestuia la o farmacie aflată în relaţii contractuale cu casa de asigurări de sănătate, pentru eliberarea medicamentelor prescrise;
b) investigaţiile paraclinice recomandate trebuie să fie în concordanţă cu diagnosticul prezumptiv, care se consemnează în biletul de trimitere. Biletul de trimitere pentru investigaţiile paraclinice este cel prevăzut in anexa nr.12 şi se întocmeşte în 3 exemplare, dintre care un exemplar rămâne la medicul de familie şi două sunt înmânate asiguratului, pe care le depune la furnizorul de servicii medicale paraclinice;
c) în cazul depistării unor boli cu potenţial endemo-epidemic trebuie să se ia măsuri de izolare şi/sau raportare a cazurilor şi să se acorde serviciile medicale necesare pentru preîntâmpinarea sau restrângerea unor endemii/epidemii, inclusiv supravegherea trimiterii la spital pentru bolile contagioase cu internare obligatorie. Pentru cazul în care se refuză internarea obligatorie, medicii vor apela la sprijinul organelor de poliţie şi al autorităţilor publice locale.
În unităţile de învăţământ în care nu există medic şcolar sau în centrele de vaccinări, pentru acele vaccinuri care se livrează în fiole cu mai multe doze individuale imunizările se efectuează de medicii de familie desemnaţi la începutul anului de direcţiile de sănătate publică şi de casele de asigurări de sănătate, care
răspund atât de efectuarea inoculărilor, cât şi de verificarea stării de sănătate a persoanelor care trebuie imunizate. Medicii care au efectuat imunizările sunt obligaţi să raporteze nominal şi pe cod numeric personal (CNP) caselor de asigurări de sănătate şi direcţiilor de sănătate publică vaccinările efectuate. Casele de asigurări de sănătate sunt obligate să informeze medicii de familie pe a căror listă se regăsesc persoanele imunizate despre efectuarea acestor servicii medicale, pentru a fi trecute în registrul propriu de vaccinări şi în carnetul de vaccinări, dar fără a fi raportate ca activitate proprie.
ART.3(1) Pentru perioadele de absenţă mai mari de 30 de zile lucrătoare, medicul de familie organizează preluarea activităţii sale medicale de către un alt medic de familie; în cazurile în care acesta este în imposibilitate de a organiza preluarea activităţii, casele de asigurări de sănătate numesc un înlocuitor, cu avizul direcţiilor de sănătate publică. În ambele situaţii medicul înlocuitor trebuie să aibă licenţă de înlocuire temporară iar preluarea activităţii se face pe bază de convenţie de înlocuire. Licenţa de înlocuire temporară se acordă de consiliile judeţene ale Colegiului Medicilor din România, respectiv al municipiului Bucureşti, cu înştiinţarea casei de asigurări de sănătate şi a direcţiei de sănătate publică. Pentru asigurarea condiţiilor în vederea preluării activităţii unui medic de familie de către alt medic, consiliile judeţene ale Colegiului Medicilor din România, respectiv al municipiului Bucureşti, pun la dispoziţie medicilor de familie listele cu medicii cu licenţa de înlocuire, fără obligaţii contractuale, cum este şi cazul medicilor pensionari, care pot prelua activitatea în condiţiile legii.
(2) Perioadele de absenţă a medicului de familie se referă la: incapacitate temporară de muncă, concediu de sarcină/lehuzie, concediu pentru creşterea şi îngrijirea copilului până la 2 ani, vacanţă pentru o perioadă de maximum 30 de zile lucrătoare pe an, studii medicale de specialitate, perioadă cât ocupă funcţii de demnitate publică alese sau numite, perioadă în care unul dintre soţi îl urmează pe celălalt trimis în misiune permanentă în străinătate sau să lucreze într-o organizaţie intematională în străinătate.
(3) P' entru perioade de absenţă mai mici de 30 de zile lucrătoare înlocuirea medicului absent se poate face şi pe bază de reciprocitate între medici. În acest caz medicul înlocuitor îşi va prelungi programul de lucru în mod corespunzător, în funcţie de numărul de servicii medicale solicitate de asiguraţii din lista proprie şi cei din lista medicului înlocuit. Pentru situaţiile de înlocuire pe bază de reciprocitate medicul de familie înlocuit va depune la casa de asigurări de sănătate un exemplar al convenţiei de reciprocitate şi va afişa la cabinetul medical programul medicului înlocuitor. Înlocuirea medicului absent pe bază de reciprocitate între medici se face pentru o perioadă de maximum 60 de zile calendaristice pe an.
(4) Suma cuvenită prin plata "per capita" şi pe serviciu, aferentă perioadei de absenţă, se virează de către casa de asigurări de sănătate în contul titularului contractului sau în contul medicului înlocuitor, după caz, urmând ca în convenţia de înlocuire să se stipuleze în mod obligatoriu condiţiile de plată a medicului înlocuitor.
(5) Medicul înlocuitor va îndeplini toate obligaţiile ce revin medicului înlocuit conform contractului de fumizare de servicii medicale încheiat de acesta cu casa de asigurări de sănătate.
ART.4(1) Reprezentantul legal al cabinetului medical încheie o convenţie de înlocuire cu medicul înlocuitor pentru perioade de absenţă mai mici de două luni/an, conform anexei nr.4 la ordin, avizată de casa de asigurări de sănătate, prin care se stabilesc conditiile de înlocuire.
(2) Convenţ'ia de înlocuire se încheie între casele de asigurări de sănătate şi medicul înlocuitor agreat de medicul înlocuit, pentru perioade de absenţă mai mari de 2 luni/an sau când medicul înlocuit se află în imposibilitate de a încheia convenţie cu medicul înlocuitor, conform anexei nr.5 la ordin.
(3) Convenţia de înlocuire devine anexă la contractul de fumizare de servicii medicale al reprezentantului legal al cabinetului medical.
ART.5(1) Medicul de familie poate angaja în cabinetul medical individual organizat conform Ordonanţei Guvernului nr.124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale republicată cu modificările ulterioare, medici pe bază de contract individual de muncă, în conformitate cu dispoziţiile legale în vigoare. Medicii angajaţi nu au listă de asiguraţi proprie şi nu raportează activitate medicală proprie; prescrierea medicamentelor cu sau fără contribuţie personală se face folosindu-se formularul-tip cu ştampila cabinetului şi parafa medicului angajat. Întreaga activitate a cabinetului medical se desfăşoară respectându-se contractul încheiat de reprezentantul legal al cabinetului medical cu casa de asigurări de sănătate.
(2) Programul de activitate al medicului de familie care angajează medici, precum şi al medicilor angajaţi în condiţiile alin.(1) se stabileşte conform prevederilor art.18 din contractul-cadru.
ART.6 (1) Medicii de familie nou veniţi într-o localitate, în cabinete medicale existente sau nou-înfiinţate, pe un post considerat a fi necesar de către direcţia de sănătate publică şi casa de asigurări de sănătate, încheie cu casa de asigurări de sănătate o convenţie de furnizare de servicii medicale pe o perioadă de 3 luni - perioadă considerată necesară pentru înscrierea asiguraţilor în lista proprie -, în care se prevăd obligaţiile şi drepturile furnizorului de servicii medicale, potrivit anexei nr.6 la ordin.
(2) În situaţia în care înainte de încheierea perioadei de 3 luni numărul de asiguraţi înscrişi în lista proprie ajunge la nivelul minim necesar pentru încheierea unui contract de fumizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, medicii respectivi pot încheia un astfel de contract şi înainte de data de expirare a convenţiei.
(3) În cazul în care medicul care a încheiat o convenţie potrivit alin. (1) nu reuşeşte să înscrie pe lista proprie, în termenul prevăzut, numărul minim de asiguraţi, relaţia contractuală cu casa de asigurări de sănătate încetează.
(4) Medicul de familie nou venit într-o localitate într-un cabinet medical deja existent, conform art.24 din contractul-cadru, încheie cu casa de asigurări de sănătate contract de furnizare de servicii medicale, conform anexei nr.3 la ordin.
ART.7 Fondul aferent asistenţei medicale primare are următoarea structură:
1. 75% pentru plata "per capita" şi 25% pentru plata pe serviciu din fondul aferent asistenţei medicale primare, după ce s-au reţinut sumele ce rezultă potrivit pct. 2 şi sumele reprezentând indemnizaţiile de instalare;
2. suma destinată cabinetelor medicale nou-înfiinţate sau deja existente, în care îşi desfăşoară activitatea medicii de familie nou-veni ţi într-o localitate, pentru o perioadă de maximum 3 luni, perioadă pentru care medicul de familie are încheiată o convenţie de fumizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate este formată din:
a) venitul medicului de familie nou-venit, stabilit potrivit prevederilor contractului cadru;
b) suma pentru cheltuielile de întreţinere şi funcţionare a cabinetului medical, inclusiv pentru cheltuielile de personal aferente personalului angajat, cheltuielile cu medicamentele şi materialele sanitare pentru trusa de urgenţă, egală cu venitul medicului respectiv stabilit potrivit lit.a) înmulţit cu 1,5.
ART.8 Pentru calculul trimestrial al valorilor definitive ale punctelor, fondul anual aferent asistenţei medicale primare se defalchează pe trimestre.
ART.9 (1) Valoarea minimă garantată a punctului "per capita" este unică pe ţară, este valabilă pentru un an şi este în valoare de 10.690 lei.
(2) Valoarea unui punct "per capita" se regularizează trimestrial, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru, în funcţie de fondul aferent pentru trimestrul respectiv, destinat pentru plata "per capita" a medicilor de familie şi de numărul de puncte "per capita" efectiv realizat, conform art. I alin. (2) şi reprezintă valoarea definitivă a unui punct "per capita" unică pe ţară pentru trimestrul respectiv. Valoarea definitivă a unui punct "per capita" nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată a unui punct "per capita".
(3) Valoarea minimă garantată a unui punct pentru plata pe serviciu este unică pe ţară, este valabilă pentru un an şi este în valoare de 6.130 lei.
(4) Valoarea unui punct pentru plata pe serviciu medical se regularizează trimestrial, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru, în funcţie de fondul aferent pentru trimestrul respectiv, destinat pentru plata pe serviciu medical a medicilor de familie şi de numărul de puncte pe serviciu medical efectiv realizate cu respectarea condiţiilor prevăzute la art.I alin.(3) şi reprezintă valoarea definitivă a unui punct pe serviciu medical unică pe ţară pentru trimestrul respectiv.
Valoarea definitivă a unui punct pentru plata pe serviciu nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată a unui punct pentru plata pe serviciu.
(5) Casele de asigurări de sănătate au obligaţia de a verifica lunar situaţiile în care cabinetele medicale au raportat un număr de puncte „per capita" şi pe serviciu mai mare decât cel avut în vedere la stabilirea valorii minime garantate a unui punct „per
capita" şi pe serv1crn transmis de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, identificând cauzele care au determinat aceste situaţii şi vor lua măsurile corespunzătoare.
ART.10(1) Suma cuvenită lunar medicilor de familie se calculează prin totalizarea sumelor rezultate ca urmare a înmulţirii numărului de puncte "per capita" efectiv realizate şi a numărului de puncte pe serviciu efectiv realizate cu valoarea minimă garantată pentru un punct "per capita", respectiv cu valoarea minimă garantată pentru un punct pe serviciu medical.
(2) Suma cuvenită medicilor de familie pentru un trimestru se calculează prin totalizarea sumelor rezultate prin înmulţirea numărului de puncte "per capita" şi a numărului de puncte pe serviciu medical efectiv realizate în trimestrul respectiv cu valoarea definitivă a punctului "per capita", respectiv cu valoarea definitivă a punctului pe serviciu medical.
ART.11 Lunar medicul de familie transmite caselor de asigurări de sănătate, in primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, prin reprezentantul legal, întreaga activitate efectiv realizată care se verifică de către casele de asigurări de sănătate în vederea decontării. Nerespectarea termenului de raportare atrage după sine nedecontarea la termenele stabilite a serviciilor medicale prestate de medicul respectiv pentru perioada aferentă.
ART.12 Asiguraţii care doresc să îşi schimbe medicul de familie vor adresa o cerere medicului de familie la care doresc să se înscrie, precizând numele medicului de la care pleacă. Medicul de familie primitor are obligaţia să anunţe în scris (prin poştă), în maximum 15 zile lucrătoare, medicul de familie de la care a plecat asiguratul, precum şi casa de asigurări de sănătate. Medicul de familie de la care pleacă asiguratul are obligaţia să transfere fişa medicală, prin poştă, medicului primitor, în termen de 15 zile lucrătoare de la solicitare. Cabinetul medical de la care pleacă asiguratul păstrează minimum 1 an o copie după fişa medicală a acestuia.
ART.13 (1) Erorile de calcul constatate în cadrul unui trimestru se corectează la sfârşitul trimestrului, o data cu recalcularea drepturilor băneşti cuvenite medicului de familie.
(2) Erorile de calcul constatate după expirarea unui trimestru se corectează până la sfârşitul anului, astfel: suma corespunzătoare numărului de puncte plătit eronat, în plus sau în minus faţă de cel efectiv realizat, într-un trimestru anterior, se calculează în trimestrul în care s-a constatat eroarea, la valoarea definitivă a punctului "per capita" şi pe serviciu, stabilită pentru trimestrul în care s-a produs eroarea, sumele respective afectând fondul pentru calculul valorii definitive a punctului pentru trimestrul în care s-a constatat eroarea şi implicit valoarea definitivă a punctului pentru trimestrul respectiv. În situaţia în care după încheierea anului financiar precedent se constată erori de calcul aferente acestuia, sumele plătite în plus sau în minus se regularizează conform legii.
ART.14 Persoanele din cabinetul medical beneficiază de plata concediilor medicale şi de plata concediilor pentru creşterea copilului în vârstă de până la 2 ani, conform reglementărilor în vigoare din legislaţia de asigurări sociale. Persoanele încadrate cu contract individual de muncă beneficiază şi de plata concediilor de odihnă şi a altor concedii ale salariaţilor, potrivit legii.
ART.15 Reprezentantul legal al cabinetului medical are obligaţia de a angaja personal mediu sanitar şi poate angaja şi alte categorii de personal, în condiţiile prevederilor Ordonanţei Guvernului nr.124/1998 republicată cu modificările ulterioare, achitând lunar toate contribuţiile prevăzute de lege pentru personalul angajat. Drepturile salariale ale personalului angajat se stabilesc prin negociere respectând prevederile Contractului colectiv de muncă la nivel de ramură sanitară şi asistenţă socială şi în limita venitului realizat de medicul de familie. Medicul de familie are obligaţia să stabilească programul de lucru şi sarcinile de serviciu pentru
aceste categorii de personal, atât la cabinetul medical, cât şi la domiciliul asiguraţilor. De asemenea medicul de familie va coordona si activitatea asistentilor comunitari a
căror plată se face de la bugetul statului. '
ART.16 În cadrul programului de lucru stabilit de medicul de familie personalul mediu sanitar acordă asistenţă medicală la domiciliu cu respectarea prevederilor de la cap.I lit.B, pct.7 din anexa nr. I la ordin, conform unui plan elaborat de medicul de familie direct sau la recomandarea medicului de specialitate care are asiguratul în îngnJire.
ART.17 Casele de asigurări de sănătate şi direcţiile de sănătate publică au obligaţia de a organiza trimestrial (sau ori de câte ori este nevoie) întâlniri cu medicii de familie pentru a analiza aspecte privind calitatea serviciilor medicale din asistenţa medicală primară precum şi respectarea prevederilor actelor normative în vigoare. Acestea vor informa asupra modificărilor apărute în actele normative şi vor stabili împreună cu medicii de familie, măsurile ce se impun pentru îmbunătăţirea activităţii. Neparticiparea medicilor de familie la aceste întâlniri nu îi exonerează de răspunderea nerespectării hotărârilor luate cu aceste prilej.
ART.18 În aplicarea art.25 (2) din contractul-cadru, prin nerespectarea programului de lucru stabilit, se înţelege absenţa nemotivată de la programul de lucru afişat pentru activitatea desfăşurată în cabinetul medical.
Absenţa motivată se ia în considerare pentru situaţiile prevăzute la art.3 alin.(2) precum şi pentru următoarele situaţii: citaţii de la instanţele judecătoreşti sau alte organe care au dreptul, potrivit legii, de a solicita prezenţa la instituţiile respective, cu condiţia numirii unui înlocuitor pe bază de convenţie de reciprocitate sau convenţie de înlocuire, ale cărui număr de telefon şi adresă vor fi afişate la cabinetul medical. Pentru aceste situaţii medicii de familie trebuie să depună la casa de asigurări de sănătate copia documentelor justificative.
ART.19 (1) În cazul în care se reziliază contractul de fumizare de servicii medicale cu cabinete medicale în condiţiile prevăzute de contractul-cadru, toate documentele
referitoare la persoanele asigurate (registrul de consultaţii, fişele medicale etc.) se preiau, pe bază de proces-verbal, de către casa de asigurări de sănătate cu care acele cabinete au avut încheiat contract de furnizare de servicii medicale, cu obligaţia de a asigura confidenţialitatea documentelor transmise. Casele de asigurări de sănătate au obligaţia să anunţe toţi furnizorii cu care se află în relaţii contractuale despre încetarea activităţii medicului de familie respectiv, în cadrul sistemului de asigurări de sănătate.
(2) Casele de asigurări de sănătate au obligaţia să transmită fişele medicale ale asiguraţilor medicului de familie pe lista căruia asiguraţii respectivi s-au înscris.
Anexa Nr. 3
CONTRACT DE FURNIZARE
de servicii medicale în asistenţa medicală primară
I. Părţile contractante
Casa de asigurări de sănătate .............., cu sediul în municipiul/oraşul ,
str.................. nr..............., judeţul/sectorul .................., tel/fax ,
reprezentata prin preşedinte - director general ,
ŞI
Cabinetul medical de asistenţă medicală primară ................, organizat astfel:
- cabinet individual ..................................................., cu sau fără punct secundar de
lucru........, reprezentat prin medicul titular .............................
- cabinet asociat sau grupat ..........................................., cu sau fără punct secundar
de lucru ........, reprezentat prin medicul delegat ............................
- societate civila medicala ............................................, cu sau fără punct secundar
de lucru ........, reprezentata prin administratorul ............................
- unitate medico-sanitara cu personalitate juridica, înfiinţata potrivit Legii nr.31/1990 privind societăţile comerciale, republicată cu modificările ulterioare
................, reprezentata prin ,
- cabinet care funcţionează în structura sau coordonarea unei unităţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie ,
cu sau fără punct secundar de lucru ................................., reprezentat prin
cu certificatul de înregistrare în Registrul unic al cabinetelor medicale nr ,
sau actul de înfiinţare nr............., autorizaţie sanitara pentru cabinet nr. ,
autorizaţie sanitara pentru punctul secundar de lucru nr. ................, având sediul cabinetului medical în municipiul/oraşul/comuna ........................, str nr.
........, bl. ...., sc....., et. ...., ap......, judeţul/sectorul ............, telefon ..................., şi
sediul punctului secundar de lucru în comuna ........................, str................. nr. ,
telefon ..................., cont nr. ..................... deschis la Trezoreria statului sau cont
nr................. deschis la Banca ....................., cod numeric personal al
reprezentantului legal...................... sau cod fiscal ..............., copie după dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru fiecare medic pe care îl reprezintă, certificatul de acreditare al unităţii sanitare nr...................
II. Obiectul contractului
ART. I - Obiectul prezentului contract îl constituie fumizarea de servicii medicale în asistenta medicala primara, conform Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003, şi normelor metodologice de aplicare a acestuia.
III. Servicii medicale fumizate
ART.2 - Serviciile medicale furnizate în asistenţa medicala primara sunt cuprinse în pachetul de servicii medicale de bază, în pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul de servicii pentru persoanele care se asigură facultativ pentru sănătate, prevăzute în anexa nr. I la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003.
ART.3 - Furnizarea serviciilor medicale se face, pentru asiguraţii înscrişi pe lista proprie, pentru persoanele care beneficiază de serviciile medicale prevăzute în pachetul minimal de servicii medicale şi pentru persoane care se asigură facultativ pentru sănătate, de către următorii medici de familie:
1. ..............................., având un număr de ................ asiguraţi înscrişi pe lista propne;
2. ..............................., având un număr de ................ asiguraţi înscrişi pe lista propne;
3. ..............................., având un număr de ................ asiguraţi înscrişi pe lista propne.
IV. Durata contractului
ART.4 - Prezentul contract este valabil de la data încheierii până la 31 decembrie 2004.
ART.5 - Durata prezentului contract se poate prelungi prin acordul părţilor pe toata durata de aplicabilitate a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485 /2003.
V. Obligaţiile părţilor
A. Obligaţiile casei de asigurări de sănătate
ART.6 - Casa de asigurări de sănătate are următoarele obligaţii:
a) să încheie contracte numai cu furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală primară autorizaţi şi acreditaţi;
b) să controleze serviciile medicale acordate asiguraţilor de către furnizorii de servicii medicale în cadrul activităţii desfăşurate în asistenţa medicală primară, conform contractelor încheiate cu aceştia;
c) să verifice modul în care se prescriu medicamentele şi modul în care se recomandă investigaţiile paraclinice de către furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală primară, în conformitate cu reglementările în vigoare;
d) să deconteze serviciile de asistenţă medicală primară, la termenele prevăzute în contract, contravaloarea serviciilor contractate şi prestate, pe baza facturii însoţită de desfăşurătoarele privind serviciile acordate, prezentate atât pe suport de hârtie cât şi pe suport magnetic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate;
e) să comunice medicilor de familie, în vederea actualizării listelor proprii, persoanele care şi-au pierdut calitatea de asigurat sau pentru care nu s-a virat integral contribuţia de asigurări pentru sănătate; să nu solicite medicilor de familie documentele în baza cărora se stabileşte calitatea de asigurat a persoanelor sau plata contribuţiei de asigurări pentru sănătate a asiguraţilor înscrişi în lista proprie;
f) să informeze permanent furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală primară asupra condiţiilor de contractare şi să facă publice valorile definitive ale punctelor rezultate în urma regularizării trimestriale, atât prin afişare la sediul caselor de asigurări de sănătate cât şi pe pagina electronică a acestora, începând cu ziua următoare transmiterii acestora de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.
B. Obligaţiile furnizorului de servicii medicale
ART.7 - Furnizorul de servicii medicale are următoarele obligaţii:
(1) să acorde servicii de asistenţă medicală primară asiguraţilor înscrişi în lista proprie, respectând criteriile de calitate elaborate de organele abilitate prevăzute de lege.
(2) să asigure în cadrul serviciilor furnizate potrivit pachetului de servicii de bază toate activităţile care sunt cuprinse în baremul de activităţi practice obligatorii din curricula de pregătire în specialitatea medicină de familie şi în concordanţă cu competenţele obţinute pentru situaţiile prevăzute în norme. De asemenea, au obligaţia de a interpreta investigaţiile necesare în afecţiunile prevăzute în tematica pe aparate şi sisteme;
(3) să actualizeze lista proprie cuprinzând asiguraţii înscrişi, ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acesteia, în funcţie de mişcarea lunară a asiguraţilor şi să comunice aceste modificări caselor de asigurări de sănătate precum şi să actualizeze lista proprie în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate cu privire la asiguraţii care nu mai fac dovada calităţii de asigurat şi plata contribuţiei la fondul naţional unic de asigurări sociale pentru sănătate; să comunice caselor de asigurări de sănătate, datele de identificare a persoanelor cărora li s-au acordat serviciile medicale prevăzute în pachetul minimal de servicii medicale;
(4) să fumizeze tratamentul adecvat şi să prescrie medicamentele prevăzute în Nomenclatorul de produse medicamentoase de uz uman, conform reglementărilor în vigoare. Medicamentele prescrise şi investigaţiile paraclinice recomandate trebuie să fie în concordanţă cu diagnosticul;
(5) să nu refuze acordarea asistenţei medicale în caz de urgenţă medicală, ori de câte ori se solicită aceste servicii medicale;
(6) să înscrie din oficiu copiii care nu au fost înscrişi pe lista unui medic de familie, odată cu prima consultaţie a copilului bolnav în localitatea de domiciliu, sau după caz, de reşedinţă a acestuia. Nou-născutul va fi înscris pe lista medicului de familie care a îngrijit gravida, dacă părinţii acestuia nu au altă opţiune exprimată în scris, imediat după naşterea copilului;
(7) sa mscrie pe lista proprie gravidele neînscrise pe lista unui medic de familie, la prima consultaţie, în localitatea de domiciliu sau, după caz, de reşedinţă a acestora sau la solicitarea reprezentanţilor din sistemul de asistenţă medicală comunitară;
(8) să nu refuze înscrierea pe lista de asiguraţi a copiilor, la solicitarea părinţilor, aparţinătorilor legali sau la anunţarea de către casa de asigurări de sănătate cu care are încheiat contract de fumizare de servicii ori de primărie, precum şi la solicitarea sistemului de asistenţă medicală comunitară sau a direcţiilor de protecţie a copilului, pentru copiii aflaţi în dificultate din centrele de plasament sau familii substitutive;
(9) să informeze asiguraţii despre serviciile oferite şi despre modul în care sunt fumizate;
(10) să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi precum şi intimitatea şi demnitatea acestora;
(11) să factureze lunar, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate, serviciile medicale acordate. Factura va fi însoţită de desfăşurătoarele privind activităţile realizate, atât pe suport de hârtie cât şi pe suport magnetic în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. Nerespectarea termenelor de depunere a facturii pentru o perioadă de maximum două luni consecutive în cadrul unui trimestru poate conduce la rezilierea contractului de fumizare de servicii medicale;
(12) să raporteze caselor de asigurări de sănătate şi direcţiilor de sănătate publică datele necesare pentru urmărirea desfăşurării activităţii în asistenţa medicală primară, potrivit formularelor de raportare stabilite prin ordin comun al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi care se pun la dispoziţie în mod gratuit;
(13) să respecte prevederile actelor normative privind raportarea bolilor şi efectuarea vaccinărilor;
(14) să respecte dreptul la libera alegere de către asigurat a medicului şi dreptul asiguratului de a-şi schimba medicul de familie după expirarea a cel puţin 3 luni de la data înscrierii pe lista acestuia; în situaţia în care nu se respectă această obligaţie, la sesizarea asiguratului casa de asigurări de sănătate cu care furnizorul a încheiat contract de fumizare de servicii medicale va efectua actualizarea listei medicului de familie de la care asiguratul doreşte să plece, prin eliminarea de pe listă a asiguratului;
(15) să solicite asiguraţilor, la înscrierea pe lista proprie, documentele justificative care atestă calitatea acestora de asigurat;
(16) să îşi stabilească programul de activitate în funcţie de condiţiile specifice din zonă, cu respectarea prevederilor Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003 şi ale normelor metodologice de aplicare a acestuia;
(17) să participe la activitatea de asigurare a asistenţei medicale continue în centrele de permanenţă, acolo unde sunt organizate;
(18) să pună la dispoziţia asiguraţilor la nivelul cabinetului medical pachetul de servicii de bază, pachetul minimal de servicii medicale şi pachetul de servicii pentru
persoanele asigurate facultativ precum şi obligaţiile furnizorului de servicii medicale primare în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate;
(19) să îndrume asiguratul către spital cu bilet de trimitere în vederea internării atunci când este cazul şi să ataşeze la acest bilet rezultatele investigaţiilor paraclinice efectuate în regim ambulatoriu atunci când acestea au fost necesare pentru a susţine şi/sau a confirma diagnosticul menţionat pe biletul de trimitere şi data la care au fost efectuate, care completează tabloul clinic pentru care se solicită internarea;
(20) să opereze la zi în formularele din sistemul informaţional al Ministerului Sănătăţii - fişe, certificate medicale, registre, etc. - datele corespunzătoare activităţii desfăşurate;
(21) să colaboreze cu asistenţii medicali comunitari în desfăşurarea activităţii acestora;
(22) să îşi organizeze activitatea proprie pentru creşterea eficienţei actului medical, cu respectarea reglementărilor legale în vigoare;
(23) să anunţe casele de asigurări de sănătate atunci când:
a) i-a fost ridicată autorizaţia sanitară sau a expirat termenul de valabilitate a acesteia;
b) i-a încetat acreditarea;
c) a renunţat sau a pierdut calitatea de membru a Colegiului Medicilor din România;
(24) să anunţe în scris în momentul înscrierii pe lista proprie a unui asigurat plecat de la un alt medic de familie, atât medicul de familie de la care a plecat asiguratul cât şi casa de asigurări de sănătate, în maximum 15 zile; medicul de familie de la care a plecat asiguratul transferă fişa medicală a asiguratului, în maximum 15 zile lucrătoare de la solicitare prin serviciul poştal şi păstrează minimum 1 an o copie de pe fişă medicală a acestuia;
(25) să angajeze asistenţi medicali în vederea asigurării calităţii actului medical;
(26) să stabilească programul de lucru şi sarcinile de serviciu pentru personalul angajat;
(27) să organizeze preluarea activităţii medicale de către un alt medic de familie pentru perioadele de absenţă.
VI. Modalităţi de plata
ART.8 - Modalităţile de plata în asistenta medicala primara sunt:
1. Plata "per capita" - prin tarif pe persoana asigurata;
1.1. Plata "per capita" se face conform art. I alin.(2) din anexa nr.2 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003.
1.2. Medic nou venit în localitate, în condiţiile prevederilor art.24 din Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistentei medicale în cadrul
sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003:
DA/NU................................
Perioada de plată în condiţiile prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din anexa nr.2 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003: de la
................ până la ......................
1.3. Valoarea minimă garantată a unui punct pentru plata "per capita" este unică pe ţară, valabilă pentru un an, de lei.
1.4. Numărul total de puncte calculat conform art. I alin.(2) lit.a) sau lit.b), după caz, din anexa nr.2 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003, se ajustează în raport:
a) cu condiţiile în care îşi desfăşoară activitatea medicul de familie, cu %;
b) cu gradul profesional:
1) - medic primar
- medic care nu a promovat un examen de specialitate
2) pentru cabinetele medicale din mediul rural care angajat:
. %
. %
au medic de familie
a) medic de familie titular, pentru numărul de puncte până la 23.000 inclusiv puncte/an:
-pnmar
- fără grad profesional
b) medic de familie angajat,
23.000 puncte/an:
. %
. %
pentru numărul de puncte ce depăşeşte
-pnmar %
- fără grad profesional %
2. Plata prin tarif pe serviciu medical, cuantificat în puncte, pentru serviciile medicale prevăzute în pachetul de servicii medicale de bază, pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ pentru sănătate, pentru serviciile pentru care plata se face prin tarif pe serviciu medical.
2.1. Plata pe serviciu medical pentru serviciile enunţate la pct. 2) se face conform art. I alin.(3) din anexa nr.2 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003.
2.2. Valoarea minimă garantată a unui punct pentru plata pe serviciu este unică pe ţară, valabilă pentru un an, de lei.
3. Clauze speciale - se completează pentru fiecare cabinet medical şi medic de familie din componenta cabinetului medical cu care s-a încheiat contractul:
a) Medic de familie
Nume . . . . . . . . . . . . . . Prenume ........... . Condumeric personal .................................................... .
Grad profesional ..................... .
Codul medicului ....................... . Program de lucru
Medic de familie angajat(*
Nume . . . . . . . . . . . . . . Prenume ........... . Condumeric personal .................................................... .
Grad profesional................................................................... .
Codul medicului ....................... . Program de lucru ................................................................ .
*) În cazul cabinetelor medicale individuale
1. Asistent medical
Nume......................................... Prenume................................. .
Cod numeric personal ......................................................... .
2. ...........................................................................
b) Medic de familie
Nume . . . . . . . . . . . . . . Prenume ........... . Condumeric personal .................................................... .
Grad profesional ..................... .
Codul medicului ....................... . Program de lucru
Medic de familie angajat(*
Nume . . . . . . . . . . . . . . Prenume ........... . Condumeric personal .................................................... .
Grad profesional ................................................................ .
Codul medicului ....................... . Program de lucru ................................................................ .
*) În cazul cabinetelor medicale individuale
1. Asistent medical
Nume......................................... Prenume..................................
Cod numeric personal ......................................................... .
2. .......................................................................... .
c) ..............................................
ART.9 - (1) Casele de asigurări de sănătate au obligaţia sa deconteze în termen de maximum 20 de zile calendaristice de la încheierea fiecărei luni contravaloarea serviciilor medicale fumizate potrivit contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale primare şi casele de asigurări de sănătate, la valoarea minimă garantată a punctului "per capita" şi a punctului pe serviciu medical, la data de .............
(2) Până la data de 30 a lunii următoare încheierii trimestrului se face decontarea drepturilor băneşti ale medicilor de familie ca urmare a regularizărilor în funcţie de valoarea definitiva a punctului "per capita" şi a punctului pe serviciu medical. Valoarea definitivă a punctului "per capita" şi a punctului pe serviciu medical poate suferi influenţe, după caz, şi în condiţiile aplicării art. 37 din Legea nr. 507/2003 a bugetului de stat pe anul 2004.
(3) Valoarea definitivă a punctului „per capita" se diminuează în trimestrul în care se constată nerespectarea programului de lucru stabilit, abuzuri sau prescrieri nejustificate de medicamente cu sau fără contribuţie personală din partea asiguratului şi/sau recomandări de investigaţii paraclinice nejustificate pentru fiecare situaţie, după cum urmează:
a) la prima constatare cu 10%;
b) la a doua constatare cu 15%;
c) la a treia constatare cu 20%.
(4) Venitul pe serviciu medical al medicului de familie se diminuează cu 10% pentru trimestrul în care s-a constatat neefectuarea controlului medical anual al asiguraţilor de peste 18 ani în proporţie de peste 20% din totalul programărilor şi/sau al reprogramărilor pe trimestrul respectiv.
VII. Calitatea serviciilor
ART.1O - Serviciile medicale fumizate în baza prezentului contract trebuie sa respecte criteriile de calitate elaborate de organele abilitate de lege.
VIII. Răspunderea contractuala
ART.11 - Pentru neîndeplinirea obligaţiilor contractuale partea în culpa datorează celeilalte părţi daune-interese.
ART.12 - În cazul în care termenele de plata prevăzute la art.9 nu sunt respectate din vina caselor de asigurări de sănătate, acestea sunt obligate la plata unor majorări de întârziere egale cu majorările ce se aplica pentru întârzierea plaţii impozitelor către stat.
VIII. Clauza speciala
ART.13 Orice împrejurare independenta de voinţa parţilor, intervenita după data semnării contractului şi care împiedica executarea acestuia, este considerata ca forţă majora şi exonerează de răspundere partea care o invoca. Sunt considerate ca forţă majora, în sensul acestei clauze, împrejurări ca: război, revoluţie, cutremur, marile inundaţii, embargo.
Partea care invoca forţa majora trebuie sa anunţe cealaltă parte în termen de 5 zile de la data apariţiei respectivului caz de forţă majora şi, de asemenea, de la încetarea acestui caz.
Daca nu procedează la anunţarea în termenele prevăzute mai sus a începerii şi încetării cazului de forţă majora, partea care îl invoca suporta toate daunele provocate celeilalte părţi prin neanunţarea în termen.
În cazul în care împrejurările care obliga la suspendarea executării prezentului
contract se prelungesc pe o perioada mai mare de 6 luni, fiecare parte poate cere rezolutiunea contractului.
'
IX. Contravenţii
ART.14 - Refuzul furnizorilor de servicii medicale de a pune la dispoziţie organelor de control actele de evidenta a serviciilor fumizate si documentele în baza cărora se decontează serviciile realizate conduce la amânarea decontării de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale prestate până la data îndeplinirii acestei obligaţii.
X. Încetarea contractului
ART.15 - Contractul se reziliază de plin drept, printr-o notificare scrisa a caselor de asigurări de sănătate, în termen de 1O zile calendaristice de la data constatării, în următoarele situaţii:
a) daca medicul nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnării contractului de fumizare de servicii medicale;
b) daca din motive imputabile furnizorului acesta îşi întrerupe activitatea pe o perioada mai mare de 30 de zile calendaristice;
c) ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei sanitare de funcţionare a furnizorului, expirarea termenului de valabilitate a acesteia sau încetarea acreditării furnizorului;
d) nerespectarea termenelor de raportare, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate, a activităţii realizate conform prezentului contract, pe baza documentelor de raportare, pentru o perioada de maximum doua luni consecutive în cadrul unui trimestru;
e) în cazul în care numărul de asiguraţi din lista proprie a unui medic de familie scade sub numărul minim stabilit conform art. IO alin.(4) din Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003;
f) odată cu prima constatare după aplicarea de 3 ori a măsurii de diminuare a valorii definitive a punctului „per capita" pentru nerespectarea programului de lucru stabilit, abuzuri sau prescrieri nejustificate de medicamente şi/sau recomandări nejustificate de investigaţii paraclinice.
ART.16 - Contractul încetează cu data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii:
a) se muta cabinetul medical din teritoriul de funcţionare;
b) a survenit decesul reprezentantului legal al cabinetului medical;
c) medicul renunţa sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România;
d) încetare prin faliment, dizolvare, lichidare, în cazul cabinetelor medicale organizate potrivit art.15 din Ordonanţa Guvernului nr.124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată cu modificările ulterioare;
e) încetarea definitiva a activităţii casei de asigurări de sănătate;
t) acordul de voinţă al părţilor;
g) denunţarea unilaterala a contractului de către reprezentantul legal al cabinetului medical sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisa cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreşte încetarea contractului.
ART.17 - Situaţiile prevăzute la art.15 şi la art.16 lit.b) - e) se constata de către casa de asigurări de sănătate din oficiu, prin organele abilitate pentru efectuarea controlului sau la sesizarea oricărei persoane interesate.
Situaţiile prevăzute la art.16 lit.a) se notifica casei de asigurări de sănătate, cu cel puţin 30 de zile înaintea datei de la care se doreşte încetarea contractului.
XI. Corespondenta
ART.18 - Corespondenta legata de derularea prezentului contract se efectuează în scris, prin scrisori recomandate cu confirmare de primire, prin fax sau direct la sediul părţilor.
Fiecare parte contractanta este obligata ca în termen de 3 zile din momentul în care intervin modificări ale datelor ce figurează în prezentul contract sa notifice celeilalte părţi contractante schimbarea survenita.
XII. Modificarea contractului
ART.19 - În condiţiile apariţiei unor noi acte normative în materie, care intra în vigoare pe durata derulării prezentului contract, clauzele contrare se vor modifica şi se vor completa în mod corespunzător.
ART.20 - Valorile definitive ale punctului "per capita" şi pe serviciu sunt cele calculate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi nu sunt elemente de negociere între părţi.
ART.21 (1) Daca o clauza a acestui contract ar fi declarata nula, celelalte prevederi ale contractului nu vor fi afectate de aceasta nulitate. Părtile convin ca orice clauza declarata nula sa fie înlocuita printr-o alta clauza care sa 'corespunda cât mai bine cu putinţă spiritului contractului.
(2) Daca expira termenul de valabilitate a autorizaţiei sanitare pe durata prezentului contract, toate celelalte prevederi ale contractului nu vor fi afectate de nulitate, cu condiţia reînnoirii autorizaţiei sanitare pe toata durata de valabilitate a contractului.
ART. 22- Prezentul contract se poate modifica prin negociere şi acord bilateral, la iniţiativa oricărei părţi contractante, sub rezerva notificării scrise a intenţiei de
modificare şi a propunerilor de modificare cu cel puţin ........... zile înaintea datei de la care se doreşte modificarea.
Modificarea se face printr-un act adiţional semnat de ambele părţi şi este anexă a acestui contract.
XIII. Soluţionarea litigiilor
ART.23 - (1) Litigiile născute în legătura cu încheierea, executarea, modificarea şi încetarea ori alte pretenţii decurgând din prezentul contract vor fi supuse unei proceduri prealabile de soluţionare pe cale amiabila.
(2) Litigiile nesoluţionate conform alin.(1) sunt de competenta Comisiei centrale de arbitraj, care va soluţiona cauza potrivit legii.
ART.24 - Hotărârile Comisiei centrale de arbitraj pot fi atacate la instanţele judecătoreşti competente.
XIV. Alte clauze ..........................................................
Prezentul contract de fumizare a serviciilor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate a fost încheiat astăzi .............., în doua exemplare a câte
...... pagini fiecare, câte unul pentru fiecare parte contractanta.
CASA DE ASIGURARI DE SANATATE
Preşedinte - Director general, Director adjunct economic,
Director adjunct relaţii contractuale,
Vizat Oficiul juridic,
FURNIZOR DE SERVICII MEDICALE
Reprezentant legal,
Vizat
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ..................
CONVENŢIE DE ÎNLOCUIRE*)
(anexa la Contractul de furnizare de servicii medicale din asistenţa medicală primară nr.......) între reprezentantul legal al cabinetului medical şi medicul înlocuitor
I. Părtile conventiei de înlocuire:
' '
Dr ,
(numele şi prenumele)
reprezentant legal al cabinetului medical ,
cu sediul în municipiul/oraşul ..................., str........................ nr. ...., bl. ...., se. ...., etaj ...., ap. ...., judeţ/sector
................, telefon/fax ....................., cu contract de furnizare de servicii medicale în asistenta medicala primara nr............. încheiat cu Casa de asigurări de sănătate ..............., cont nr...................., deschis la trezoreria statului sau cont nr................................... deschis la Banca ,
cod fiscal ............ sau codul numeric personal al reprezentantului legal......................
Medicul înlocuit: şi
(numele şi prenumele)
Dr. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •••••••I
(numele şi prenumele)
cu licenţa de înlocuire ca medic de familie nr.................
II. Obiectul conventiei
Preluarea activităţii ' medicale a medicului de familie , cu contractul
nr......... , pentru o perioada de absenţă de ..........., de către medicul de familie
III. Motivele absentei
1. incapacitate temporara de munca în limita a două luni/an
2. vacanţă pentru o perioada de maximum 30 de zile lucrătoare/an
3. studii medicale de specialitate pentru o perioada de maximum două luni/an
4. perioada cât ocupa funcţii de demnitate publica, alese sau numite, în limita a două luni/an
IV. Locul de desfăşurare a activităţii
Serviciile medicale se acorda în cabinetul medical (al medicului înlocuit)
V. Obligaţiile medicului înlocuitor
Obligaţiile medicului înlocuitor sunt cele prevăzute în contractul încheiat între medicul de familie înlocuit şi casa de asigurări de sănătate.
VI. Modalitatea de plata a medicului de familie înlocuitor
1. Venitul "per capita" şi pe serviciu pentru perioada de absenta se virează de Casa de asigurări de sănătate .............. în contul titularului contractului nr. ........., acesta obligându-se sa achite medicului înlocuitor lei/lună.
2. Termenul de plata ...............
3. Documentul de plata .............
VII. Prezenta convenţie de înlocuire a fost încheiata astăzi, ............., în 3 exemplare, dintre care un exemplar devine act adiţional la contractul nr al
medicului înlocuit şi câte un exemplar revine părţilor semnatare.
Reprezentantul legal al cabinetului medical,
Medicul înlocuitor,
*) Convenţia de înlocuire se încheie pentru perioade de absenţă în limita a două luni/an.
CONVENŢIE DE ÎNLOCUIRE*)
anexa la Contractul de fumizare de servicii medicale din asistenţa medicală primară nr........ între casa de asigurări de sănătate şi medicul înlocuitor
I. Părtile conventiei de înlocuire:
Casa 'de asigurăr'i de sănătate ..........., cu sediul în municipiul/oraşul , str.
............... nr. ..., judeţul/sectorul .............., telefon/fax ........., reprezentata prin preşedinte - director general ......................
pentru
Medicul înlocuit:
şi
(numele şi prenumele)
Dr. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •••••••I
(numele şi prenumele) înlocuire ca medic de familie nr ,
cu licenţa de
din cabinetul medical ........................... cu sediul în municipiul/oraşul ,
str.................. nr....., bl. ...., sc....., etaj ..., ap......, judeţul/sectorul ,
telefon/fax ................., cu contract de fumizare de servicii medicale în asistenta medicala primara nr............, încheiat cu Casa de Asigurări de Sănătate
........................, cont nr..............., deschis la trezoreria statului sau cont
nr................. deschis la Banca .....................,, cod fiscal al cărui
reprezentant legal este: ..............................................având codul numeric
(numele şi prenumele)
personal nr...........................
II. Obiectul conventiei
'
Preluarea activităţii medicale a medicului de familie ............., cu contract nr.
.........., pentru o perioada de absenta de ........., de către medicul de familie.................
III. Motivele absentei:
1. incapacitate temporară de muncă, care depăşeşte două luni/an .............
2. concediu de sarcină sau lehuzie
3. concediu pentru creşterea şi îngrijirea copilului în vârstă de până la 2 ani
4. perioada cât ocupă funcţii de demnitate publică alese sau numite, care depăşeşte două luni/an
5. perioada în care unul dintre soţi îl urmează pe celălalt trimis în misiune permanentă în străinătate sau să lucreze într-o organizaţie
intematională în străinătate ............
'
IV. Locul de desfăşurare a activităţii
Serviciile medicale se acorda în cabinetul medical (al medicului înlocuit)
V. Obligaţiile medicului înlocuitor
Obligaţiile medicului înlocuitor sunt cele prevăzute în contractul încheiat între medicul de familie înlocuit şi casa de asigurări de sănătate.
Medicul înlocuitor are obligaţia faţă de cabinetul medical al medicului înlocuit, de a suporta cheltuielile de administrare şi de personal care reveneau titularului cabinetului respectiv.
VI. Modalitatea de plata a medicului de familie înlocuitor
1. Veniturile "per capita" şi pe serviciu aferente perioadei de absenta se virează de casa de asigurări de sănătate în contul medicului înlocuitor nr......................, deschis la Banca ........................
2. Termenul de plata ...................
3. Documentul de plata .................
VII. Prezenta convenţie de înlocuire a fost încheiata astăzi, ............., în două exemplare, dintre care un exemplar devine act adiţional la contractul nr al
medicului înlocuit şi un exemplar revine medicului înlocuitor.
CASA DE ASIGURARI DE SANATATE Medicul înlocuitor, Preşedinte - Director general,
Director adjunct economic, De acord,
Reprezentant legal al cabinetului medical ** Director adjunct relaţii contractuale,
Vizat Oficiul juridic
*) Convenţia de înlocuire se încheie pentru perioade de absenta mai mari de două luni/an.
**) Cu excepţia situaţiilor în care acesta se află în imposibilitatea de a fi prezent.
CONVENŢIE DE FURNIZARE
de servicii medicale în asistenţa medicală primară
I. Părţile contractante
Casa de asigurări de sănătate .............., cu sediul în municipiul/oraşul ,
str. ................. nr. .............., judeţul/sectorul .................., tel/fax ,
reprezentata prin preşedinte - director general ,
Şl
Unitatea sanitară de asistenta medicală primară ........................, cu sau fără punct de lucru secundar .................., reprezentat prin ............................. cu certificatul de înregistrare în Registrul unic al cabinetelor medicale nr. ...............sau actul de înfiinţare nr..............., autorizaţie sanitara pentru cabinet nr , autorizaţie
sanitara pentru punctul de lucru secundar nr. ................, având sediul cabinetului medical în municipiul/oraşul/comuna ........................, str................. nr......, bl. , sc.
..., et. ..., ap...., judeţul/sectorul ............, telefon ..................., şi sediul punctului de
lucru secundar în comuna ........................, str. ................ nr. ........, telefon
..................., cont nr. ................... deschis la trezoreria statului sau cont
nr................. deschis la Banca ....................., cod numeric personal al
reprezentantului legal......................sau codul fiscal ..............., copie după dovada asigurării de răspundere civilă pentru activitatea medicală pentru fiecare medic pe care îl reprezintă, certificatul de acreditare al unităţii sanitare nr...................
II. Obiectul conventiei
'
ART. I - Obiectul prezentei convenţii îl constituie fumizarea de servicii medicale în asistenta medicala primara, conform Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003 şi normelor metodologice de aplicare a acestuia.
III. Servicii medicale furnizate
ART.2 - Serviciile medicale fumizate în asistenta medicala primara sunt cuprinse în pachetul de servicii de bază, în pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul de servicii pentru persoanele care se asigură facultativ prevăzute în anexa nr. I la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003.
IV. Durata convenţiei
ART.3 - Prezenta convenţie este valabilă o perioada de 3 luni de la data încheierii.
V. Obligaţiile părţilor
A. Obligaţiile casei de asigurări de sănătate
ART.4 - Casa de asigurări de sănătate are următoarele obligaţii:
a) să încheie convenţii numai cu furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală primară autorizaţi şi acreditaţi;
b) să controleze serviciile medicale acordate asiguraţilor de către furnizorii de servicii medicale în cadrul activităţii desfăşurate în asistenţa medicală primară, conform contractelor încheiate cu aceştia;
c) să verifice modul în care se prescriu medicamentele şi modul în care se recomandă investigaţiile paraclinice de către furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală primară, în conformitate cu reglementările în vigoare;
d) să plătească venitul medicilor de familie nou-veniţi într-o localitate, într-un cabinet medical nou-înfiinţat sau deja existent;
e) să informeze furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală primară asupra conditiilor de încheiere a conventiilor.
' '
B. Obligaţiile furnizorului de servicii medicale
ART.5 - Furnizorul de servicii medicale are următoarele obligaţii:
a) să acorde servicii de asistenţă medicală primară asiguraţilor înscrişi în lista proprie, respectând criteriile de calitate elaborate de organele abilitate prevăzute de lege.
b) să asigure în cadrul serviciilor fumizate potrivit pachetului de servicii de bază toate activităţile care sunt cuprinse în baremul de activităţi practice obligatorii din curricula de pregătire în specialitatea de medicină de familie şi în concordanţă cu competenţele obţinute pentru situaţiile prevăzute în normele metodologice. De asemenea, are obligaţia de a interpreta investigaţiile necesare în afecţiunile prevăzute în tematica pe aparate şi sisteme;
c) să fumizeze tratamentul adecvat şi să prescrie medicamentele prevăzute în Nomenclatorul de medicamente, conform reglementărilor în vigoare. Medicamentele prescrise şi investigaţiile paraclinice recomandate trebuie să fie în concordanţă cu diagnosticul;
d) să nu refuze acordarea asistenţei medicale în caz de urgenţă medicală, ori de câte ori se solicită aceste servicii medicale;
e) să înscrie din oficiu copiii care nu au fost înscrişi pe lista unui medic de familie odată cu prima consultaţie a copilului bolnav în localitatea de domiciliu sau după caz, de reşedinţă a acestuia. Nou-născutul va fi înscris pe lista medicului de familie care a îngrijit gravida, dacă părinţii acestuia nu au altă opţiune.
f) să înscrie pe lista proprie gravidele neînscrise pe lista unui medic de familie, care îndeplinesc condiţiile de persoană asigurată, la prima consultaţie, în localitatea de domiciliu sau după caz, de reşedinţă a acestora sau la solicitarea sistemului de asistenţă medicală comunitară;
g) să nu refuze înscrierea pe lista de asiguraţi a copiilor, la solicitarea părinţilor, aparţinătorilor legali sau la anunţarea de către casa de asigurări de sănătate cu care are încheiat contract de fumizare de servicii ori de primărie, precum şi la solicitarea sistemului de asistenţă medicală comunitară sau a direcţiilor de protecţie a
copilului, pentru copiii aflaţi în dificultate din centrele de plasament sau familii substitutive;
h) să informeze asiguraţii despre serviciile oferite şi despre modul în care sunt fumizate;
i) să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi, precum şi intimitatea şi demnitatea acestora;
j) să respecte prevederile actelor normative privind raportarea bolilor ş1 efectuarea vaccinărilor;
k) să solicite asiguraţilor, la înscrierea pe lista propne, documentele justificative care atestă calitatea acestora de asigurat;
1) să îşi stabilească programul de activitate în funcţie de condiţiile specifice din zonă, cu respectarea prevederilor Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003 şi a normelor metodologice de aplicare a acestuia;
m) să pună la dispoziţia asiguraţilor la nivelul cabinetului medical pachetul de servicii de bază, pachetul minimal de servicii medicale, pachetul de servicii pentru persoanele asigurate facultativ şi obligaţiile sale ca furnizor de servicii medicale primare aflat în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate;
n) să anunţe casele de asigurări de sănătate atunci când:
- i-a fost ridicată autorizaţia sanitară sau a expirat termenul de valabilitate a acesteia;
- i-a încetat acreditarea;
- a renunţat sau a pierdut calitatea de membru a Colegiului Medicilor din România.
o) să anunţe în scris în momentul înscrierii pe lista proprie a unui asigurat plecat de la un alt medic de familie, atât medicul de familie de la care a plecat asiguratul cât şi casa de asigurări de sănătate, în maximum 15 zile; Medicul de familie de la care a plecat asiguratul transfera fişa medicală a asiguratului, în maximum 15 zile lucrătoare de la solicitare prin serviciul poştal şi păstrează minimum 1 an o copie după fişa medicală a acestuia.
p) să organizeze preluarea activităţii medicale de către un alt medic de familie pentru perioadele de absenţă;
r) să îndrume asiguratul către spital cu bilet de trimitere în vederea internării atunci când este cazul şi să ataşeze la acest bilet rezultatele investigaţiilor paraclinice efectuate în regim ambulatoriu atunci când acestea au fost necesare pentru a susţine şi/sau a confirma diagnosticul menţionat pe biletul de trimitere şi data la care au fost efectuate, care completează tabloul clinic pentru care se solicită internarea;
s) să opereze la zi în formularele din sistemul informaţional al Ministerului Sănătăţii - fişe, certificate medicale, registre, etc. - datele corespunzătoare activităţii desfăşurate;
t) să colaboreze cu asistenţii medicali comunitari în desfăşurarea activităţii acestora;
u) să îşi organizeze activitatea proprie pentru creşterea medical, cu respectarea reglementărilor legale în vigoare;
eficientei actului
'
VI. Modalităţi de plata
ART.6 - Modalităţile de plata în asistenta medicala primara pentru medicii nou veniti sunt:
Pe'ntru medicii nou-veniţi într-o localitate, intr-un cabinet nou înfiinţat sau deja existent se asigura:
a) un venit lunar echivalent cu media dintre salariul maxim si cel minim prevăzute în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut de medic, la care se aplică sporurile prevăzute în condiţiile stabilite în norme;
b) o sumă necesară pentru cheltuieli de administrare şi funcţionare a cabinetului medical, stabilite potrivit normelor.
c) o indemnizaţie de instalare egală cu două salarii de bază la nivelul maxim prevăzut de lege pentru funcţia de medic specialist în sistemul sanitar bugetar, acordată la cerere conform condiţiilor prevăzute în norme.
d) spor pentru condiţiile în care îşi desfăşoară activitatea.
Clauze speciale - se completează pentru fiecare cabinet medical şi medic de familie nou venit în componenţa cabinetului medical cu care s-a încheiat convenţia:
a) Medic de familie nou venit
Nume . . . . . . . . . . . . . . Prenume ........... . Condumeric personal .................................................... .
Grad profesional ..................... .
Codul medicului ....................... . Program de lucru ................................................................ .
Venitul lunar aferent medicului de familie nou venit. lei
Sporul în condiţiile în care îşi desfăşoară activitatea %.
Suma lunară aferenta cheltuielilor de administrare şi funcţionare a cabinetului medical în care îşi desfăşoară activitatea medicul de familie nou- ven·it 1e1•
Indemnizaţia de instalare pentru medicul de familie nou-venit lei.
Venitul lunar total aferent medicului de familie nou venit lei,
plătit la data de ...............................
b) Medic de familie nou venit
Nume . . . . . . . . . . . . . . Prenume ........... . Condumeric personal .................................................... .
Grad profesional ..................... .
Codul medicului ....................... . Program de lucru ................................................................ .
Venitul lunar aferent medicului de familie nou venit. lei
Sporul în condiţiile în care îşi desfăşoară activitatea %.
Suma lunară aferenta cheltuielilor de administrare şi funcţionare a cabinetului medical în care 1ş1 desfăşoară activitatea medicul de familie nou- veni't 1e1•.
Indemnizaţia de instalare pentru medicul de familie nou-venit lei.
Venitul lunar total aferent medicului de familie nou venit lei,
plătit la data de ...............................
c) ..............................................
VII. Calitatea serviciilor
ART.7 - Serviciile medicale fumizate în baza prezentei convenţii trebuie sa respecte criteriile de calitate elaborate de organele abilitate de lege.
VIII. Răspunderea contractuala
ART.8 - Pentru neîndeplinirea obligaţiilor contractuale partea în culpa datorează celeilalte părţi daune-interese.
IX. Clauza speciala
ART.9 Orice împrejurare independenta de voinţa parţilor, intervenita după data semnării convenţiei şi care împiedica executarea acestuia, este considerata ca forţa majora şi exonerează de răspundere partea care o invoca. Sunt considerate ca forţa majora, în sensul acestei clauze, împrejurări ca: război, revoluţie, cutremur, marile inundaţii, embargo.
Partea care invoca forţa majora trebuie sa anunţe cealaltă parte în termen de 5 zile de la data apariţiei respectivului caz de forţa majora şi, de asemenea, de la încetarea acestui caz.
Daca nu procedează la anunţarea în termenele prevăzute mai sus a începerii şi încetării cazului de forţa majora, partea care îl invoca suporta toate daunele provocate celeilalte parţi prin neanunţarea în termen.
X. Contraventii
'
ART.1O - Refuzul furnizorilor de servicii medicale de a pune la dispoziţie organelor de control actele de evidenta a serviciilor fumizate si documentele în baza cărora se decontează serviciile realizate conduce la amânarea decontării de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale prestate, până la data îndeplinirii acestei obligaţii.
XI. Încetarea conventiei
'
ART.11 - Convenţia se reziliază de plin drept, printr-o notificare scrisa a caselor de asigurări de sănătate, în termen de 1O zile calendaristice de la data constatării, în următoarele situaţii:
a) daca medicul nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnării contractului de fumizare de servicii medicale;
b) daca din motive imputabile furnizorului acesta îşi întrerupe activitatea pe o perioada mai mare de 30 de zile calendaristice;
c) ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei sanitare de funcţionare a furnizorului, expirarea termenului de valabilitate a acesteia sau încetarea acreditării furnizorului;
ART.12 - Convenţia încetează cu data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii:
a) se muta cabinetul medical din teritoriul de funcţionare;
b) a survenit decesul reprezentantului legal al cabinetului medical;
c) medicul renunţa sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România;
d) încetare prin faliment, dizolvare, lichidare, în cazul cabinetelor medicale organizate potrivit art.15 din Ordonanţa Guvernului nr.124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată cu modificările ulterioare;
e) încetarea definitiva a activităţii casei de asigurări de sănătate;
f) acordul de voinţa al parţilor;
g) denunţarea unilaterala a convenţiei de către reprezentantul legal al cabinetului medical sau al casei de asigurări de sănătate printr-o notificare scrisa cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreşte încetarea contractului.
ART.13 - Situaţiile prevăzute la art.11 si la art.12 lit.b) - e) se constata de către casa de asigurări de sănătate din oficiu, prin organele sale abilitate sau la sesizarea oricărei persoane interesate.
Situaţiile prevăzute la art.12 lit.a) se notifica casei de asigurări de sănătate cu cel puţin 30 de zile înaintea datei de la care se doreşte încetarea convenţiei.
XII. Corespondenta
ART.14 - Corespondenta legata de derularea prezentei convenţii se efectuează în scris, prin scrisori recomandate cu confirmare de primire, prin fax sau direct la sediul parţilor.
Fiecare parte contractanta este obligata ca în termen de 3 zile din momentul în care intervin modificări ale datelor ce figurează în prezentul contract sa notifice celeilalte parţi contractante schimbarea survenita.
XIII. Modificarea convenţiei
ART.15 - În condiţiile apariţiei unor noi acte normative în materie, care intra în vigoare pe durata derulării prezentei convenţii, clauzele contrare se vor modifica şi se vor completa în mod corespunzător.
ART.16 - Daca o clauza a acestei convenţii ar fi declarata nula, celelalte prevederi ale conventiei nu vor fi afectate de aceasta nulitate. Părtile convin ca orice clauza
declarata nu' la sa fie înlocuita printr-o alta clauza care sa' corespunda cât mai bine cu putinţa spiritului convenţiei.
Daca expira termenul de valabilitate a autorizaţiei sanitare pe durata prezentei convenţii, toate celelalte prevederi ale convenţiei nu vor fi afectate de nulitate, cu condiţia reînnoirii autorizaţiei sanitare pe toata durata de valabilitate a convenţiei.
XIV. Soluţionarea litigiilor
ART.17 - (1) Litigiile născute în legătura cu încheierea, executarea, modificarea şi încetarea ori alte pretenţii decurgând din prezenta convenţie vor fi supuse unei proceduri prealabile de soluţionare pe cale amiabila.
(2) Litigiile nesoluţionate conform alin.(1) sunt de competenta Comisiei centrale de arbitraj, care va soluţiona cauza potrivit legii.
ART.18 - Hotărârile Comisiei centrale de arbitraj pot fi atacate la instanţele judecătoreşti competente.
XV. Alte clauze ..........................................................
Prezenta conventie de fumizare a serviciilor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de 'sănătate a fost încheiat astăzi, .............. în doua exemplare a câte
...... pagini fiecare, câte unul pentru fiecare parte contractanta.
CASA DE ASIGURARI DE SANATATE
Preşedinte - Director general,
FURNIZOR DE SERVICII MEDICALE
Reprezentant legal,
Director adjunct economic, Director adjunct relaţii contractuale,
Vizat Oficiul juridic
AnexaNr.7
LISTA
criteriilor de calitate pentru activitatea desfăşurată la nivelul cabinetelor de medicină primară
1. Semnalizarea cabinetului în zonă - firma
2. Autorizaţia sanitară de funcţionare a cabinetului şi a punctelor de lucru
3. Acreditarea unitătii sanitare care oferă servicii medicale
'
4. Programul de activitate afişat vizibil pentru toate categoriile de personal acreditate ce îşi desfăşoară activitatea în cabinet şi respectarea acestuia. Pe perioada de absenţă a medicului titular, să fie afişat numele şi programul medicului înlocuitor.
5. Cabinetul medical va pune la dispoziţia asiguraţilor, pachetul de servicii de bază, pachetul minimal de servicii medicale şi pachetul de servicii medicale pentru persoanele asigurate facultativ
6. Drepturile şi obligaţiile asiguraţilor afişate la loc vizibil.
7. Sala de aşteptare dotată corespunzător: ambient adecvat, scaune/canapea, masă, materiale informative
8. Dotarea cabinetului cu aparatură şi mobilier, cel puţin în conformitate cu ordinul ministrului sănătăţii în vigoare.
9. Dotarea aparatului de urgenţă (medicaţie) cel puţin în conformitate cu baremurile în vigoare şi în termen de valabilitate.
1O. Obligativitatea prezenţei la cabinet a actelor care notifică activitatea medicală:
- evidenţa asiguraţilor: lista de capitaţie actualizată;
- registre: de consultaţii, vaccinări, gravide, dispensarizaţi, tratamente, deplasări la domiciliu;
- fişe de consultaţii şi anexe: bilete de externare, scrisori medicale, plan de recuperare, fişa gravidei, fişa de examen de bilanţ;
- caiet de evidenţă stupefiante, reţete cu timbru sec
11. Medicul în timpul programului:
- comportament şi ţinută în conformitate cu normele Codului de etică ş1 deontologie medicală;
- consultă pacientul, stabileşte conduita: tnm1tere la investigaţii paraclinice, trimiteri la medicul de specialitate pentru diagnostic şi tratament, tratament inclusiv la domiciliu;
- consemnează diagnosticul, tratamentul, recomandările în registrele de evidenţă primară şi în fişa de consultaţie;
- eliberează reţete parafate şi semnate;
- eliberează bilete de trimitere, concedii medicale, alte categorii de acte medicale, parafate şi semnate;
- respectă confidenţialitatea actelor medicale.
12. Cadrul mediu sanitar în timpul programului:
- comportament şi ţinută în conformitate cu normele Codului de etică ş1 deontologie medicală;
- respectă confidenţialitatea actelor medicale;
- îndeplineşte atribuţiile menţionate în fişa postului şi considerate sarcini.
Notă:
Criteriile de calitate pentru actul medical vor fi stabilite de comisiile de specialitate ale Colegiul Medicilor din România şi vor fi negociate cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.
Controlul respectării criteriilor de calitate a serviciilor medicale va fi coordonat de Serviciul medical al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate împreună cu comisiile de specialitate ale Colegiul Medicilor din România şi ale Ordinul Asistenţilor Medicali din România.
Anexa Nr.8 PACHETUL DE SERVICII MEDICALE ACORDATE ÎN AMBULATORIUL DE
SPECIALITATE PENTRU SPECIALITĂŢILE CLINICE, PARACLINICE ŞI STOMATOLOGICE
CAPITOLUL I PACHETUL DE SERVICII MEDICALE ACORDATE ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE PENTRU SPECIALITĂTILE CLINICE
'
1. PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ
A. Consultaţia medicală de specialitate
Consultaţia medicală de specialitate se acordă pe baza biletului de trimitere de la medicul de familie sau de la alt medic de specialitate pentru care asiguratul a avut biletul de trimitere iniţial eliberat de medicul de familie, cu excepţia urgenţelor şi a consultaţiilor de control pentru afecţiunile confirmate prevăzute în anexa nr. I O la ordin, care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate. Prezentarea pacientului la medicul de specialitate la solicitarea acestuia, pentru a doua şi a treia consultaţie în vederea stabilirii diagnosticului şi/sau tratamentului, se face direct, rară alt bilet de trimitere de la medicul de familie.
Consultaţia medicală de specialitate cuprinde:
- anamneza, examenul clinic general, examenul clinic specific specialităţii respective, stabilirea protocolului de explorări şi/sau interpretarea integrativă a explorărilor şi a analizelor de laborator disponibile efectuate la solicitarea medicului de familie şi/sau a medicului de specialitate, în vederea stabilirii diagnosticului;
- unele manevre specifice pe care medicul le consideră necesare, altele decât cele prevăzute la lit. B;
- stabilirea conduitei terapeutice şi/sau prescrierea tratamentului medical şi igieno dietetic, precum şi instruirea în legătură cu măsurile terapeutice şi profilactice.
Casele de asigurări de sănătate suportă contravaloarea a maximum trei consultaţii, din care, prima consultaţie este iniţială şi următoarele sunt consultaţii de control pentru stabilirea diagnosticului şi tratamentului dacă medicul de specialitate consideră la prima consultaţie că sunt necesare investigaţii suplimentare pentru confirmarea diagnosticului de prezumţie, cu al căror rezultat pacientul se prezintă în alte zile; casele de asigurări de sănătate suportă contravaloarea a două consultaţii
pentru cazurile cu diagnostic confirmat pentru care nu s-a stabilit schema terapeutică, care sunt considerate consultatii de control.
'
Consultatia de control se acordă:
'
- pentru efectuarea unor manevre terapeutice sau aplicarea unor tratamente stabilite de medic cu ocazia consultaţiilor acordate pacientului pentru stabilirea diagnosticului, atunci când este necesară prezentarea repetată a pacientului la cabinet, sau pentru urmărirea evoluţiei sub tratament a pacientului (solicitări pentru care pacientul
primeşte, după confirmarea diagnosticului şi stabilirea conduitei terapeutice, recomandare de la medicul de specialitate cu programarea acestor noi prezentări). Medicul de specialitate va înscrie pe versoul biletului de trimitere primit de la medicul de familie sau de la un alt medic de specialitate si care va fi depus la casa de asigurări de sănătate, termenul la care va efectua consultaţia de control.
- după o intervenţie chirurgicală sau ortopedică până la vindecare, incluzând pansamentul plăgii, manevrele chirurgicale impuse de anumite complicaţii minore şi scoaterea firelor, scoaterea ghipsului, pe baza scrisorii medicale sau a biletului de externare din spital primit de la medicul care a îngrijit pacientul în spital;
- pentru afecţiunile confirmate prevăzute în anexa nr. 1O la ordin, care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate fără bilet de trimitere de la medicul de familie, conform unei periodicităţi stabilite de medicul de specialitate, sau ori de câte ori apar complicaţii sau decompensări ale afecţiunii respective. Medicul de specialitate va informa medicul de familie, prin scrisoare medicală, despre planul terapeutic stabilit, la un interval de 3 - 6 luni, după caz.
Stabilirea numărului de puncte pe consultaţie
a) Consultaţia copilului cu vârsta cuprinsă între
Initială
'
Control
0-1 an
b) Consultaţia copilului cu vârsta cuprinsă între 1 - 5 ani
c) Consultaţii peste vârsta de 5 ani
25 puncte 20 puncte
20 puncte 15 puncte 15 puncte 1O puncte
Pentru consultaţiile punctate separat la lit.B pct.1 în funcţie de afecţiuni, numărul de puncte acordat este cel prevăzut la lit.B pct.1 pentru consultaţia iniţială şi cu 5 puncte mai puţin pentru consultaţia de control.
Se consideră consultaţie iniţială prima prezentare a unui pacient în ambulatoriul de specialitate, la un anumit medic pentru o anumită afecţiune, în vederea stabilirii diagnosticului şi tratamentului, inclusiv preluarea unui pacient externat din spital pe baza biletului de ieşire din spital, pentru afecţiunile diagnosticate, caz nou, în cursul internării. Se considera caz nou stabilirea pentru prima data la un asigurat a unui anumit diagnostic.
Se consideră consultatie de control:
- prezentările ulterio'are ale unui pacient la acelaşi medic (în afara pnme1 prezentări) pentru acelaşi diagnostic pentru reevaluarea tratamentului, pentru efectuarea unor manevre terapeutice sau aplicarea unor tratamente stabilite de medic cu ocazia consultaţiilor acordate pacientului pentru stabilirea diagnosticului, pentru care este necesară prezentarea repetată a pacientului la cabinet, sau pentru urmărirea evoluţiei sub tratament a pacientului (solicitări pentru care pacientul primeşte, după
confirmarea diagnosticului şi stabilirea conduitei terapeutice, recomandare de la medicul de specialitate cu programarea acestor noi prezentări), până la vindecare sau stabilizare;
- controalele periodice ale unui pacient cu un diagnostic cunoscut, inclusiv controale după internări pentru acelaşi diagnostic pentru reevaluarea stării de sănătate şi a tratamentului;
- controalele după o intervenţie chirurgicală şi ortopedică până la vindecare (inclusiv pansamentul plăgii, scoaterea firelor şi manevrele chirurgicale impuse de anumite complicaţii minore, scoaterea ghipsului).
Se decontează ca o consultaţie de control şi următoarele două consultaţii ce au fost necesare pentru confirmarea diagnosticului de prezumţie, pe baza investigaţiilor suplimentare solicitate de medicul de specialitate.
B Servicii medicale acordate in ambulatoriul de specialitate clinic:
1. Pachetul de servicii medicale de baza
Nr.crt.
Denumire specialitate/serviciu
Puncte
A) Alergologie şi imunologie clinică
Al
Teste cutanate (prick sau IDR) cu seturi standard de alergeni (maximum 8 teste inclusiv materialul pozitiv şi negativ)
7/test
A2
Teste de provocare nazală, oculară, bronşică
5
A3
Teste cutanate cu agenţi fizici (maximum 4 teste)
3/test
A4
Imunoterapie specifică cu vaccinuri alergenice standardizate
IO/şedinţă
A5
Peakflow metrie
5
A6
Spirometrie (efectuare)
10
A7
Aerosoli/caz (şedinţă)
3
A8
Spirogramă + test farmacodinamic bronhomotor
15
B) Cardiologie
Consultaţia de cardiologie include şi interpretarea EKG
Bl
Examen electrocardiografic (efectuare)
5
B2
Interpretare EKG continuu (24 ore, Holter)
20
B3
Interpretare Holter TA
15
B4
Oscilometrie
5
B5
Efectuare EKG de efort
6
C) Chirurgie inclusiv chirurgie infantilă şi chirurgie plastică -
microchirurgie reconstructivă*)
Consultaţia chirurgicală se punctează separat numai pentru alte afecţiuni decât cele enumerate mai jos
Cc
Consultaţia şi terapia chirurgicală (inclusiv anestezia locală) a:
Cc.I
Panariţiului eritematos
15
Cc.2
Panariţiului flictenular
20
Cc.3
Panariţiului periunghial şi subunghial
22
Cc.4
Panariţiului antracoid
22
Cc.5
Panariţiului pulpar
22
Cc.6
Panariţiului osos, articular, tenosinoval***
22
Cc.7
Flegmoanelor superficiale mână fără limfangită
22
Cc.8
Flegmoanelor lojă tenară, hipotenară, comisurale, tenosinovitelor
22
Cc.9
Abcesului de părţi moi
22
Cc.IO
Abcesului pilonidal***
22
Cc.11
Furunculului
20
Cc.12
Furunculului antracoid, furunculozei
20
Cc.13
Hidrosadenitei
22
Cc.14
Celulitei
20
Cc.15
Seromului posttraumatic
22
Cc.16
Arsurilor termice < 10%
20
Cc.17
Leziunilor externe prin agenţi chimici < 10%
20
Cc.18
Hematomului
15
Cc.19
Edemului dur posttraumatic
20
Cc.20
Plăgilor tăiate superficiale
20
Cc.21
Plăgilor înţepate superficial
5
Cc.22
Degerăturilor (gr. I şi gr. II)
12
Cc.23
Flebopatiilor varicoase superficiale; ruptură pachet varicos
25
Cc.24
Adenoflegmonului
20
Cc.25
Supuraţiilor postoperatorii
20
Cc.26
Consultaţia, tratamentul şi îngrijirea piciorului diabetic (polinevrita,
supuraţii, microangiopatie)
22
Cc.27
Consultaţia şi terapia chirurgicală (inclusiv anestezia locală) a:
Cc.28
Afecţiunilor mamare superficiale
20
Cc.29
Supuraţiilor mamare profunde***
25
Cc.30
Granulomului ombilical
15
Cc.31
Abcesului perianal
25
Cc.32
Fimozei (decalotarea, debridarea)
10
Cc.33
Consultaţia şi terapia chirurgicală (inclusiv anestezia locală) a:
Cc.34
Polipului rectal procident (extirpare)
25
Cc.35
Tumorilor mici, chisturilor dermoide sebacee, lipoamelor neinfectate
20
Cc.36
Tumorii scalpului, simplă
20
Cc.37
Tumorilor simple ale buzei
20
C.1
Oscilometrie
5
C.2
Recoltarea unui produs patologic sau material pentru biopsie
5
C.3
Administrare intravenoasă de medicamente
4
C.4
Endoscopie digestivă superioară diagnostică (esofag, stomac,
duoden)
30
D.
Dermato-venerologie
Consultaţia şi tratamentul chirurgical al leziunilor cutanate (anestezie, excizie, sutură, pansament)
25
D.l
Electrochirurgia/electrocauterizarea tumorilor cutanate/leziune
10
D.2
Crioterapia/leziune
10
D.3
Tratamente cu laser soft/leziune
10
D.4
Fotochimioterapie (UV) cu oxoralen local
15
D.5
Fotochimioterapie (UV) cu oxoralen generală
10
D.6
Recoltarea unui produs patologic sau material pentru biopsie
5
E.
Diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice
Consultaţia pentru diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice include şi stabilirea unor regimuri alimentare specifice
Ec.1
Consultaţia, tratamentul şi îngrijirea piciorului diabetic (polinevrita,
supuraţii, microangiopatie)
22
E.2
Examen electrocardiografic (efectuare)
5
E.3
Oscilometrie
5
E.4
Recoltarea unui produs patologic sau material pentru biopsie
5
E.5
Administrare intravenoasă de medicamente
4
F.
Endocrinologie
Consultaţia de endocrinologie include şi stabilirea criteriilor antropometrice, a curbelor de creştere, stabilirea unor regimuri
alimentare specifice
F.l
Exoftalmometrie (aprecierea exoftalmiei)
5
F.2
Efectuarea densimetriei osoase (ultrasunete)
20
F.3
Administrare intravenoasă de medicamente
4
G.
Gastroenterologie
G.l
Polipectomie endoscopică gastrică
50
G.2
Polipectomie endoscopică rectosigmoidiană
50
G.3
Polipectomie endoscopică colonică
70
G.4
Colonoscopie diagnostică
45
G.5
Bandare varice esofagiene
45
G.61
Extracţie endoscopică corpi străini
20
G.7
Endoscopie digestivă superioară diagnostică (esofag, stomac,
duoden)
30
H.
Genetică medicală
Hc.l
Consultaţie şi sfat genetic (evaluarea riscului de recurenţă şi precizarea posibilităţilor de a reduce acest risc) inclusiv morfometria
40
I.
Hematologie
I.l
Puncţie-biopsie osoasă cu amprentă
30
I.2
Puncţie aspirat de măduvă osoasă
12
J.
Neurologie, neuropsihiatrie infantilă**)
Consultaţia include şi interpretarea investigaţiilor specifice
25
J.l
Examen ultrasonografie extracranian al aa Cervico-cerebrale (Doppler, echotomografie şi tehnici derivate)
45
J.2
Examen Doppler transcranian al vaselor cerebrale şi tehnici derivate
45
J.3
Examen electromiografie
20
J.4
Examen electroneurografic
20
J.5
Determinarea potenţialelor evocate
J.5.a
vizuale
10
J.5.b
de trunchi cerebral (auditive)
10
J.5.c
somatoestezice
10
J.6
Examen electroencefalografie standard
10
J.7
Examen electroencefalografie cu probe de stimulare
15
J.8
Examen electroencefalografie cu mapping
15
J.9
Video - electroencefalografie
15
J.10
Consiliere psihologică copii - psiholog
30
J.11
Psihodiagnostic psiholog
30
J.c12
Consultaţie logopedie*
15
*) Pentru copiii sub 6 ani 20 puncte
K.
Nefrologie
K.1
Examen electrocardiografic (efectuare)
5
K.2
Administrare intravenoasă de medicamente
4
K.3
Recoltarea unui produs patologic sau material pentru biopsie
5
L.
Oncologie medicală
Le.I
Consultaţie şi prim ajutor pentru supuraţii
20
L.l
Infiltraţii peridurale
15
L.2
Administrare intravenoasă de medicamente
4
L.3
Recoltarea unui produs patologic sau material pentru biopsie
5
L.4
Bronhoscopie
30
L.5
Endoscopie digestivă superioară diagnostică (esofag, stomac,
duoden)
30
M.
Obstetrică-ginecologie
Consultaţia obstetricală şi/sau ginecologică include şi recoltarea secreţiei vaginale, recoltarea secreţiei mamelonare, colposcopie şi/sau vulvoscopie, histeroscopie diagnostică, histeroscopie cu biopsie, aplicarea şi îndepărtarea unui sterilet, recomandarea unui
produs de contracepţie
M.1
Ablaţia unui polip sau fibrom cervical
20
M.2
Conizaţia cu ansă diatermică sau cu bisturiul
25
M.3
Manevre de mică chirurgie pentru abces şi/sau chist vaginal sau
Bartholin cu marsupializare, polipi, vegetaţii vulvă, vagin, col
22
M.4
Tratamente locale: badijonaj, lavaj/caz*
10
M.5
Recoltare pentru test Babeş-Papanicolau
8
M.6
Extracţie de corpi străini
5
M.7
Administrare intravenoasă de medicamente
4
M.8
Recoltarea unui produs patologic sau material pentru biopsie
5
*Pentru alte cazuri decât cele de mică chirurgie
N.
Oftalmologie
Consultaţia oftalmologică include şi explorarea funcţiei aparatului lacrimal, determinarea acuităţii vizuale, prescripţia corecţiei optice, examinare digitală a tensiunii oculare, examinarea motilităţii
oculare, examen în lumină difuză
N.1
Biomicroscopia; gonioscopia; oftalmoscopia
12
N.2
Determinarea refracţiei (skiascopie, refractometrie, autorefractometrie*, astigmometrie)
N.3
Explorarea câmpului vizual (perimetrie)
15
N.4
Explorarea funcţiei binoculare (test Worth, Maddox, sinoptofor)
examen diplopie
10
N.5
Tonometrie; probă provocare; oftalmodinamometrie
5
N.6
Extracţia corpilor străini
13
N.7
Tratamentul chirurgical al unor afecţiuni ale anexelor globului ocular (salazion, tumori benigne care nu necesită plastii întinse, chist, flegmon, abces, sutura unei plăgi, intervenţii chirurgicale
estetice)
20
N.8
Tratamentul chirurgical al pterigionului
25
N.9
Abrazia corneei; termocauterizarea corneei; crioaplicaţii
12
N.10
Tratament cu LASER la polul posterior
40
N.11
Tratamentul cu LASER la polul anterior
30
N.12
Tratamentul ortoptic/şedinţă
10
N.13
Biometrie
15
N.14
Injectare subconjunctivală, retrobulbară de medicamente
4
N.15
Recoltarea unui produs patologic sau material pentru biopsie
5
*Se decontează numai pentru copii
O.
Otorinolaringologie
Consultaţia ORL include: examen nas-sinusuri, examen buco- faringoscopie, rinoscopie posterioară, examenul laringoscopic şi
hipof.aring.osc.opic, examenul otoscopie, examen vestibular, examen
nervi cramem
0.1
Examen fibroscopic nas, cavum, laringe
15
0.2
Tamponament posterior
15
0.3
Puncţie sinusală, lavaj, tratament local/caz
10
0.4
Tratament chirurgical colecţie: sept, flegmon, periamigdalian,
furunculul CAE
15
0.5
Extracţie corpi străini
5
0.6
Tamponament anterior
5
0.7
Recoltarea unui produs patologic sau material pentru biopsie
5
0.8
Cură chirurgicală a othematomului
10
0.9
Audiometrie la căşti sau în câmp liber vocală sau tonală
20
0.10
Foniatrie
20
0.11
Aerosoli/caz
3
0.12
Tratament chirurgical al sinechiei septo-turbinare
15
0.13
Impedanţa
20
0.14
Tratament chirurgical al traumatismelor ORL
25
0.15
Electrocauterizare sau cauterizarea mucoasei nazale
18
0.16
Proceduri endoscopice nazale şi sinusale
30
0.17
Exerciţii pentru tulburări de vorbire (şedinţă) logoped
15
0.18
Investigarea psihoacustică a vocii psiholog
10
0.19
Psihoterapie sugestivă armată în afonii psihogene (şedinţă) psiholog
15
Oc.1
Consultaţie* logopedie
15
*Pentru copii sub 6 ani 20 puncte
P.
Ortopedie şi traumatologie inclusiv ortopedie pediatrică
Consultaţia ortopedică iniţială sau de control după caz, se raportează pentru patologie osoasă netraumatică şi necongenitală altele decât cele enumerate mai jos; consultaţii de control pentru patologia traumatică şi congenitală care a necesitat aparat gipsat se raportează
numai pentru scoaterea gipsului la vindecare
Consultaţia şi tratamentul ortopedic (inclusiv înlocuirea gipsului dacă a fost necesară) al:
Pc.1
Luxaţiei, entorsei sau fracturii antebraţului, pumnului, gleznei,
25
oaselor carpiene, metacarpiene, tarsiene, metatarsiene, falange
Pc.2
Entorsei sau luxaţiei patelei, umărului; disjuncţie acromio- claviculară; fracturii gambei, coastelor, claviculei, humerusului, scapulei; rupturii tendoanelor mari (achilian, bicipital, cvadricipital); leziune de menisc; instabilitate acută de genunchi; ruptură
musculară
32
Pc.3
Fracturii femurului; luxaţiei, entorsei, fracturii de gambă cu aparat cruropedios; tratamentul scoliozei, cifozei, spondilolistezisului,
rupturii musculare
40
Pc.4
Consultaţia şi tratamentul unei osteonecroze aseptice (osteocondroze) la nivelul scafoidului tarsian, semilunar, cap
metatarsian II sau III etc.
15
Pc.5
Consultaţia şi tratamentul unei infecţii osoase (osteomielită, osteită) la falange
15
Pc.6
Consultaţii de control postoperatorii ale unei tuberculoze
osteoarticulare
15
Pc.7
Consultaţie, examen diagnostic şi tratament în displazia luxantă a şoldului în primele 6 luni
30
Pc.8
Consultaţia şi tratamentul piciorului strâmb congenital în primele 3
luni
15
Pc.9
Consultaţia şi tratamentul la copii cu genu valgum, genu varum, picior plat valg
15
Pc.IO
Consultaţia şi tratamentul plăgilor contuze ale membrelor, fenomenelor posttraumatice: hematom, serom, edem; retuşuri de
bont
15
P.1
Recoltarea unui produs patologic sau material pentru biopsie
5
P.2
Administrare intravenoasă de medicamente
4
P.3
Efectuarea densimetriei osoase (ultrasunete)
20
R.
Pneumologie
R.1
Bronhoscopie
30
R.2
Citirea fiecărei serii de 1O clişee MRF
5
R.3
Spirometrie
10
R.4
Spirogramă + test farmacodinamic bronhomotor
15
R.5
Extragere bronhoscopică de corpi străini din căile respiratorii
35
R.6
Peakflow metrie
5
R.7
Aerosoli/caz (şedinţă)
3
R.8
Teste cutanate (prick sau IDR) cu seturi standard de alergeni
(maximum 8 teste inclusiv materialul pozitiv şi negativ)
7/test
R.9
Teste de provocare nazală, oculară, bronşică
5
R.10
Recoltarea unui produs patologic sau material pentru biopsie
5
R.11
Administrare intravenoasă de medicamente
4
S.
Psihiatrie inclusiv pediatrică, neuropsihiatrie infantilă**)
Se.I
Consultaţia iniţială include: anamneză, evaluare psihologică, stabilirea obiectivelor psihoterapeutice şi a metodelor de tratament; durată medie 40 de minute
45
Sc.2
Consultaţia de control include: efectuarea şi/sau interpretarea unor investigaţii complementare specifice (examen psihologic: QI,
25
anchetă socială, teste, scale clinice) şi nespecifice, reevaluări, psihoeducaţia pacientului, familială, terapie educaţională; durată
medie 30 de minute
S.l
Examen ultrasonografie extracranian al aa Cervico-cerebrale (Doppler, echotomografie şi tehnici derivate)
45
S.2
Examen electroencefalografie standard
10
S.3
Examen electroencefalografie cu probe de stimulare
15
S.4
Examen electroencefalografie cu mapping
15
S.5
Video - electroencefalografie
15
S.6
Psihoterapie individuală (psihoze, tulburări obsesiv-compulsive,
tulburări fobice, tulburări de anxietate, distimii, adicţii)
15
S.7
Psihoterapie de grup (psihoze, tulburări obsesiv-compulsive,
tulburări fobice, tulburări de anxietate, distimii, adicţii)
15
S.8
Consiliere psihiatrică nespecifică pentru pacient
15
S.9
Consiliere psihologică copii - psiholog
30
Sc.3
Psihodiagnostic psiholog
30
Sc.4
Consultaţie* logopedie
15
*Pentru copii sub 6 ani 20 puncte
T.
Radioterapie
T.1
Acte de RT de înaltă energie protocolul de tratament
50
T.2
Acte de RT cu energii medii şi joase protocol de tratament (atât pentru afecţiunile tumorale maligne, cât şi pentru cele benigne)
25
T.3
Acte de curieterapie
T.3.a
Protocol de tratament pentru curieterapie interstiţială şi endocavitară
50
T.3.b
Aplicatori radioactivi pentru curieterapie de contact de scurtă durată
20
U.
Reumatologie
U.l
Infiltraţii peridurale
15
U.2
Mezoterapie
8
U.3
Blocaje nervi periferici
15
U.4
Blocaje chimice pentru spasticitate (alcool, fenol, toxină botulinică)
20
U.5
Efectuarea densimetriei osoase (ultrasunete)
20
U.6
Recoltarea unui produs patologic sau material pentru biopsie
5
U.7
Administrare intravenoasă de medicamente
4
V.
Urologie
Consultaţia de urologie include şi montarea, înlocuirea şi scoaterea cateterelor sau sondelor uretrale
Vc.l
Consultaţie şi terapie chirurgicală (inclusiv anestezia) pentru leziuni traumatice, abcese, hematoame organe genitale masculine
12
V.I
Dilataţia stricturii uretrale
8
V.2
Secţiunea optică a stricturii uretrale
12
V.3
Uretroscopie ambulatorie
10
V.4
Cateterismul uretrovezical "a demeure" pentru retenţie completă de urină
V.5
Recoltarea unui produs patologic sau material pentru biopsie
5
V.6
Administrare intravenoasă de medicamente
4
X.
Medicină internă; geriatrie şi gerontologie
X.1
Administrare intravenoasă de medicamente
4
X.2
Recoltarea unui produs patologic sau material pentru biopsie
5
X.3
Aspiraţie gastrică diagnostică şi terapeutică
5
X.4
Colonoscopie diagnostică
45
X.5
Examen electrocardiografic (efectuare)
5
X.6
Interpretare EKG continuu (24 ore, Holter)
20
X.7
Interpretare Holter TA
15
X.8
Oscilometrie
5
X.9
Endoscopie digestivă superioară diagnostică (esofag, stomac, duoden)
30
X.10
Spirometrie
10
X.11
Spirogramă + test farmacodinamic bronhomotor
15
X.12
Teste de provocare nazală, oculară, bronşică
5
X.13
Aerosoli/caz (şedinţă)
3
X.14
Examen electrocardiografic de efort (efectuare)
6
X.15
Extracţie endoscopică corpi străini
20
Y.
Pediatrie
Consultaţia de pediatrie include şi stabilirea criteriilor antropometrice, a curbelor de creştere cât şi stabilirea unor regimuri
alimentare specifice
Yc.1
Consultaţie şi prim ajutor pentru plăgi înţepate, tăiate, contuze, entorse, fracturi
25
Y.1
Imunoterapia specifică
3/şedinţă
Y.2
Peakflow metrie
5
Y.3
Aerosoli/caz (şedinţă)
3
Y.4
Teste de provocare nazală, oculară, bronşică
5
Y.5
Recoltarea unui produs patologic sau material pentru biopsie
5
Y.6
Administrare intravenoasă de medicamente
4
Y.7
Endoscopie digestivă superioară diagnostică (esofag, stomac, duoden)
30
z.
Planificare familială
Z.1
Recoltare pentru test Babeş-Papanicolau
8
Z.2
Recoltarea unui produs patologic sau material pentru biopsie
5
Z.3
Administrare intravenoasă de medicamente
4
Z.4
Test de sarcină
8
Q.
Acupunctură, fitoterapie, homeopatie (maximum 4 proceduri/zi
maximum 1O zile de tratament)
5/procedură
*) Serviciile medicale chirurgicale se acordă de medici în concordanţă cu specialitatea chirurgicală obţinută
**) Medicii cu specialitate neuropsihiatrie infantilă pot efectua şi raporta atât servicii medicale cuprinse la lit.J cât şi servicii medicale cuprinse la lit.S
***) Aceste servicii se decontează numai pentru furnizorii care au sală de operaţii
NOTĂ:
a) Serviciile medicale se acordă de către medicul de specialitate care a acordat consultaţia numai în cazurile considerate necesare în vederea stabilirii diagnosticului sau/şi a aplicării conduitei terapeutice.
b) Medicii de specialitate pot efectua ecografii cuprinse la Cap.II pct. l, ca o consecinţă a actului medical propriu pentru asiguraţii pentru care este necesar a se efectua aceste investigaţii în vederea stabilirii diagnosticului sau pe bază de bilet de trimitere de la un alt medic de specialitate, şi dacă în cabinetul medical respectiv există aparatura medicală necesară şi medicii de specialitate respectivi au obţinut competenţa confirmată prin ordin al ministrului sănătăţii. Pentru efectuarea acestui serviciu, furnizorii de servicii medicale de specialitate încheie cu casele de asigurări de sănătate, acte adiţionale la contractele de fumizare de servicii medicale clinice.
2. Pachetul minimal de servicii medicale
a) consultaţie medicală iniţială pentru constatarea situaţiei de urgenţă (include toate serviciile medicale necesare, în limita competenţei medicului de specialitate acordate pentru rezolvarea situaţiei care pune în pericol viaţa pacientului şi/sau bilet de trimitere pentru internare în spital pentru cazurile care
depăşesc posibilităţile de rezolvare în ambulatoriul de specialitate) - 15 puncte
b) consultaţie medicală iniţială pentru depistarea de boli cu potenţial endemo-epidemic (examen obiectiv,
diagnostic prezumptiv, trimiterea la spitalele de specialitate
pentru confirmare şi tratament). - 15 puncte/ caz confirmat
Se raportează şi se decontează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare situaţie de urgenţă constatată şi pentru fiecare boală cu potenţial endemo-epidemic suspicionată şi confirmată.
3. Pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ
a) consultaţie medicală iniţială pentru constatarea situaţiei de urgenţă (include toate serviciile medicale necesare, în limita competenţei medicului de specialitate acordate pentru rezolvarea situaţiei care pune în pericol viaţa pacientului şi/sau bilet de trimitere pentru internare în spital pentru cazurile care
depăşesc posibilităţile de rezolvare în ambulatoriul de specialitate) - 15 puncte
b) consultaţie medicală iniţială pentru depistarea de boli cu potenţial endemo-epidemic (examen obiectiv,
diagnostic prezumptiv, trimiterea la spitalele de specialitate
pentru confirmare şi tratament). - 15 puncte/caz confirmat
Se raportează şi se decontează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare situaţie de urgenţă constatată şi pentru fiecare boală cu potenţial endemo-epidemic suspicionată şi confirmată.
c) servicii medicale acordate copilului cu vârsta cuprinsă între O şi 18 ani. Se acordă serviciile medicale prevăzute la pct.1 - Pachetul de servicii medicale de bază
CAPITOLUL II PACHETUL DE SERVICII MEDICALE ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE PENTRU SPECIALITĂTILE PARACLINICE
'
1. Pachetul de servicii medicale de bază în ambulatoriul de specialitate pentru specialităţile paraclinice
Nr. crt.
Cod
Denumirea analizei
Tarif maximal decontat de casa de asigurări de sănătate
- Hematologie
1***
2
8
o
7
o
Hemoleucograma completa - hemoglobina, hematocrit, numaratoare eritrocite, numărătoare leucocite, numărătoare trombocite, formula
leucocitara, indici eritrocitari1;5
102600
2***
2
8
3
o
o
Hemoglobina1
32400
3***
2
8
1
1
o
Hematocrit1
18000
4***
2
8
o
1
o
Numărătoare eritrocite1
13000
5***
2
8
o
4
o
Numărătoare reticulocite1
22800
6***
2
8
8
o
o
Numărătoare leucocite1
12000
7***
2
8
o
2
o
Numărătoare trombocite1
13000
8***
2
8
o
3
o
Examen citologic al frotiului sanguin3
136250
9***
2
8
1
o
o
VSH1
19200
10***
2
8
6
o
1
Timp de coagulare
22200
11***
2
8
6
o
2
Timp de sangerare
21600
12***
2
8
6
2
1
Timp Quick, activitate de
protrom bm. aI
52800
13
2
8
6
o
3
INR (Intemational Normalised Ratio)
62400
14***
2
8
6
2
2
APTT
90000
15***
2
8
2
1
1
Determinare grup sanguin ABO (la gravida1)
55200
sediment) i;)
82
2
5
o
4
2
Examen microscopic colorat - Ziehl Neelsen
110500
83***
2
5
o
6
3
Urocultura1
96000
84***
2
5
3
o
3
Antibiograma 1
102000
85***
2
2
2
o
o
Dozare glucoza urinară1
36000
86***
2
2
o
3
o
Dozare proteine urinare1
43200
- Examene materii fecale
87
2
7
1
2
o
Examen coproparazitologic (3 probe)1
91200
88***
2
5
o
6
4
Coprocultura1
115200
89***
2
5
3
o
4
Antibiograma
102000
- Examene din secretii vaginale
90***
2
5
o
o
2
Examen microscopic nativ
36000
91***
2
7
3
4
o
Examen microscopic colorat
45500
92
2
9
1
6
o
Examen Babeş - Papanicolau 1
288000
93***
2
5
o
6
5
Cultura
97500
94***
2
5
3
o
5
Antibiograma
114000
95
2
7
o
1
3
Cultura fungi
69600
96
2
5
3
o
9
Fungigrama
130000
- Examene din secretii uretrale, otice, nazale, conjunctivale si puroi
97
2
5
o
3
2
Examen microscopic colorat
45500
98
2
5
o
6
6
Cultura
97200
99
2
5
o
7
o
Cultură germeni anaerobi
100800
100
2
5
3
o
6
Antibiograma
102000
101
2
5
3
o
8
Antibiograma germeni anaerobi
138000
- Examen lichid puncţie
102
2
5
o
3
3
Examen microscopic/frotiu
42000
103
2
5
o
6
7
Cultură
97200
104
2
5
3
o
7
Antibiogramă
114000
105
2
9
1
7
o
Citodiagnostic lichid puncţie
235200
- Examen sudoare
106
2
2
8
4
o
Ionoforeza pilocarpinica
123500
- Examinari histopatologice
107
2
9
o
o
o
Piesa prelucrata la parafina
224400
108
2
9
o
2
1
Bloc inclus la parafina cu diagnostic histopatologic
295200
109
2
9
o
2
o
Diagnostic histopatologic pe lama
133200
110
2
9
o
1
o
Examen histopatologic cu coloratii
speciale
909600
111
2
9
o
2
2
Citodiagnostic sputa prin incluzii parafina
333600
112
2
9
o
2
3
Citodiagnostic secretie vaginala
240500
113
2
9
o
2
4
Examen citohormonal
222000
114
2
9
o
2
5
Citodiagnostic lichid de punctie
235200
115
2
9
o
3
o
Teste imunohistochimice(*(**
695420/set
- Examinari radiologice
116
Radiografie craniana standard in 2 planuri11)
79570
117
Radiografie craniana in proiectie
speciala I)
120990
118
Ex. radiologic parti ale scheletului in 2 planuri11)
102460
119
Ex. radiologic torace osos sau parti
ale lui in mai multe planuri11)
127530
120
Ex. radiologic centura scapulara
sau pelvina fara substanta de contrast11)
105730
121
Ex. radiologic parti ale coloanei vertebrale, mai putin coloana
cervicala11)
129710
122
Ex. radiologic alte articulatii fara
substanta de contrast sau functionale cu TV11)
97010
123
Ex. radiologic coloana vertebrala completa, mai putin coloana
cervicala11)
216910
124
Ex. radiologic coloana cervicala in cel putin 3 planuri11)
190750
125
Mielografie cu substanta nonionica
1338520
126
Ex. radiologic torace ansamblu inclusiv ex. Rx.-scopic (eventual
cu bol opac) 11)
166770
127
Ex. radiologic organe ale gatului sau ale planseului bucal11)
160230
128
Ex. radiologic torace si organe ale toracelui11)
164590
129
Bronhografie cu substanta de contrast nonionica
1345060
130
Ex. radiologic de vizualizare generala a abdomenului nativ in
cel putin 2 planuri11)
102460
131
Ex.radiologic cai biliare, pancreas cu substanta de contrast nonionica
1)
1417000
132
Ex. radiologic esofag ca serviciu independent, inclusiv radioscopie
137340
133
Ex.radiologic tract digestiv superior (inclusiv unghiul duodenojejunal) cu substanta de
contrast nonionica1 1)
311740
134
Ex.radiologic tract digestiv cu
întinderea examinarii pana la
475240
regiunea ileo-cecala, inclusiv
substanţa 1)
135
Ex. radiologic colon in dublu
contrast sau intestin subtire pe sonda duodenala
550450
136
Ex. radiologic colon la copil,
inclusiv dezinvaginare
297570
137
Ex. radiologic tract urinar (urografie minutata) cu substanta
de contrast nonionica 1)
1635000
138
Examen radiologic retrograd de
uretra sau vezica urinara cu substanta de contrast nonionica 1)
1250230
139
Cistografie de reflux cu substanta de contrast nonionica
1581590
140
Ex. radiologic uretra, vezica urinara la copil cu substanta de
contrast nonionical)
1269850
141
Pielografie
1526000
142
Ex. radiologic cu substanta de contrast nonionica a uterului si
oviductului
2005600
143
Mamografie in 2 planuri1 1)
183120
144
Sialografia, galactografia, sinusuri cu contrast, fistulografia cu substanta de contrast nonionica
1281840
145
Flebografia de extremitati
1383210
146
Tomografia plana
346620
147
Angiografia carotidiana cu substanta de contrast nonionica
1675330
148
P.E.G.
109000
149
Radiofotografia medicala (MRF) 11)
28340
150
CT craniu cu substanta de contrast nonionica 1)**
1645900
151
CT regiune gat cu substanta de
contrast nonionica 1)**
1716750
152
CT regiune toracica cu substanta de contrast nonionica 1)**
1863900
153
CT abdomen cu substanta de contrast (nonionica) adm.
Intravenos1)**
1883520
154
CT pelvis cu substanta de contrast (nonionica) adm. Intravenos 1)**
1765800
155
CT coloana vertebrala cu substanta
de contrast nonionica 1)**
1749450
156
CT membre cu substanta de contrast nonionica 1)**
1758170
157
Ecografie generala (abdomen+ pelvis)1**
209280
158
Ecografie abdomen1**
115540
159
Ecografie pelvis1**
98100
160
Radioscopie cardiopulmonara1 1)
110090
161
Radiografie retroalveolară
40000
162
Radiografie panoramică
166770
163
CT craniu fara substanta de contrast nonionica 1)**
383680
164
CT regiune gat fara substanta de
contrast nonionica 1)**
313920
165
CT regiune toracica fara substanta de contrast nonionica 1)**
747740
166
CT abdomen fara substanta de contrast (nonionica) adm.
Intravenos 1)**
753190
167
CT pelvis fara substanta de contrast (nonionica) adm.
Intravenos 1)**
388040
168
CT coloana vertebrala fara substanta de contrast nonionica 1)
312830
169
CT membre 1)**
272500
170
Radiografie de membre1 1)
98100
171
EKG1
75600
172
Spirometrie1
70850
173
Spirograma + test farmacodinamic
bronhomotor
95920
174
Oscilometrie 1
35970
175
EEG
83930
176
Electromiografie
115540
177
Peak-flowmetrie
17440
178
Endoscopie gastro-duodenala1
158050
179
Ecocardiografie M+2D 1)**
115540
180
Ecocardiografie + Dopplerl)**
162410
181
Ecocardiografie + Doppler
colorl)**
240890
182
Ecografie de vase (vene)l)**
109000
183
Ecografie de vase (artere)l)**
130800
184
Ecocardiografie**
115540
185
Ecografie de organ**
109000
186
Ecografie fetală
150000
187
Ecografie transfontanerală
150000
188
Scintigrafia: osoasa, renala,
hepatica, tiroidiana, a cailor
biliare, cardiaca 1)
1962000
189
RMN cu substanta de contrast 1)
3133750
190
RMN fara substanta de contrast 1)
2000150
191
Osteodensitometrie DEXA 1)
192
Ergometrie 1)
193
Electrocardiografie continua (24 ore, Holter)l)
194
HolterTAl)
195
Ecocardiografie transesofagiana 1)
196
Litrotriţie extracorporeală 1)
NOTA 1
1 Investigatii paraclinice ce pot fi recomandate de medicii de familie
2 Investigatii paraclinice ce pot fi recomandate si de medicii de familie pentru contactii cazurilor diagnosticate de medicii de specialitate
3 Se deconteaza numai daca este efectuat de medicul de laborator
4 Se deconteaza prima determinare pentru fiecare pacient care îndeplineşte condiţiile efectuării tratamentului cu Interferon
5 Investigatii medicale paraclinice de urgenta decontate de casele de asigurari de sanatate
1) Se efectueaza si în centrele de referinta
*) Un set cuprinde 4 - 1O teste, la recomandarea medicului oncolog
**) Suma decontată de casele de asigurări de sănătate din tarifele investigaţiilor respective
***) Analize medicale de laborator care trebuie să fie efectuate obligatoriu pentru ca un laborator de analize medicale să încheie contract cu casa de asigurări de sănătate pentru grupa/grupele de
analize medicale, aşa cum sunt structurate în anexa nr.11.Pentru poziţiile 41 şi 42 obligativitatea efectuării este numai pentru una din cele două poziţii.
NOTA2
Filmele radiologice si substantele folosite sunt incluse în tarife.
NOTA3
Investigatiile cu substanta de contrast se efectueaza în situatia în care au fost epuizate toate celelalte posibilitati de explorare, cu justificarea acestora, la recomandarea si pe raspunderea medicului de specialitate din ambulatoriu, care are bolnavul în observatie.Investigatiile cu substanta de contrast pentru cazurile care necesita internarea se efectueaza în conditiile de mai sus, solicitandu-se si acordul medicului sef al sectiei în care urmeaza sa fie internat bolnavul.
NOTA4
a) Serviciile prevăzute la poziţiile: 179 - 183 se efectuează numai de medicii din specialităţile: cardiologie, medicină internă, geriatrie şi gerontologie
b) Serviciile prevăzute la poziţia 185 se efectuează numai de medicii din specialităţile: diabet, nutriţie şi boli metabolice, endocrinologie, urologie, medicină internă, geriatrie şi gerontologie
c) Serviciile prevăzute la poziţia 184 se efectuează numai de medicii din specialităţile: cardiologie, medicină internă, geriatrie şi gerontologie, pediatrie (pentru copiii cu vârste între O şi 18 ani nu se aplică prevederile menţionate la**)
d) Serviciile prevăzute la poziţia 186 se efectuează numai de medicii din specialitatea genetică
e) Serviciile prevăzute la poziţia 187 se efectuează numai de medicii din specialitatea pediatrie
2. Pachetul de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate pentru specialităţile paraclinice pentru persoanele care se asigură facultativ
Investigaţiile paraclinice sunt cele cuprinse la pct.1 şi se recomandă numai pentru situaţiile în care medicul de familie sau după caz, medicul de specialitate, consideră necesar a se efectua aceste servicii, pentru: gravide, copii cu vârste între O şi 18 ani.
CAPITOLUL III PACHETUL DE SERVICII MEDICALE STOMATOLOGICE PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR STOMATOLOGICE ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE STOMATOLOGIE
1. Pachetul de servicii de bază medicale stomatologice preventive ş1 a tratamentelor stomatologice
COD ACTE TERAPEUTICE Tarife ISuma decontată! de CAS
ICopii lpeste lîntre 118 ani
10 - 181
I ani I _
1. Consultaţie
1.1 Consultaţie primară, stabilirea diagnosticului şi elaborarea planului de tratament
1.2 Consultaţie secundară, diagnostic şi plan de tratament complex
1.3 Model de studiu
I I
I
1
100. 300I 100%
I
1
125. 400I 100%
I
100. 300I 100%
I
1.4 Radiografie retroalveolară/radiografie inclusivi I
filmul I 40. OOO I 100%
I I
I 1.51 Radiografie panoramică inclusiv filmul 166.8001 100%1
I I I I _
2. Terapia cariei simple
2.1 Tratamentul cariilor pe 1 suprafaţă prin
obturaţie cu amalgam* 125.400 100%
2.2 Tratamentul cariilor pe 2 suprafeţe prin
obturaţii cu amalgam* 150.400
2.3 Tratamentul cariilor pe 3 suprafeţe prin
obturaţii cu amalgam* 175.500
2.4 Tratamentul cariilor pe 1 suprafaţă prin
obturaţie cu material compozit* 183.000
2.5 Tratamentul cariilor pe 2 suprafeţe prin
obturaţii cu material compozit* 200.600
2.6 Tratamentul cariilor pe 3 suprafeţe prin
100%
100%
100%
100%
obturaţii cu material compozit*
208.100
100%
2.7 Aplicarea sistemelor de retenţie extemporanee
50.200
100%
2.8 Aplicarea sistemelor de retenţie prefabricate (per stift)
100.300
100%
2.9 Finisarea şi lustruirea obturaţiilor/per dinte
41.400
100%
2.10 Tratamentul hiperesteziei dentinare/dinte
41.400
100%
* Garanţia pentru obturaţie este de 2 ani.
3. Tratamentul afecţiunilor pulpare
3.1 Pansament calmant
50.200
100%
100%
3.2 Coafaj indirect
75.200
100%
3.3 Coafaj direct
175.500
100%
3.4 Pulpectomie vitală cu obturaţie canal monoradiculari (include anestezia)
la
225.600
100%
3.5 Pulpectomie vitală cu obturaţie canal pluriradiculari (include anestezia)
la
250.700
100%
3.6 Amputaţie vitală
175.500
100%
3.7 Pulpectomie devitală cu obturaţie canal la pluriradiculari
225.600
100%
3.8 Tratamentul gangrenei pulpare cu obturaţie canal la monoradiculari
250.700
100%
3.9 Tratamentul gangrenei pulpare cu obturaţie canal la pluriradiculari
300.800
100%
3.10 Dezobturarea canalelor radiculare -per canal
82.700
100%
3.11 Îndepărtarea corpilor străini din canale
125.400
100%
4. Tratamentul paradontitelor apicale I
I
4 .1
Tratamentul paradontitei
apicale
acute
prin
1
drenaj endodontic
82.7001
I
100%
_
100%
4.2
Tratamentul paradontitei apicale acute prin
I
drenaj endodontic + incizie mucoperiostală
+
I
osteotomie transmaxilară
183.0001
100%
100%
4.3
Tratamentul paradontitei apicale cronice+
I
_
obturaţie canal la monoradiculari
250.7001
100%
I
I
4. 4
Tratamentul paradontitei apicale cronice+
1
obturaţie canal la pluriradiculari
317.1001
100%
4.5
Obturaţie la dinţii devitali cu amalgam
I
250.7001
_
I
4. 6
Obturaţie la dinţii devitali cu compozite
250.700 I
100%
I
_
100%
5. Tratamentul afecţiunilor parodontiului marginali I
I I
5.1
Tratamentul abcesului parodontal
1 75.200
100%
100%1
I --- I
5.2
Echilibrarea ocluzală prin şlefuire selectivă/şedinţă
1
I 100.300
I
100% I
I I
5.3
Contenţie provizorie prin ligaturi de sârmă
1 75.200
100% 1
I --- I
5.4
Chiuretaj în câmp închis/dinte
1 125.400
100% I
I I
5.5
Tratamentul aftei bucale/şedinţă
1 50.100
100% 1
I --- I
5.6
Tratamentul gingivo-stomatitelor/şedinţă
1 75.200
100%
100%1
I --- I
5.7
Detartraj manual supra şi subgingival pe dinte I
50.100
100% I
I I
5.8
Detartraj mecanic supra şi subgingival pe dintel
66.400
100% 1
I --- I
6. Tratamente chirurgicale buco-dentare
6.1 Anestezie locală de contact 25.100 100%
6.2 Anestezie cu infiltraţie 75.200 100%
6.3 Extracţie de dinţi sau resturi de dinţi
monoradiculari (include anestezia) 183.000 100% 60%
6.4 Extracţie de dinţi sau resturi de dinţi
pluriradiculari (include anestezia) 208.100 100% 60%
6.5 Extracţie alveoloplastică (include anestezia) 275.800 100% 60%
6.6 Extracţie cu alveolotomie (include anestezia) 308.400 100% 60%
6.7 Extracţie dinţi temporari (include anestezia) 125.400 100%
6.8 Extracţie la hemofiliei, diabetici sau handicapaţi (include anestezia)
! _
I
325.900 I 100%
60%
I
6.9 Chiuretaj alveolar 41.400 I 100%
7.1
Proteză acrilică parţială cu 1 - 7 dinţi*
I I
6.10 Extracţie dinţi paradontotici (include anestezia)
150.400
60%
6.11 Tratamentul hemoragiei/alveolitei postextracţionale
82.700
100%
100%
6.12 Tratamentul pericoronaritelor cu decapuşonare
125.400
100%
100%
6.13 Tratamentul de urgenţă al plăgilor buco-maxilo-faciale
225.400
100%
100%
6.14 Imobilizarea de urgenţă a luxaţiilor dentare
225.600
100%
100%
6.15 Imobilizarea de urgenţă a fracturilor maxilare
349.700
100%
100%
6.16 Reducerea luxaţiilor temporo-mandibulare
125.400
100%
100%
6.17 Control postoperator
66.400
100%
40%
7. Tratamente protetice
I
_
I
11.504.200 I
I I 100%
I I _ I
7.2
Proteză acrilică parţială cu peste 7 dinţi*
11.754.9001
I 100%
I I _ I
7.3
Proteză acrilică totală*
12.005.600
I 100%
I I
7.4
Reparaţie simplă proteză acrilică
1 200.600
I 100%
7.5
Reparaţie+
1 croset (pentru fiecare
croset
I
suplimentar
se adaugă 30.000 lei)
I
200.600
I
100%
I I
7.6
Reparaţie+
1 dinte (pentru fiecare
dinte
I
suplimentar
se adaugă 40.000 lei)
I
200.600
I
100%
I I
1
1
I I
7.7
Individualizarea protezelor acrilice/şedinţă 1
50.100 I
I I
7.8
Reconstituire corono-radiculară
1 267.000
100%1
I I
7.9
Coroană acrilică
1 300.800
100%1
I I
7.10
Coroană metalică
1 376.100
100%1
I ----I
* Termenul de înlocuire a unei proteze monomaxilare este de 3 am.
8.
8.1
Tratamente ortodontice
Decondiţionarea obiceiurilor vicioase (sugere a degetului, deglutiţie infantilă, respiraţie orală) prin plăcuţă, vestibolo-orală şi scut
I
I _
I
I
I
lingual
1.500.4001
100%
8.2*
Decondiţionarea tulburărilor funcţionale prin aparate ortodontice, inclusiv tratamentul antrenajului invers prin inel/gutiere + bărbiţă
I _
I I
I
şi capelină
2.243.8001
100%
8.3
Tratamentul angrenajului invers prin exerciţii
I _
I
cu spatula/şedinţă
82.7001
100%
8.4*
Aparate şi dispozitive utilizate în tratamentul
I
1
I malformaţiilor congenitale 12.500.7001 100%1
I I I I I _ I 8.51 Şlefuirea în scop ortodontic/dinte I 75.2001 100%1
I I I I I _ I8.6* I Reparaţie aparat ortodontic I 200.600 I 100% I
I I I I I _ I 8.7 I Menţinătoare de spaţiu mobile 12. OOO.600 I 100% I
I I I I I _
I 8.81 Activare aparat ortodontic/şedinţă I 33.8001 100%1
I I I I I _
Pentru pct. 8 "Tratamente ortodontice", actele terapeutice notate(*) ţin numai de competenţa medicilor de specialitate în ortodonţie.
9. I Activităţi profilactice
I
9.11 Consultaţie în cadrul dispensarizării (include
I şi: 116.600 100%* I 40%1
I - educaţie pentru sănătate bucodentară o I I
- determinarea indicilor de inflamaţie parodontală)
o
I
I
9.2 Educaţia pentru individualizarea tehnicilor de îndepărtare a plăcii bacteriene/şedinţă
100.300
100%
9.3 Periaj dentar profesional/şedinţă
125.400
100%
9.4 Clătiri bucale cu soluţii fluorurate/şedinţă
97.000
100%
9.5 Fluorizări locale cu soluţii/arcadă*
82.700
100%
9.6 Fluorizări locale cu lacuri/arcadă**
116.600
100%
9.7 Fluorizări locale cu geluri în
I
conformatoare/arcadă**
224.400
100%
I I
I - determinarea indicelui de placă bacteriană o I I
9.8
Sigilări ale şanţurilor şi fosetelor
cu
I
glassionomeri/dinte***
125.400
100% I
I
9.9 Sigilări ale şanţurilor şi fosetelor cu I I materiale compozite/dinte 200.6001 100% I I I
9.10 Educaţie pentru decondiţionarea obiceiurilor I I
vicioase/şedinţă 75.2001 100% I
I I
9.11 Exerciţii de reeducare funcţională/şedinţă 82.7001 100% I
I I
9.12 Exerciţii de miogimnastică/şedinţă 82.7001 100% I I I
9.13 Tratament antiinflamator gingival fizioterapic 75.2001 100% I
I I
9.14 Control oncologic preventiv confirmat 250.7001 100% 100%1
I I
Pentru pct. 9 "Activităţi profilactice":
* o procedură decontată la 3 luni
** o procedură decontată la 6 luni
*** o procedură decontată la 2 ani
Pentru copiii cu vârsta cuprinsă între O - 18 ani, serviciile medicale preventive stomatologice se acordă trimestrial, iar pentru tinerii în vârstă de 18 - 26 de ani, dacă
sunt elevi, studenţi şi dacă nu realizează venituri din muncă, se acordă de două ori pe an.
Nota 1:
Competenţa pentru dentişti este pentru codurile:
1.1, 1.2, 1.3
2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6, 2.9, 3.1, 3.2
4.5, 4.6, 5.7, 5.8
9.1, 9.2, 9.3, 9.4, 9.5, 9.6, 9.7, 9.8
9.9, 9.10, 9.11, 9.12, 9.13
Nota 2:
În cazul persoanelor ale căror drepturi sunt stabilite prin acte normative speciale şi care beneficiază de gratuitatea serviciilor medicale stomatologice preventive şi tratamentelor stomatologice suportate din fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, CAS decontează tariful integral prevăzut pentru serviciul respectiv, din pachetul de servicii de bază.
Nota 3:
Serviciile stomatologice prevăzute în pachetul de servicii de bază pot fi efectuate
de oricare dintre medicii stomatologi, cu excepţia celor de la pct. 8 "Tratamente ortodontice" mentionate în notă.
'
Nota 4:
Codurile pentru serviciile medicale de urgenţă stomatologice sunt următoarele: 3.1,4.1,4.2
5.1, 5.6
6.11, 6.12, 6.13, 6.14, 6.15, 6.16
7.4, 7.5, 7.6, 8.6
2. Pachetul minimal de serv1c11 medicale stomatologice în ambulatoriul de specialitate de stomatologie
Se acordă servicii medicale de urgenţă stomatologică prevăzute la punctul 1 nota 4 de mai sus.
3. Pachetul de servicii medicale stomatologice in ambulatoriul de specialitate pentru persoanele care se asigura facultativ pentru sănătate, conform legii
a) se acordă serviciile medicale de urgenţă stomatologică prevăzute la NOTA 4 de la pct.1;
b) se acordă serviciile medicale stomatologice de la pct.1, corespunzătoare copiilor cu vârste cuprinse între O şi 18 ani.
Anexa Nr.9
MODALITĂTILE DE PLATĂ
în asistenţa medicală ambulatorie de'specialitate pentru specialităţile clinice, paraclinice şi stomatologice
ART. I Plata serviciilor din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice, paraclinice şi stomatologice se face prin tarif pe serviciu medical cuantificat în puncte sau în lei.
ART.2 (1) Casele de asigurări de sănătate decontează medicilor de specialitate din specialităţile clinice contravaloarea serviciilor medicale prezentate în anexa nr.8 la ordin, numai dacă aceste servicii sunt efectuate în cabinetele medicale ale acestora şi interpretate de medicii respectivi, luând în calcul numărul de puncte aferent fiecărui serviciu medical şi valoarea stabilită pentru un punct.
(2) Furnizorii de servicii medicale care au angajate persoane autorizate de Ministerul Sănătăţii, altele decât medici, să exercite profesii prevăzute în nomenclatorul de funcţii al Ministerul Sănătăţii, care prestează activităţi conexe actului medical sau sunt în relaţie contractuală cu cabinetele de liberă practică pentru servicii conexe actului medical, pot raporta prin medicii de specialitate care au solicitat serviciile respective, servicii efectuate de aceştia şi cuprinse în anexa nr. 8 la ordin, dacă sunt considerate indispensabile în stabilirea diagnosticului şi a conduitei terapeutice.
ART.3 (1) Numărul total de puncte raportat pentru consultaţiile, serviciile medicale şi tratamentele acordate de medicii de specialitate din specialităţile clinice nu poate depăşi numărul de puncte rezultat potrivit programului de lucru, luându-se în considerare următoarele:
a) unui program de lucru de 7 ore/zi/medic, îi corespunde un număr de 28 de consultaţii în medie pe zi;
b) punctajul aferent serviciilor medicale şi tratamentelor acordate nu poate depăşi 150 de puncte în medie pe zi, corespunzător unui program de 7 ore/zi;
c) în vederea asigurării calităţii serviciilor medicale, în cadrul unui program de 7 ore/zi/medic, se pot acorda şi raporta la casa de asigurări de sănătate, servicii medicale şi tratamente corespunzătoare unui punctaj de 150 de punte în medie pe zi, în condiţiile în care numărul de consultaţii efectuate şi raportate în medie pe zi, este mai mic sau egal cu 19 consultaţii.
În situaţia în care programul de lucru este mai mic sau mai mare de 7 ore/zi, punctajul aferent numărului de servicii medicale şi tratamente menţionat mai sus scade sau creşte corespunzător.
În situaţia în care adresabilitatea asiguraţilor la cabinetul medical depăşeşte nivelul prevederilor menţionate mai sus se vor întocmi liste de aşteptare pentru serviciile medicale programabile sau la cererea asiguratului, se pot acorda consultaţii, servicii medicale şi tratamente contra cost.
(2) Serviciile conexe actului medical, efectuate în paralel cu activitatea medicală, prestate de persoanele sau cabinetele de practică organizate conform legii, menţionate
la art.2 alin.(2), pot fi raportate de medicii de specialitate care le-au solicitat, în vederea decontării de casele de asigurări de sănătate cu care sunt în relaţie contractuală, complementar cu activitatea corespunzătoare programului propriu de lucru. Punctajul aferent serviciilor conexe actului medical nu poate depăşi 200 de puncte în medie pe zi, cuvenite celui care le prestează, reprezentând consultaţii şi/sau servicii, după caz. La contractele furnizorilor de servicii medicale, încheiate cu casele de asigurări de sănătate, se vor anexa: actele doveditoare privind relaţia contractuală dintre furnizorul de servicii medicale şi furnizorul de servicii conexe actului medical, din care să reiasă calitatea de angajat sau de prestator de servicii în cabinetul de practică organizat conform Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr.83/2000 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor de liberă practică pentru servicii publice conexe actului medical, aprobată şi modificată prin Legea nr.598/2001, acte adiţionale care să conţină datele de identitate ale persoanelor care prestează servicii conexe actului medical, dovada acreditării acestora, avizul de liberă practică, programul de activitate, tipul de servicii conform anexei nr.8 la ordin.
ART.4 (1) Suma cuvenită lunar medicilor de specialitate din specialităţile clinice se calculează prin înmulţirea numărului total de puncte realizat, cu respectarea prevederilor art.3, în luna respectivă, ca urmare a serviciilor medicale acordate, cu valoarea minimă garantată pentru un punct pe serviciu medical. Numărul de puncte pentru fiecare serviciu medical este prevăzut în anexa nr.8 la ordin.
(2) Numărul total de puncte realizat în fiecare lună se majorează în raport cu:
a) condiţiile în care se desfăşoară activitatea; majorarea este cu până la 100% pe baza criteriilor aprobate prin ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, în vigoare.
Lista cuprinzând cabinetele medicale din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate la care se aplică majorările de mai sus şi procentul de majorare corespunzător se stabilesc anual de direcţiile de sănătate publică împreună cu casele de asigurări de sănătate.
b) gradul profesional, pentru care valoarea de referinţă a prestaţiei medicale este cea a medicului specialist. Pentru prestaţia medicului primar, numărul total de puncte se majorează cu 20% . Această majorare nu se aplică medicilor care lucrează exclusiv în: acupunctură, fitoterapie şi homeopatie precum şi furnizorilor de servicii conexe actului medical. Recalcularea numărului total de puncte se face din luna următoare lunii in care s-a depus la casa de asigurări de sănătate dovada confirmării gradului profesional.
(3) Valoarea minimă garantată pentru un punct pe serviciu medical este unică pe ţară, este valabilă pentru un an şi este în valoare de 3.160 lei.
(4) Valoarea unui punct pe serviciu medical se regularizează trimestrial, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru, în funcţie de fondul aferent trimestrului respectiv destinat pentru plata medicilor de specialitate din specialităţile clinice şi de numărul de puncte efectiv realizat în trimestrul respectiv, şi reprezintă valoarea definitivă a unui punct pe serviciu medical, unică pe ţară pentru trimestrul respectiv. Valoarea definitivă a unui punct pe serviciu nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată a unui punct pe serviciu.
(5) Fondul aferent asistenţei medicale ambulatorii de specialitate pentru specialităţile clinice se defalchează pe trimestre.
ART.5 (1) Casele de asigurări de sănătate decontează furnizorilor de serv1c11 medicale paraclinice care îndeplinesc normele de organizare şi funcţionare stabilite prin ordin al ministrului sănătăţii şi sunt în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate contravaloarea serviciilor medicale prezentate în anexa nr.8 la ordin. Tarifele decontate de casele de asigurări de sănătate sunt cele negociate pe baza propunerilor de oferte ale furnizorilor de servicii medicale paraclinice şi nu pot fi mai mari decât tarifele maximale prevăzute în anexa nr.8 la ordin.
(2) Casele de asigurări de sănătate decontează furnizorilor de servicii medicale clinice ecografii cuprinse în anexa nr.8 la ordin, în condiţiile prevăzute la Nota de la Cap.I pct.1 din anexa nr.8, la tarife negociate care nu pot fi mai mari decât tarifele maximale prevăzute în aceeaşi anexă.
ART.6 (1) La stabilirea sumei contractate de un furnizor de servicii medicale paraclinice şi de un furnizor de servicii medicale clinice (prin act adiţional la contractul de fumizare de servicii medicale clinice) cu casa de asigurări de sănătate se au în vedere:
a) numărul de investigaţii paraclinice;
b) tarifele negociate.
Numărul de investigaţii paraclinice negociat între furnizorii de investigaţii paraclinice, furnizorii de servicii medicale clinice (numai pentru ecografii) şi casele de asigurări de sănătate se stabileşte în limita numărului de investigaţii paraclinice necesar pe total judeţ, determinat de casele de asigurări de sănătate, direcţiile de sănătate publica şi de consiliile judeţene ale Colegiului Medicilor din România, respectiv al municipiului Bucureşti, cu încadrarea în 90% din suma prevăzută cu această destinatie. La stabilirea sumelor contractate cu furnizorii de analize medicale de laborator, ca'sele de asigurări de sănătate vor avea în vedere criteriile de selecţie a furnizorilor de servicii medicale paraclinice care sunt prevăzute în anexa nr. I I la ordin.
(2) Numărul investigaţiilor paraclinice negociat este orientativ, existând obligaţia încadrării în valoarea totală a contractului/actului adiţional, defalcată pe trimestre. În cazul în care cererea de investigaţii paraclinice conduce la depăşirea valorii aferente unei luni din valoarea totală a contractului/actului adiţional, investigaţiile solicitate se vor efectua pentru cazurile de urgenţă medicală stabilite de medicul ce a tăcut trimiterea şi care are obligaţia de a preciza acest lucru în biletul de trimitere, pentru cazurile care nu sunt urgenţe medicale, furnizorii de investigaţii paraclinice întocmesc liste de aşteptare. Lista investigaţiilor paraclinice corespunzătoare cazurilor de urgenta medicala este prevăzută in anexa nr.8 la ordin. Casele de asigurări de sănătate analizează aceste situaţii şi vor încheia cu furnizorii de servicii medicale paraclinice un act adiţional de suplimentare a valorii contractate, utilizând sumele neconsumate de către alţi furnizori de servicii paraclinice şi/sau diferenţa de 10% din suma prevăzută pentru serviciile medicale paraclinice ce nu a fost contractată, cu încadrarea în limita fondului aprobat cu această destinaţie.
(3) Furnizorii de servicii medicale paraclinice vor efectua direct toate tipurile de investigaţii paraclinice contractate cu casele de asigurări de sănătate si nu vor încheia subcontracte cu alţi furnizori de servicii medicale paraclinice pentru efectuarea unor anumite tipuri de investigaţii paraclinice.
ART.7 (1) Biletul de trimitere pentru investigaţiile paraclinice se întocmeşte în trei exemplare. Un exemplar rămâne la medicul care a tăcut trimiterea şi două exemplare sunt înmânate asiguratului, care le depune la furnizorul de servicii medicale paraclinice. Furnizorul de servicii medicale paraclinice păstrează un exemplar şi depune la casa de asigurări de sănătate celălalt exemplar cu ocazia raportării lunare a activităţii. Modelul biletului de trimitere pentru investigaţiile paraclinice, prezentat în anexa nr.12 la ordin, este unic pe tara, utilizarea acestuia fiind obligatorie.
(2) Furnizorul de servicii medicale paraclinice, în situaţia în care nu poate efectua toate serviciile paraclinice conform biletului de trimitere sau le efectuează contra cost la cererea pacientului, va anula cu o linie pe cele două exemplare serviciile paraclinice neefectuate, fără a avea posibilitatea înlocuirii sau a adăugării altor investigaţii paraclinice.
(3) Fiecare casă de asigurări de sănătate îşi organizează modul de verificare a biletelor de trimitere pentru investigaţiile paraclinice, în acest sens stabilindu-şi evidenţe proprii.
ART.8(1) Suma contractată de centrele de referinţă de diagnostic imagistic cu casa de asigurări de sănătate din raza administrativ-teritorială în care acestea îşi au sediul, pentru acordarea unui pachet de servicii medicale de înaltă performanţă prevăzute în cap.II din anexa nr.8 la ordin, se stabileşte prin negociere în funcţie de volumul de servicii medicale estimat ca necesar pentru asiguraţi, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care aceştia virează contribuţia de asigurări sociale de sănătate. Suma fixă negociată pentru pachetul de servicii medicale şi trecută în contract se defalchează pe trimestre şi luni şi se suportă din fondul aprobat asistenţei medicale ambulatorii de specialitate pentru specialităţile paraclinice.
(2) Suma lunară pentru fumizarea serviciilor medicale de înaltă performanţă cuprinse în pachetul negociat se acordă cu condiţia asigurării continuităţii fumizării serviciilor medicale prevăzute în pachetul de servicii contractat, a asigurării calităţii serviciilor fumizate şi satisfacerii tuturor solicitărilor de servicii medicale din partea unităţilor spitaliceşti pentru asiguraţii internaţi şi a celor recomandate de medicii de specialitate din ambulatoriu, pentru volumul de servicii medicale negociat şi contractat pe tipuri de servicii.
(3) Facturile emise vor fi însoţite de fişele tip pentru persoanele asigurate beneficiare ale serviciilor medicale efectiv prestate şi de numărul de servicii medicale care au stat la baza stabilirii sumei fixe negociate pentru luna pentru care se face decontarea.
ART.9 Serviciile de înaltă performanţă (RMN şi CT) se acordă în baza documentelor de solicitare pentru astfel de servicii, prevăzute în anexa nr.19 la ordin, care se întocmesc în 2 exemplare, din care unul rămâne la furnizorul care a efectuat
serviciul/serviciile de înaltă performanţă iar celălalt exemplar se transmite lunar de către acesta la casa de asigurări de sănătate cu care a încheiat contract.
ART.1O Lista serviciilor medicale stomatologice preventive şi a tratamentelor stomatologice, tarifele pentru fiecare serviciu medical stomatologic, serviciile medicale stomatologice pentru care se încasează contribuţie personală din partea asiguratului şi condiţiile acordării acestora sunt prevăzute în anexa nr.8 la ordin.
ART.11 (1) Decontarea serviciilor medicale stomatologice furnizate se face în limita sumei contractate de fiecare cabinet medical stomatologic cu casa de asigurări de sănătate din raza administrativ-teritorială în care cabinetul medical stomatologic îşi are sediul, defalcată trimestrial. Fac excepţie de la prevederile de mai sus şi se decontează la nivelul realizărilor:
a) serviciile medicale stomatologice de urgenţă;
b) serviciile medicale de pedodonţie şi ortodonţie acordate copiilor sub 18 ani.
(2) La stabilirea sumei contractate se au în vedere:
a) 90% din suma alocată fiecărei case de asigurări de sănătate pentru servicii stomatologice ;
b) numărul de medici stomatologi şi dentişti care sunt în relaţii contractuale cu casa de asigurări de sănătate;
c) gradul profesional. Pentru medicul primar, suma stabilită conform lit.a) şi b) se majorează cu 20% iar pentru medicul care nu a obţinut un grad profesional, această sumă se diminuează cu 20%.
(3) Programul de activitate al cabinetului stomatologic se stabileşte în condiţiile prevăzute la art.38 alin.(3) din contractul-cadru.
(4) Suma defalcată trimestrial se regularizează în funcţie de serviciile stomatologice prestate şi raportate. La regularizarea trimestrială se au în vedere: fondul trimestrial aferent cu această destinaţie, sumele neconsumate în trimestrul respectiv şi în cel anterior, sumele cu care s-a depăşit suma corespunzătoare trimestrului anterior. Sumele cu care se depăşesc la sfârşitul anului prevederile contractului ca urmare a serviciilor prevăzute ca excepţie la alin.(1) se regularizează conform legislaţiei în vigoare.
(5) Pentru încadrarea în suma defalcată trimestrial cabinetele stomatologice pot întocmi pentru asiguraţii în vârstă de peste 18 ani liste de aşteptare pentru fumizarea serviciilor stomatologice. În cazul în care listele de aşteptare depăşesc 60 de zile pentru un asigurat, casele de asigurări de sănătate vor revedea suma prevăzută trimestrial, cu încadrarea în sumele alocate cu această destinaţie, potrivit alin.(2) lit.a).
ART.12 În tarifele tratamentelor protetice sunt incluse şi cheltuielile aferente activităţilor de tehnică dentară. Plata acestora se face de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic direct către laboratorul de tehnică dentară autorizat conform legii.
ART.13 Radiografia dentară se decontează direct medicului stomatolog, dacă are competenţa necesară să efectueze serviciul medical respectiv, sau medicului radiolog, pe baza tarifelor prevăzute în anexa nr.8 la ordin.
ART.14 Casele de asigurări de sănătate ţin evidenţa serviciilor stomatologice pe fiecare asigurat.
ART.15 Reprezentantul legal facturează caselor de asigurări de sănătate, lunar si depune la casa de asigurări de sănătate in primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, întreaga activitate realizată, conform contractului încheiat cu casa de asigurări de sănătate, care se verifică de către casele de asigurări de sănătate. Nerespectarea termenului de raportare atrage nedecontarea la termenele stabilite a serviciilor medicale prestate pentru perioada respectivă.
ART.16 (1) Erorile de calcul constatate în cadrul unui trimestru se corectează la sfârşitul trimestrului, odată cu recalcularea drepturilor băneşti cuvenite medicilor de specialitate.
(2) Erorile de calcul constatate după expirarea unui trimestru, în cazul specialităţilor clinice, se corectează până la sfârşitul anului, astfel: suma corespunzătoare numărului de puncte plătit eronat în plus sau în minus faţă de cel efectiv realizat, într-un trimestru anterior, se calculează în trimestrul în care s-a constatat eroarea, la valoarea definitivă a punctului, stabilită pentru trimestrul în care s-a produs eroarea, sumele respective afectând fondul pentru calculul valorii definitive a punctului pentru trimestrul în care s-a constatat eroarea şi implicit valoarea definitivă a punctului pentru trimestrul respectiv.
(3) În cazul erorilor de calcul constatate la raportarea serviciilor paraclinice şi stomatologice, fondul aferent acestor servicii din trimestrul în care se constată eroarea se majorează sau se diminuează cu suma corespunzătoare erorilor constatate în trimestrul anterior.
(4) În situaţia în care după încheierea anului financiar precedent se constată erori de calcul aferente acestuia, sumele plătite în plus sau în minus se regularizează conform legii.
ART.17 Contravaloarea serviciilor medicale de specialitate în specialităţile clinice, paraclinice şi stomatologice care nu se regăsesc în anexa nr. 8 la ordin, precum şi a serviciilor medicale acordate la cererea asiguratului (fără recomandare medicală sau fără a îndeplini condiţiile care îi permit adresare directă) sau în situaţia în care asiguratul nu acceptă programare pe listele de aşteptare se suportă de către asiguraţi la tarifele stabilite de furnizori şi afişate la cabinetul/laboratorul medical, pentru care se eliberează chitanţă fiscală, cu indicarea serviciului prestat.
ART.18(1) În cabinetele medicale/laboratoarele din ambulatoriul de specialitate, organizate conform Ordonanţei Guvernului nr.124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată cu completările ulterioare, pot fi angajaţi numai medici şi/sau dentişti, precum şi alte categorii de personal în conformitate cu dispoziţiile legale în vigoare, cu excepţia persoanelor care îşi desfăşoară activitatea în cabinete organizate conform Ordonanţei de urgenţă a
Guvernului nr.83/2000 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor de liberă practică pentru servicii publice conexe actului medical, aprobată şi modificată prin Legea nr.598/2001. Drepturile salariale ale personalului angajat se stabilesc prin negociere respectând prevederile Contractului colectiv de muncă la nivel de ramură sanitară şi asistenţă socială şi în limita venitului realizat de medicul din ambulatoriul de specialitate. Medicul de specialitate are obligaţia să stabilească programul de lucru şi sarcinile de serviciu pentru aceste categorii de personal. Medicii sau dentiştii angajaţi nu raportează activitate medicală proprie, activitatea acestora fiind raportată de către reprezentantul legal; medicii de specialitate din specialităţile clinice şi stomatologice pot prescrie medicamente cu sau fără contribuţie personală, folosind formularul-tip cu ştampila cabinetului şi parafa medicului angajat. Întreaga activitate a cabinetului se desfăşoară respectându-se contractul încheiat de reprezentantul legal al cabinetului medical cu casa de asigurări de sănătate.
(2) Pentru specialităţile clinice cabinetele medicale individuale organizate conform Ordonanţei Guvernului nr.124/1998, republicată cu completările ulterioare, pot raporta în vederea decontării numai serviciile medicale din specialitatea medicului titular al cabinetului medical respectiv precum şi servicii conexe actului medical, conform prevederilor art.3 alin.(2).
ART.19 Persoanele care îşi desfăşoară activitatea în cabinetul/laboratorul medical beneficiază de plata concediilor medicale şi de plata concediilor pentru creşterea copilului în vârstă de până la 2 ani, conform reglementărilor în vigoare din legislaţia privind asigurările sociale. Persoanele încadrate cu contract individual de muncă beneficiază şi de plata concediilor de odihnă şi de alte concedii ale salariaţilor, potrivit legii.
ART.20 Pentru unităţile sanitare care nu sunt organizate conform Ordonanţei Guvernului nr.124/1998, republicată cu completările ulterioare, contractele de fumizare de servicii medicale se încheie de către reprezentantul legal al unităţii sanitare în structura căreia se află aceste unităţi şi casa de asigurări de sănătate.
ART.21 Casele de asigurări de sănătate şi direcţiile de sănătate publică au obligaţia de a organiza trimestrial (sau ori de câte ori este nevoie) întâlniri cu medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate pentru a analiza aspecte privind calitatea serviciilor medicale din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate precum şi respectarea prevederilor actelor normative în vigoare. Acestea vor informa asupra modificărilor apărute în actele normative şi vor stabili împreună cu medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate, măsurile ce se impun pentru îmbunătăţirea activităţii. Neparticiparea medicilor la aceste întâlniri nu îi exonerează de răspunderea nerespectării hotărârilor luate cu aceste prilej.
Anexa Nr.10
LISTA
cuprinzând afecţiunile care, după confirmarea ca fiind un caz nou, permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate
1. Infarct miocardic - o dată pe lună, în primele 3 luni de la externarea din spital
2. Angină instabilă - o dată pe lună timp de 3 luni de la stabilizare
3. Purtătorii de proteze valvulare şi pace-maker
4. Malformaţii congenitale şi boli genetice
5. Insuficientă renală cronică sub dializă
6. Insuficient'ă cardiacă clasa III - IV NYHA
7. Poliartrită' reumatoidă, inclusiv formele sale clinice (sindrom Felty, boala Still, sindrom Sjogren, artrită cronică juvenilă)
8. Bolile de colagen-vasculare (lupus eritematos sistemic, sclerodermie, poli/dermatomiozită, vasculite sistemice)
9. Leucemiile acute (limfoide şi nonlimfoide) 1O. Leucemia mieloidă cronică
11. Leucemia limfatică cronică
12. Aplazia medulară
13. Mielomul multiplu
14. Limfoame non-Hodgkin nodale şi extranodale
15. Boala Hodgkin
16. Anemii hemolitice endo- şi exoeritrocitare
17. Trombocitemia hemoragică
18. Thalasemia
19. Histiocitozele
20. Mastocitoza malignă
21. Telangectazia hemoragică ereditară
22. Purpura trombocitopenică idiopatică
23. Trombocitopatii
24. Purpura trombotică trombocitopenică
25. Boala von Willebrand
26. Coagulopatiile ereditare
27. Tumori mamare
28. Tumori maligne - pe durata tratamentului oncologic
29. Tumori cu potenţial malign până la elucidarea diagnosticului
30. Diabet zaharat sub tratament cu insulină şi/sau antidiabetice orale
31. Cirozele hepatice decompensate şi compensate
32. Boala Wilson
33. Malaria
34. Tuberculoza
35. Mucoviscidoza
36. Boala Addison
37. Diabet insipid
38. Psihoze
39. Miastenia gravis
40. Boala Parkinson
41. Hemofilie
42. Bolnavi cu revascularizaţie percutanată, cu stimulatoare cardiace, cu proteze valvulare, cu by-pass coronarian
43. Status posttransplant de organe
44. Afecţiuni postoperatorii şi ortopedice până la vindecare
45. Consultaţie planificare familială - o consultaţie la un interval de minimum 3 luni
46. Gravide cu risc obstetrical crescut
47. Prematuritatea (în primul an de viaţă)
48. Malnutriţie proteinenergetică (în primii 3 ani de viaţă)
49. Anemiile carenţiale (până la normalizarea hematologică şi biochimică)
50. Rahitismul evolutiv, forma moderată şi gravă (până la vindecarea radiologică şi biochimică)
51. Astm bronşic
52. Hepatite virale (acute şi cronice)
53. Alte situaţii la recomandarea comisiilor de specialitate ale Colegiului Medicilor din România, cu avizul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate
NOTĂ:
Prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate fără bilet de trimitere pentru afecţiunile de mai sus se face numai în următoarele situaţii:
1. în intervalul de timp (între 2 prezentări) până la o nouă consultaţie, bolnavul nu trebuie monitorizat de către medicul de familie şi numai dacă face dovada (printr-o scrisoare medicală) că a fost luat în evidenţă de către medicul de familie.
2. pentru bolnavii a căror schemă terapeutică trebuie modificată în funcţie de parametrii de monitorizare
3. medicul de specialitate trebuie să informeze medicul de familie prin scrisoare medicală dacă au intervenit schimbări în evoluţia bolii şi în atitudinea terapeutică
Anexa Nr.11
CRITERII DE SELECTIE
privind repartizarea sumelor şi defalcarea numărului de investigaţii paraclinice - analize medicale de laborator - stabilit pe total judeţ de către casele de asigurări de sănătate, direcţiile de sănătate publică judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti şi de consiliile judeţene ale Colegiului Medicilor din România, respectiv al municipiului Bucureşti,
pe furnizori de servicii medicale paraclinice - laboratoare de analize medicale
Furnizorii de analize medicale de laborator care nu îndeplinesc prevederile Ordinului ministrului sănătăţii nr.609/12.08.2002 pentru aprobarea normelor de autorizare şi funcţionare a laboratoarelor care efectuează analize medicale în sistem ambulatoriu nu vor putea participa la contractarea numărului de analize medicale de laborator stabilit pe total judeţ.
Condiţiile obligatorii de selecţie a unui laborator de analize medicale pentru a încheia contract cu casa de asigurări de sănătate sunt:
1. Autorizaţia sanitară de funcţionare a laboratorului şi punctelor de lucru, după caz, la care se ataşează:
a) pentru fiecare dispozitiv de lucru, copie după:
- certificatul de omologare al Ministerului Sănătăţii,
- certificatul de control metrologic emis de Biroul Metrologic,
- certificatul de conformitate emis de firma producătoare
b) copia contractului/contractelor de service
c) copie după evidenţa controlului intern.
2. Să efectueze analizele medicale de laborator obligatorii prevăzute în anexa
nr.8.
La laboratoarele clinice de analize medicale, analizele se defalcă pe
următoarele grupe de analize:
I. Hematologie, serologie, biochimie, imunologie (sunt cuprinse analizele medicale din anexa nr.8 la „Hematologie", ,,Biochimie" şi „Imunologie" precum şi cele de la poziţiile nr.81, 85 şi 86)
II. Microbiologie (celelalte poziţii decât cele nominalizate la grupa I)
La stabilirea numărului de analize medicale de laborator ce se contractează cu furnizorii de analize medicale de laborator care îndeplinesc prevederile menţionate mai sus, se au în vedere, cu prioritate, următoarele criterii:
Criteriul de evaluare, care se clasifica in:
1. criteriul de competenţă
2. criteriul financiar
3. criteriul de acoperire teritorială
4. criteriul de activitate
5. criteriul de diversitate
6. criteriul de colaborare.
Fiecărui criteriu îi este atribuit un punctaj de la 1 la 100 ş1 o pondere de importanţă în totalul criteriilor de evaluare.
1. Criteriul de competenţă
Ponderea acestui criteriu este de 35%.
Evaluarea laboratoarelor de analize medicale se va efectua prin inspectarea acestora de către o echipă de medici a casei de asigurări de sănătate, care va întocmi un proces verbal în care se vor consemna datele şi punctajele corespunzătoare in conformitate cu prevederile ordinului ministrului sănătăţii si al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr.599/470/2001 privind aprobarea criteriilor de selecţie a furnizorilor de servicii ambulatorii de laborator, precum si a Metodologiei de evaluare a laboratoarelor de analize medicale din ambulatoriul de specialitate.
Acest criteriu este apreciat cu un punctaj de la 1 la 100, stabilit în concordanţă cu punctajul obţinut în urma evaluării. Punctaj 1 reprezintă punctajul minim, iar punctaj 100 reprezintă punctajul maxim.
2. Criteriul financiar
Ponderea acestui criteriu este de 35%.
Criteriul financiar se refora la tarifele propuse de furnizorii de analize medicale de laborator.
Tarifele propuse de catre furnizorii de analize medicale de laborator pentru contractarea serviciilor medicale paraclinice cu casele de asigurari de sanatate trebuie fundamentate, iar nivelul acestora nu trebuie sa depaseasca tarifele maximale, prevazute in anexa nr.8 la ordin.
Acest criteriu este apreciat cu un punctaj de la 1 la 100. Punctaj 1 reprezintă tariful maxim, iar punctaj 100 reprezintă tariful minim pentru fiecare tip de analiza medicală.
Furnizorii de analize medicale de laborator care prezintă fundamentarea tarifelor propuse incorect întocmită sau tarifele propuse depăşesc tarifele maximale cuprinse in anexa nr.8 la ordin, sunt respinşi de la contractare.
3. Criteriul de acoperire teritoriala Ponderea acestui criteriu este de 10%.
Determinarea capacităţii de acoperire teritoriala cu serv1c11 de către laboratoarele de analize medicale se face potrivit următoarelor criterii:
a) Dispersia teritorială
Dispersia teritoriala se determină ca raport între numărul punctelor de recoltare permanente ale furnizorului, înfiinţate conform reglementărilor legale în vigoare si numărul total de puncte de recoltare înfiinţate conform reglementărilor legale în vigoare, ale tuturor furnizorilor.
Astfel,
DT=N-F--
NTF
unde,
DT = Dispersia teritoriala
NF= numarul punctelor de recoltare permanente ale furnizorului NTF= numarul total de puncte de recoltare ale tuturor furnizorilor
Dispersia teritorială se apreciaza cu un punctaj de la 1 la 100, cu cat raportul este mai mare, cu atat punctajul acordat este mai mare.
Punctaj 1 reprezinta raportul minim, iar puntaj 100 reprezinta raportul maxim.
b) Acoperirea zonelor deficitare din punct de vedere al furnizării analizelor medicale de laborator
Acoperirea zonelor deficitare din punct de vedere al fumizării analizelor medicale de laborator se determina prin raportul dintre numărul de analize medicale de laborator propuse a se efectua de furnizor in zonele deficitare si numărul total de analize medicale de laborator stabilit ca fiind necesar in zonele respective.
Astfel,
AZD= NAP NTA
unde,
AZD = acoperirea zonelor deficitare din punct de vedere al fumizării analizelor medicale de laborator
NAP= numarul de analize medicale de laborator propuse a se efectua de furnizor in zonele deficitare
NTA= numarul total de analize medicale de laborator stabilit ca fiind necesar in zonele deficitare
Acoperirea zonelor deficitare din punct de vedere al fumizării analizelor medicale de laborator se apreciaza cu un punctaj de la 1 la 100, cu cat raportul este mai mare, cu atat punctajul acordat este mai mare.
Punctaj 1 reprezinta raportul minim, iar punctaj 100 reprezintă raportul maxim.
Pentru aprecierea cumulativa a criteriilor de acoperire teritoriala se va face media aritmetica intre punctajul aferent dispersiei teritoriale şi punctajul aferent acoperii zonelor deficitare din punct de vedere al fumizării analizelor medicale de laborator.
4. Criteriul de activitate
Ponderea acestui criteriu este de 10%.
Criteriul de activitate se stabileşte ca raport între valoarea contractului de fumizare de servicii medicale paraclinice încheiat de furnizor cu casa de asigurari de sănătate in anul precedent si valoarea cifrei de afaceri realizata din servicii medicale paraclinice in anul precedent.
Astfel,
CA= VCA CAA
unde,
CA = criteriul de activitate
VCA = valoarea contractului de fumizare de servicii medicale paraclinice încheiat de furnizor cu casa de asigurari de sănătate in anul precedent
CAA = valoarea cifrei de afaceri pentru serviciile medicale paraclinice in anul precedent
Criteriul de activitate se apreciază cu un punctaj de la 1 la 100, cu cat raportul este mai mare, cu atât punctajul acordat este mai mic.
Punctaj 1 reprezintă raportul maxim, iar punctaj 100 reprezintă raportul minim.
5. Criteriul de diversitate
Ponderea acestui criteriu este de 8%.
Criteriul de diversitate a analizelor medicale de laborator se determina ca raport între numărul de tipuri de analize medicale de laborator propuse de furnizor pentru contractare si numărul total de tipuri de analize din anexa nr.8 la ordin.
Astfel,
CD=NT-PF-
NTTAN
unde,
CD = criteriul de diversitate
NTPF = numărul de tipuri de analize medicale de laborator propuse de furnizor pentru contractare
NTTAN = numărul total de tipuri de analize din anexa nr.8 la ordin
Criteriul de diversitate se apreciază cu un punctaj de la 1 la 100, cu cat raportul este mai mare, cu atât punctajul acordat este mai mare.
Punctaj 1 reprezintă raportul minim, iar punctaj 100 reprezintă raportul maxim.
6. Criteriul de colaborare
Criteriul de colaborare cuprinde: criteriul de corectitudine s1 criteriul de concordantă.
Pond' erea acestui criteriu este de 2%.
a) Criteriul de corectitudine
Criteriul de corectitudine se determina ca raport între numărul de analize medicale de laborator respinse/imputate de către casa de asigurări de sănătate cu care furnizorul a încheiat contract în anul precedent si numărul de analize medicale de laborator raportate de către furnizor în anul precedent.
Astfel,
CC= NARI NARF
unde,
CC = criteriul de corectitudine
NARI = numarul de analize medicale de laborator respinse/imputate de casa de asigurări de sănătate
NARF = numarul de analize medicale de laborator raportate de catre furnizor
Criteriul de corectitudine se apreciaza cu un punctaj de la 1 la 100, cu cat raportul este mai mare, cu atat punctajul este mai mare.
Punctaj 1 reprezinta raportul maxim iar punctaj 100 reprezinta raportul minim.
b) Criteriul de concordanta
Criteriul de concordanţă se determina ca raport între numarul tipurilor de analize medicale de laborator efectuate si raportate de furnizor la casa de asigurări de sănătate în anul precedent si numarul tipurilor de analize medicale de laborator contractate de furnizor cu casa de asigurări de sănătate in anul precedent.
Astfel,
CCO= NTAER
NTAC
unde,
CCO = criteriul de concordanta
NTAER = numărul tipurilor de analize medicale de laborator efectuate si raportate de furnizor în anul precedent
NTAC = numărul tipurilor de analize contractate in anul precedent
Criteriul de concordanţă se apreciază cu un punctaj de la 1 la 100, cu cat raportul este mai mare, cu atât punctajul acordat este mai mic.
Punctaj 1 reprezintă raportul minim, iar punctaj 100 reprezintă raportul maxim.
Pentru aprecierea cumulativa a criteriului de colaboraree se va face media aritmetica intre punctajul aferent criteriului de corectitudine şi punctajul aferent criteriului de concordantă.
'
Furnizorilor de servicii medicale paraclinice - analize medicale de laborator nou intraţi in relaţii contractuale cu casa de asigurări de sănătate, nu li se aplică prevederile de la pct.6 - criteriul de colaborare.
Pe baza punctajului obţinut ca urmare a aplicării prevederilor de la pct.1 - 6 se stabileşte ierarhia furnizorilor de servicii medicale paraclinice - analize medicale de laborator.
La repartizarea numărului de analize medicale de laborator pe furnizori au prioritate furnizorii care au obţinut cel mai mare punctaj total.
În situatia în care fondul aferent serviciilor medicale paraclinice - analize medicale de laborator nu acoperă numărul serviciilor medicale paraclinice, casele de asigurări de sănătate contractează cu furnizorii numai pâna la nivelul fondului cu această destinaţie.
I DATE IDENTIFICARE PACIENT
I Nume I Prenume I
Varsta
Ani Luni
DATE MEDIC EXAMINATOR | Nume | I | I | I Prenume I | ||
Nr. cod parafa I I I I I Nr. contract cu C.A.S. I I I I I t I 2 I o I I | ||||||
Anexa Nr.12
............................... ...............' ............... ............................... (Cabinetul medical) | BILET DE TRIMITERE Pentru analize medicale decontate de C.A.S. | Nivel de prioritate | ||
URGENTA | I I Curente I | |||
Asistent (Nume/cod ) | ........................................ ........................................ | |||
Localitate I Judet (Sector) I I | I Str. I | I Nr.I | |
B_e_n_efi_1c_iar_:---- I I Pachet de baza I | D I Pachet facultativ*) | D |
Cod diagnostic**) I | ; | ; | ; | ; | I | I Diagnostic prezumtiv I | |
Comentarii clinice: | (Data, semnatura si parafa medicului examinator) | ||||||
ANALIZE RECOMANDATE :
*) Pachet de servicii medicale paraclinice pentru persoanele care se asigură facultativ pentru sănătate
**) Cod diagnostic prezumptiv sau cunoscut
Semnătura asiguratului
pentru confirmarea efectuării investigaţiilor
Anexa Nr.13
CONTRACT DE FURNIZARE
de servicii medicale în asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialităţile clinice
I. Părtile contractante
'
Casa de asigurări de sănătate ..........................., cu sediul în municipiul/oraşul
......................, str. ................... nr. ........, judeţul/sectorul ..................., telefon/fax
.................., reprezentata prin preşedinte - director general ,
ŞI
Cabinetul medical organizat conform Ordonanţei Guvernului nr.124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicata, cu modificările ulterioare:
- cabinet individual .........................................., reprezentat prin medicul titular
. ,
- cabinet asociat sau grupat .................................., reprezentat prin medicul delegat ;
societate civila medicala .................................., reprezentata prm administratorul ;
- unitate medico-sanitara cu personalitate juridica ce se înfiinţează potrivit prevederilor Legii nr. 31/1990 privind societăţile comerciale, republicată, cu modificările ulterioare...................., reprezentata prin ;
unitate sanitara ambulatorie de specialitate aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţele sanitare proprii .................., reprezentata prin
. ,
ambulatoriu de specialitate din structura spitalului ............., din reţeaua ministerelor şi instituţiilor centrale din domeniul apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autorităţii judecătoreşti, reprezentat prin ..................... în calitate de reprezentant legal al unităţii sanitare din care face parte;
centru de diagnostic si tratament si centru medical - unitate cu personalitate
J•uri.d1. ca .............................., reprezent at pri•n ;
ambulatoriu de spital din structura spitalului ,
..............................., reprezentat prin.................... în calitate de reprezentant legal al unităţii sanitare din care face parte;
- unitate sanitară fără personalitate juridică din structura spitalului ................... reprezentată prin ........................... în calitate de reprezentant legal al spitalului din care face parte
cu certificat de înregistrare în registrul unic al cabinetelor medicale nr.
....sau actul de înfiinţare/organizare a unităţii sanitare autorizaţie
sanitara nr..........., având sediul în municipiul/oraşul ........................, str. nr.
..., bl. ...., sc......, et. ....., ap......, judeţul/sectorul .................., telefon ,
cont nr................... deschis la Trezoreria statului sau cont nr................. deschis la
Banca ....................., cod fiscal ................sau cod numeric personal al
reprezentantului legal .........................., copie după dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru fiecare medic pe care îl reprezintă, certificatul de acreditare al furnizorului nr...........
II. Obiectul contractului
ART. I - Obiectul prezentului contract îl constituie furnizarea serviciilor medicale în asistenta medicala de specialitate din ambulatoriu pentru specialităţile clinice, conform Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003 si normelor metodologice de aplicare a acestuia.
III. Serviciile medicale de specialitate furnizate
ART.2 - Furnizorul din asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialităţile clinice prestează asiguraţilor serviciile medicale cuprinse în pachetul de servicii de bază, în pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul de servicii pentru categoriile de persoane care se asigură pentru sănătate facultativ, prevăzute în anexa nr.8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003, în următoarele specialităţi şi competenţe:
a) ;
b) ;
c) ;
ART.3 - Furnizarea serviciilor medicale din ambulatoriul de specialitate pentru specialităţile clinice se face de către următorii medici:
1 ,
2 ,
3 ,
4..............................
IV. Durata contractului
ART.4 - Prezentul contract este valabil de la data încheierii până la 31 decembrie 2004.
ART.5 - Durata prezentului contract se poate prelungi prin acordul părţilor pe toata durata de aplicabilitate a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003.
V. Obligaţiile părţilor
A. Obligaţiile casei de asigurări de sănătate
ART.6 - Casa de asigurări de sănătate are următoarele obligaţii:
a) să încheie contracte numai cu furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate autorizaţi şi acreditaţi şi să facă publică lista acestora pentru informarea asiguraţilor;
b) să controleze serviciile medicale acordate asiguraţilor de către furnizorii de servicii medicale în cadrul activităţii desfăşurate în asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice, conform contractelor încheiate cu aceştia;
c) să verifice modul în care se prescriu medicamentele şi modul în care se recomandă investigaţiile paraclinice de către furnizorii de servicii medicale în asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice, în conformitate cu reglementările în vigoare;
d) să deconteze furnizorilor de servicii medicale contravaloarea serviciilor contractate şi prestate, pe baza facturii însoţite de desfăşurătoarele privind serviciile acordate asiguraţilor, prezentate atât pe suport de hârtie cât şi pe suport magnetic, pe fiecare asigurat în parte, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, în urma verificării acestora;
e) să informeze permanent furnizorii de servicii medicale pentru specialităţile clinice în asistenta medicală ambulatorie de specialitate asupra condiţiilor de contractare, sa facă publica valoarea definitiva a punctului rezultata in urma regularizării trimestriale, atât prin afişare la sediul caselor de asigurări de sănătate, cât şi pe pagina electronică a acestora, începând cu ziua următoare transmiterii acesteia de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate;
t) să asigure un sistem permanent de informare a asiguraţilor asupra drepturilor pe care le au si care decurg din calitatea de asigurat, asupra mijloacelor de păstrare a sănătăţii, in vederea reducerii si evitării cauzelor de îmbolnăvire;
g) să monitorizeze numărul serviciilor medicale acordate de furnizorii cu care se află în relaţie contractuală, pe codul numeric personal (CNP) al fiecărui asigurat;
B. Obligaţiile furnizorului de servicii medicale
ART.7 - Furnizorul de servicii medicale are următoarele obligaţii:
a) sa acorde servicii de asistenta medicala ambulatorie de specialitate asiguraţilor numai pe baza biletului de trimitere, cu excepţia urgentelor si a afecţiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate;
b) să fumizeze tratamentul adecvat şi să respecte condiţiile de prescriere a medicamentelor prevăzute în Nomenclatorul de produse medicamentoase de uz uman, conform reglementărilor în vigoare, ca urmare a unui act medical propriu. Medicamentele prescrise şi investigaţiile paraclinice recomandate trebuie să fie în concordanţă cu diagnosticul;
c) sa nu refuze acordarea asistentei medicale în caz de urgenta medicala, ori de câte ori se solicita aceste servicii medicale;
d) sa ofere relatii asiguratilor despre serviciile acordate, precum si despre modul în care vor fi fumizate acestea si sa acorde consilierea în scopul prevenirii îmbolnavirilor si al pastrarii sanatatii;
e) să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asigurati precum şi intimitatea şi demnitatea acestora;
f) sa factureze lunar, în vederea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate, serviciile medicale acordate asiguraţilor. Factura va fi însoţită de desfăşurătoarele activităţilor realizate, prezentate atât pe suport de hârtie cât şi pe suport magnetic pe fiecare asigurat în parte, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. Nerespectarea termenelor de facturare o perioada de maximum doua luni consecutive în cadrul unui trimestru poate conduce la rezilierea contractului de fumizare de servicii medicale;
g) sa respecte normele de raportare a bolilor, conform prevederilor legale în vigoare;
h) sa respecte dreptul la libera alegere de catre asigurat a medicului de specialitate si a unitatii sanitare, în limitele de calitate impuse de activitatea medicala;
i) sa îsi stabileasca programul de activitate si sa îl afiseze la loc vizibil la cabinetul medical, cu respectarea prevederilor Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003 şi a normelor metodologice de aplicare a acestuia si sa stabileasca programul de activitate si sarcinile de serviciu pentru personalul angajat;
j) sa informeze medicul de familie, prin scrisoare medicala expediata direct, despre diagnosticul si tratamentele recomandate; sa transmita rezultatele investigatiilor paraclinice medicului de familie la care este inscris asiguratul;
k) sa acorde servicii medicale de specialitate tuturor asiguratilor, fara nici o discriminare, folosind formele cele mai eficiente de tratament;
1) sa anunte casa de asigurari de sanatate despre orice modificare a datelor care au stat la baza încheierii contractului cu aceasta;
m) sa acorde asistenta medicala asiguratilor, indiferent de casa de asigurari de sanatate la care s-a virat contributia de asigurari sociale de sanatate pentru acestia;
n) sa nu încaseze de la asigurati contributie personala pentru serviciile medicale fumizate care se suporta integral de catre casele de asigurari de sanatate, conform listelor si conditiilor prevazute în norme;
o) sa afiseze la loc vizibil la cabinetul medical numele casei sau caselor de asigurari de sanatate cu care se afla în relatii contractuale;
p) să îşi organizeze activitatea proprie pentru creşterea eficienţei actului medical, cu respectarea reglementărilor legale în vigoare;
r) să pună la dispoziţia asiguratilor la nivelul cabinetului medical pachetul de servicii de bază, pachetul minimal de servicii medicale şi pachetul de servicii pentru persoanele asigurate facultativ, potrivit legii precum şi obligaţiile furnizorului de servicii medicale în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate.
VI. Modalitati de plată
ART.8 - (1) Modalitatea de plată în asistenta medicală de specialitate din ambulatoriu este tarif pe serviciu medical cuantificat în puncte şi în lei, după caz.
(2) Valoarea minimă garantata a unui punct este unică pe ţară, este valabilă pentru un an şi este în valoare de lei.
ART.9 - (1) Decontarea serviciilor medicale fumizate se face lunar, la valoarea minimă garantata a unui punct, în termen de maximum 20 zile calendaristice de la încheierea fiecărei luni, la data de.....................................
La finele fiecărui trimestru, până la data de 30 a lunii următoare încheierii trimestrului se face decontarea ca urmare a regularizării sumelor cuvenite trimestrului respectiv, la valoarea definitiva a unui punct. Valoarea definitivă a punctului poate suferi influenţe, după caz, şi în condiţiile aplicării art. 37 din Legea nr. 507/2003 a bugetului de stat pe anul 2004.
(2) Valoarea definitiva a unui punct se diminuează pentru trimestrul în care se constată abuzuri sau prescrieri nejustificate de medicamente cu sau fara contribuţie din partea asiguratului si/sau recomandări de investigaţii paraclinice nejustificate precum şi nerespectarea programului de lucru stabilit, pentru fiecare situaţie, după cum urmează:
a) la prima constatare cu 10%;
b) la a doua constatare cu 15%;
c) la a treia constatare cu 20%.
(3) Clauze speciale - se completează pentru fiecare cabinet medical si fiecare medic de specialitate din componenta cabinetului medical cu care s-a încheiat contractul:
a) Medic
Nume: .............. Prenume: ...................
Grad profesional: .................................
Specialitatea: ........................................
Cod numeric personal: ................... Codul medicului: .................................
Program zilnic de activitate ore/zi
b) Medic
Nume: .............. Prenume: ...................
Grad profesional: .................................
Specialitatea: .......................................
Cod numeric personal: .................. Codul medicului: ...............................
Program zilnic de activitate ore/zi
c)
ART.IO - Numărul de puncte calculat conform anexei nr.8 la Ordinul ministrului sănătăţii sial preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003, se majorează în funcţie de:
a) condiţiile în care se desfăşoară activitatea, cu %
b) gradul profesional, cu %
VII. Calitatea serviciilor medicale
ART.11 - Serviciile medicale fumizate în baza prezentului contract trebuie sa respecte criteriile privind calitatea asistentei medicale acordate asiguraţilor elaborate conform legii.
VIII. Răspunderea contractuala
ART.12 - Pentru neîndeplinirea obligaţiilor contractuale partea în culpa datorează celeilalte părţi daune-interese.
ART.13 - În cazul în care termenele de plata prevăzute la art.9 alin.(l) nu sunt respectate din vina caselor de asigurări de sănătate, acestea sunt obligate la plata unor majorări de întârziere egale cu majorările ce se aplica pentru întârzierea plaţii impozitelor către stat.
ART.14 - Clauza speciala
(1) Orice împrejurare independenta de voinţa părţilor, intervenita după data semnării contractului si care împiedica executarea acestuia, este considerata forţă majoră si exonerează de răspundere partea care o invoca. Sunt considerate forţa majora, în sensul acestei clauze, împrejurări ca: război, revoluţie, cutremur, marile inundaţii, embargo.
(2) Partea care invoca forţa majora trebuie sa anunţe cealaltă parte în termen de 5 zile de la data apariţiei respectivului caz de forţă majoră si, de asemenea, de la încetarea acestui caz. Daca nu procedează la anunţarea în termenele prevăzute mai sus a începerii si încetării cazului de forţa majora, partea care îl invoca suporta toate daunele provocate celeilalte părţi prin neanunţarea în termen.
(3) În cazul în care împrejurările care obliga la suspendarea executării prezentului contract se prelungesc pe o perioada mai mare de 6 luni, fiecare parte poate cere rezolutiunea contractului.
'
IX. Contraventii
'
ART.15 - Refuzul furnizorilor de servicii medicale de a pune la dispoziţie organelor de control actele de evidenta a serviciilor fumizate si documentele în baza cărora se decontează serviciile realizate conduce la amânarea decontării de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale prestate până la îndeplinirea acestei obligaţii.
X. Încetarea contractului
ART.16 - Contractul de fumizare de servicii medicale in asistenta medicala ambulatorie de specialitate se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisa de casa de asigurări de sănătate în termen de maximum 1O zile calendaristice de la data constatării, în următoarele situaţii:
a) daca furnizorul nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnării contractului de fumizare de servicii medicale;
b) daca din motive imputabile furnizorului acesta îşi întrerupe activitatea pe o perioada mai mare de 30 de zile calendaristice;
c) ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei sanitare de funcţionare sau expirarea termenului de valabilitate a acesteia ori încetarea acreditarii furnizorului;
d) nerespectarea termenelor de raportare, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate conform prezentului contract, pe baza documentelor de raportare, pentru o perioada de maximum doua luni consecutive în cadrul unui trimestru;
e) o dată cu prima constatare după aplicarea de trei ori a măsurii de diminuare a valorii definitive a punctului, pentru abuzuri sau prescrieri nejustificate de medicamente cu sau fără contribuţie personala din partea asiguratului si/sau pentru recomandări nejustificate de investigaţii paraclinice sau nerespectarea programului de lucru stabilit;
t) în cazul în care se constata încasarea de contribuţie personala de la asiguraţi pentru serviciile medicale care se suporta integral de către casele de asigurări de sănătate, conform listelor si condiţiilor prevăzute în norme.
ART.17 - Contractul încetează cu data la care a intervenit una dintre situatiile
următoare: '
a) cabinetul medical se muta din teritoriul de funcţionare;
b) a survenit decesul reprezentantului legal al cabinetului medical;
c) daca medicul renunţa sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România;
d) încetarea activităţii prin faliment, dizolvare, lichidare, în cazul cabinetelor medicale organizate potrivit art.15 din Ordonanţa Guvernului nr.124/1998 privind organizarea si funcţionarea cabinetelor medicale, republicata, cu modificările ulterioare;
e) încetarea definitiva a activităţii casei de asigurări de sănătate;
t) acordul de voinţa al parţilor;
g) denunţarea unilaterala a contractului de către reprezentantul legal al cabinetului medical sau al casei de asigurări de sănătate printr-o notificare scrisa, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreşte încetarea contractului;
ART.18 -(1) Situaţiile prevăzute la art.16 sila art.17 lit.b) - e) se constata de casa de asigurări de sănătate, din oficiu, prin organele sale abilitate sau la sesizarea oricărei persoane interesate.
(2) Situaţiile prevăzute la art.17 lit.a) se notifica casei de asigurări de sănătate cu cel puţin 30 de zile calendaristice înaintea datei de la care se doreşte încetarea contractului.
ART.19 - Prezentul contract poate fi reziliat de către partile contractante pentru neîndeplinirea obligaţiilor contractuale, sub condiţia notificării intenţiei de reziliere cu cel putin 30 de zile calendaristice înaintea datei de la care se doreşte rezilierea.
XL Corespondenta
ART.20 - (1) Corespondenta legata de derularea prezentului contract se efectuează în scris prin scrisori recomandate cu confirmare de primire, prin fax sau direct la sediul partilor.
(2) Fiecare parte contractanta este obligata ca, în termen de 3 zile din momentul în care intervin modificări ale datelor ce figurează în prezentul contract, sa notifice celeilalte parţi contractante schimbarea survenita.
XII. Modificarea contractului
ART.21 - În condiţiile apariţiei unor noi acte normative în materie, care intra în vigoare pe durata derulării prezentului contract, clauzele contrare se vor modifica şi se vor completa în mod corespunzător.
ART.22 - Valoarea definitiva a punctului este cea calculata de Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate si nu este element de negociere între parţi.
ART.23 - (1) Daca o clauza a acestui contract ar fi declarata nula, celelalte prevederi ale contractului nu vor fi afectate de aceasta nulitate. Partile convin ca orice clauza declarata nula sa fie înlocuita printr-o alta clauza care sa corespunda cât mai mult cu putinţa spiritului contractului.
(2) Daca expira termenul de valabilitate al autorizaţiei sanitare de funcţionare pe durata prezentului contract, toate celelalte prevederi ale contractului nu vor fi afectate de nulitate, cu condiţia reînnoirii autorizaţiei sanitare de funcţionare pe toata durata de valabilitate a contractului.
ART. 24- Prezentul contract se poate modifica prin negociere şi acord bilateral, la iniţiativa oricărei părţi contractante, sub rezerva notificării scrise a intenţiei de
modificare şi a propunerilor de modificare cu cel puţin ........... zile înaintea datei de la care se doreşte modificarea.
Modificarea se face printr-un act adiţional semnat de ambele părţi şi este anexă a acestui contract.
XIII. Soluţionarea litigiilor
ART.25 - (1) Litigiile născute în legătura cu încheierea, executarea, modificarea si încetarea ori alte pretenţii decurgând din prezentul contract vor fi supuse unei proceduri prealabile de soluţionare pe cale amiabila.
(2) Litigiile nesoluţionate conform alin.(1) sunt de competenta Comisiei centrale de arbitraj, care va soluţiona cauza potrivit legii.
ART.26 - Hotărârile Comisiei centrale de arbitraj pot fi atacate la instanţele judecătoreşti competente.
XIV. Alte clauze
Prezentul contract de fumizare a serviciilor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate a fost încheiat azi, ......., în doua exemplare a câte ....... pagini fiecare, câte unul pentru fiecare parte contractanta.
CASA DE ASIGURARI DE SANATATE
Preşedinte - Director general,
FURNIZOR DE SERVICII MEDICALE
Reprezentant legal,
Director adjunct economic, Director adjunct relaţii contractuale,
Vizat, Oficiul juridic
ACT ADITIONAL
pentru serviciile medicale paraclinice - echo' grafii efectuate de medicii de specialitate din specialităţile clinice - se întocmeşte după modelul contractului de fumizare de servicii paraclinice adaptat
Anexa Nr.14
CONTRACT DE FURNIZARE
de servicii medicale în asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialităţile paraclinice
I. Părtile contractante
'
Casa de asigurări de sănătate .............., cu sediul în municipiul/oraşul
........................., str. ................. nr. ......., judeţul/sectorul ................., telefon/fax
................, reprezentata prin preşedinte - director general ,
Şl
- Laboratorul medical organizat conform Ordonanţei Guvernului nr.124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicata, cu modificările ulterioare:
- laborator individual ........................................, reprezentat prin medicul titular ;
- laborator asociat sau grupat ................................, reprezentat prin medicul
delegat ;
- societate civila medicala .................................., reprezentata prin
administratorul ;
- unitate medico-sanitara cu personalitate juridica ce se înfiinţează potrivit prevederilor Legii nr. 31/1990 privind societăţile comerciale, republicată cu modificările ulterioare ........................., reprezentata prin ;
- unitate sanitara ambulatorie de specialitate aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitara proprie ...................., reprezentata prin ;
- ambulatoriu de specialitate din structura spitalului aparţinând
ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitara proprie ,
reprezentat prin ............................. în calitate de reprezentant legal al unităţii sanitare din care face parte,
- centru de diagnostic şi tratament şi centru medical/unitate cu personalitate
J•uri.d1. ca .............................., reprezent at pri•n ;
- centru de referinţă ....................., reprezentat prin ;
- ambulatoriu de spital din structura spitalului ................. reprezentat prin
...............în calitate de reprezentant legal al unităţii sanitare din care face parte
cu certificat de înregistrare în registrul unic al cabinetelor medicale nr.
....sau actul de înfiinţare/organizare a unităţii sanitare autorizaţie
sanitara nr..........., având sediul în municipiul/oraşul ........................, str. nr.
..., bl. ...., sc......, et. ....., ap......, judeţul/sectorul .................., telefon ,
cont nr.................. deschis la Trezoreria statului sau cont nr................. deschis la
Banca ....................., cod fiscal ................sau codul numeric personal al
reprezentantului legal .........................., copie după dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru fiecare medic pe care îl reprezintă, certificatul de acreditare al furnizorului nr...........
II. Obiectul contractului
ART. I - Obiectul prezentului contract îl constituie fumizarea serviciilor medicale în asistenta medicala de specialitate din ambulatoriu pentru specialităţile paraclinice, conform Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003 şi normelor metodologice de aplicare a acestuia.
III. Serviciile medicale de specialitate fumizate
ART.2 - Furnizorul din asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialităţile paraclinice prestează asiguraţilor serviciile medicale cuprinse în pachetul de servicii de bază şi în pachetul de servicii pentru categoriile de persoane care se asigură facultativ pentru sănătate, prevăzute în anexa nr.8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003, în următoarele specialităţi:
a) ;
b) ;
C) ;
ART.3 - Furnizarea serviciilor medicale din ambulatoriul de specialitate pentru specialitatile paraclinice se face de către următorii medici:
a) Medic
Nume.................Prenume.........................
Specialitatea .................................
Cod numeric personal ............................
Codul medicului..................................
Program zilnic de activitate: .......................
b) Medic
Nume.................Prenume.........................
Specialitatea .................................
Cod numeric personal ............................
Codul medicului ..................................
Program zilnic de activitate: .......................
c)
IV. Durata contractului
ART.4 - Prezentul contract este valabil de la data încheierii până la 31 decembrie 2004.
ART.5 - Durata prezentului contract se poate prelungi prin acordul părţilor pe toata durata de aplicabilitate a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003.
V. Obligaţiile părţilor
A. Obligaţiile casei de asigurări de sănătate
ART. 6 - Casa de asigurări de sănătate are următoarele obligaţii:
a) să încheie contracte numai cu furnizorii de servicii medicale paraclinice autorizaţi şi acreditaţi şi să facă publică lista acestora, pentru informarea asiguraţilor;
b) să controleze serviciile medicale acordate asiguraţilor de către furnizorii de servicii medicale în cadrul activităţii desfăşurate în asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialităţile paraclinice, conform contractelor încheiate cu aceştia;
c) sa deconteze serviciile medicale acordate asiguraţilor, furnizorilor de servicii medicale paraclinice contravaloarea serviciilor contractate şi prestate, pe baza facturii însoţite de desfăşurătoarele privind serviciile acordate asiguraţilor, prezentată atât pe suport de hârtie cât şi pe suport magnetic pe fiecare asigurat în parte, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, în urma verificării acestora;
d) sa informeze permanent furnizorii de servicii medicale paraclinice din asistenta medicala ambulatorie de specialitate asupra condiţiilor de contractare;
e) să asigure un sistem permanent de informare a asiguraţilor asupra drepturilor pe care le au şi care decurg din calitatea de asigurat;
f) să monitorizeze numărul serviciilor medicale acordate de furnizorii cu care se află în relaţie contractuală, pe codul numeric personal (CNP) al fiecărui asigurat;
B. Obligaţiile furnizorului de servicii medicale paraclinice
ART.7 - Furnizorul de servicii medicale are următoarele obligaţii:
a) sa acorde asiguraţilor servicii medicale paraclinice numai pe baza biletului de trimitere;
b) sa ofere relaţii asiguraţilor despre serviciile acordate şi despre modul în care vor fi fumizate acestea;
c) să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asigurati precum şi intimitatea şi demnitatea acestora;
d) sa factureze lunar, în vederea decontării de către casa de asigurări de sănătate, serviciile medicale acordate asiguraţilor. Factura va fi însoţită de desfăşurătoarele activităţilor realizate, prezentate atât pe suport de hârtie cât şi pe suport magnetic, pe fiecare asigurat în parte, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. Nerespectarea termenelor de facturare o perioada de maximum doua luni
consecutive în cadrul unui trimestru poate conduce la rezilierea contractului de fumizare de servicii medicale;
e) sa respecte dreptul la libera alegere de către asigurat a unităţii sanitare, în limitele de calitate impuse de activitatea medicala;
f) sa îşi stabilească programul de activitate şi să îl afişeze la loc vizibil la laboratorul medical, cu respectarea prevederilor Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003 şi a normelor metodologice de aplicare a acestuia şi să stabilească programul de activitate şi sarcinile de serviciu pentru personalul angajat;
g) sa informeze medicul de familie şi medicul de specialitate, prin scrisoare medicala expediata direct, despre rezultatele investigaţiilor prescrise;
h) sa acorde servicii medicale de specialitate paraclinice tuturor asiguraţilor, fără nici o discriminare;
i) sa anunţe casa de asigurări de sănătate despre orice modificare a datelor care au stat la baza încheierii contractului cu aceasta;
j) sa efectueze investigaţii paraclinice asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care s-a virat contribuţia de asigurări sociale de sănătate pentru aceştia;
k) sa nu încaseze de la asiguraţi contribuţie personala pentru investigaţiile paraclinice fumizate care se suporta integral de către casele de asigurări de sănătate, conform listelor şi condiţiilor prevăzute în norme;
1) sa afişeze la loc vizibil, la laboratorul medical numele casei sau caselor de asigurari de sănătate cu care se afla în relaţii contractuale;
m) să pună la dispoziţia asiguraţilor la nivelul laboratorului medical pachetul de servicii de bază şi pachetul de servicii pentru persoanele care se asigură facultativ pentru sănătate precum şi obligaţiile furnizorului de servicii medicale paraclinice în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate;
n) să-şi organizeze activitatea proprie pentru creşterea eficienţei actului medical, cu respectarea reglementărilor legale în vigoare.
VI. Modalităţi de plata
ART.8 Modalitatea de plata în asistenta medicala de specialitate din ambulatoriu pentru serviciile paraclinice este:
a) tarif pe serviciu medical cuantificat în lei.
Nr. crt.
Serviciul paraclinic
Tarif negociat
Număr de servicii negociat*)
Total lei (col. 2 x col. 3)
O
1
2
3
4
1.
2.
TOTAL
X
X
*) Numărul negociat de servicii este orientativ, cu obligaţia încadrării în valoarea contractului.
Suma anuala contractata este lei,
din care:
- trimestrul I lei
- trimestrul II lei
- trimestrul III lei
- trimestrul IV lei.
b) sumă fixă negociată anuală pentru centrele de referinţă lei,
din care:
- trimestrul I lei
- trimestrul II lei
- trimestrul III lei
- trimestrul IV lei.
ART.9 - (1) Decontarea acestor servicii se face lunar in termen de maximum 20
zile calendaristice de la încheierea fiecărei luni, la data de .............................
(2) Contravaloarea serviciilor medicale paraclinice se diminuează pentru trimestrul în care se constată nerespectarea programului de lucru stabilit, după cum urmează:
a) la prima constatare cu 10%;
b) la a doua constatare cu 15%;
c) la a treia constatare cu 20%.
VII. Calitatea serviciilor medicale
ART.1O - Serviciile medicale paraclinice fumizate în baza prezentului contract trebuie sa respecte criteriile privind calitatea asistentei medicale acordate asiguraţilor elaborate conform legii.
VIII. Răspunderea contractuala
ART. I I - Pentru neîndeplinirea obligaţiilor contractuale, partea în culpa datorează celeilalte părţi daune-interese.
ART.12 - În cazul în care termenele de plata prevăzute la art.9 alin.(1) nu sunt respectate din vina caselor de asigurări de sănătate, acestea sunt obligate la plata unor majorări de întârziere egale cu majorările ce se aplica pentru întârzierea plăţii impozitelor către stat.
IX. Clauza speciala
ART.13 - (1) Orice împrejurare independenta de voinţa parţilor, intervenita după data semnării contractului şi care împiedica executarea acestuia, este considerata forţă majora şi exonerează de răspundere partea care o invoca. Sunt considerate forţă majora, în sensul acestei clauze, împrejurări ca: război, revoluţie, cutremur, marile inundaţii, embargo.
(2) Partea care invoca forţa majoră trebuie sa anunţe cealaltă parte în termen de 5 zile de la data apariţiei respectivului caz de forţă majora şi, de asemenea, de la încetarea acestui caz. Daca nu procedează la anunţarea în termenele prevăzute mai sus a începerii şi încetării cazului de forţă majora, partea care îl invoca suporta toate daunele provocate celeilalte parţi prin neanunţarea în termen.
(3) În cazul în care împrejurările care obliga la suspendarea executării prezentului contract se prelungesc pe o perioada mai mare de 6 luni, fiecare parte poate cere rezolutiunea contractului.
X. Contraventii
'
ART.14 - Refuzul furnizorilor de servicii medicale de a pune la dispoziţie organelor de control actele de evidenta a serviciilor fumizate şi documentele în baza cărora se decontează serviciile realizate conduce la amânarea decontării de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale prestate până la îndeplinirea acestei obligaţii.
XI. Încetarea contractului
ART.15 - Contractul se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisa de casa de asigurări de sănătate în termen de maximum 1O zile calendaristice de la data constatării, în următoarele situaţii:
a) daca furnizorul nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnării contractului de fumizare de servicii medicale;
b) daca, din motive imputabile furnizorului, acesta îsi întrerupe activitatea pe o perioada mai mare de 30 de zile calendaristice;
c) ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei sanitare de funcţionare a furnizorului sau expirarea termenului de valabilitate a acesteia ori încetarea acreditarii furnizorului;
d) nerespectarea termenelor de raportare, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate conform prezentului contract, pe baza documentelor de raportare, pentru o perioada de maximum doua luni consecutive în cadrul unui trimestru;
e) în cazul în care se constata încasarea de contribuţie personala de la asiguraţi pentru serviciile medicale paraclinice care se suporta integral de către casele de asigurări de sănătate, conform listelor şi condiţiilor prevăzute în norme;
t) odată cu prima constatare după aplicarea de 3 ori a măsurii de diminuare a contravalorii serviciilor paraclinice pentru nerespectarea programului de lucru stabilit.
ART.16 - Contractul încetează cu data la care a intervenit una dintre situatiile
următoare: '
a) laboratorul medical se mută din teritoriul de funcţionare;
b) a survenit decesul reprezentantului legal al laboratorului medical;
c) daca medicul renunţa sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România;
d) încetarea activităţii prin faliment, dizolvare, lichidare, în cazul laboratoarelor medicale organizate potrivit art.15 din Ordonanţa Guvernului nr.124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicata cu modificările ulterioare;
e) încetarea definitiva a activităţii casei de asigurări de sănătate;
t) acordul de voinţa al parţilor;
g) denunţarea unilaterala a contractului de către reprezentantul legal al laboratorului medical sau al casei de asigurări de sănătate printr-o notificare scrisa, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreşte încetarea contractului.
ART.17 - (1) Situaţiile prevăzute la art.15 şi la art.16 lit.b) - e) se constata de casa de asigurări de sănătate, din oficiu, prin organele sale abilitate sau la sesizarea oricărei persoane interesate.
(2) Situaţiile prevăzute la art.16 lit.a) se notifica casei de asigurări de sănătate cu cel puţin 30 de zile calendaristice înaintea datei de la care se doreşte încetarea contractului.
ART.18 - Prezentul contract poate fi reziliat de către părţile contractante, pentru neîndeplinirea obligaţiilor contractuale, sub condiţia notificării intenţiei de reziliere cu cel puţin 30 de zile calendaristice înaintea datei de la care se doreşte rezilierea.
XII. Corespondenta
ART.19 - (1) Corespondenta legata de derularea prezentului contract se efectuează în scris, prin scrisori recomandate cu confirmare de primire prin fax sau direct la sediul parţilor.
(2) Fiecare parte contractanta este obligata ca în termen de 3 zile din momentul în care intervin modificări ale datelor ce figurează în prezentul contract sa notifice celeilalte parţi contractante schimbarea survenita.
XIII. Modificarea contractului
ART.20 - (1) În condiţiile apariţiei unor noi acte normative în materie, care intra în vigoare pe durata derulării prezentului contract, clauzele contrare se vor modifica şi se vor completa în mod corespunzător.
(2) Pe parcursul derulării prezentului contract, valoarea contractuală poate fi majorată prin acte adiţionale, după caz, în condiţiile aplicării art. 37 din Legea nr. 507/2003 a bugetului de stat pe anul 2004, în limita fondului aferent asistenţei medicale ambulatorie de specialitate pentru specialităţile paraclinice, avându-se în
vedere conditiile de contractare a sumelor initiale.
' '
ART.21 - (1) Daca o clauza a acestui contract ar fi declarata nula, celelalte prevederi ale contractului nu vor fi afectate de aceasta nulitate. Partile convin ca orice clauza declarata nula sa fie înlocuita printr-o alta clauza care sa corespunda cât mai cu putinţa spiritului contractului.
(2) Daca expira termenul de valabilitate a autorizaţiei sanitare de funcţionare pe durata prezentului contract, toate celelalte prevederi ale contractului nu vor fi afectate de nulitate, cu condiţia reînnoirii autorizaţiei sanitare de funcţionare pe toata durata de valabilitate a contractului.
ART. 22- Prezentul contract se poate modifica prin negociere şi acord bilateral, la iniţiativa oricărei părţi contractante, sub rezerva notificării scrise a intenţiei de modificare şi a propunerilor de modificare cu cel puţin ........... zile înaintea datei de la care se doreşte modificarea.
Modificarea se face printr-un act adiţional semnat de ambele părţi şi este anexă a acestui contract.
XIV. Soluţionarea litigiilor
ART.23 - (1) Litigiile născute în legătura cu încheierea, executarea, modificarea şi încetarea ori alte pretenţii decurgând din prezentul contract vor fi supuse unei proceduri prealabile de soluţionare pe cale amiabila.
(2) Litigiile nesoluţionate conform alin.(1) sunt de competenta Comisiei centrale de arbitraj, care va soluţiona cauza potrivit legii.
ART.24 Hotărârile Comisiei centrale de arbitraj pot fi atacate la instanţele judecătoreşti competente.
XV. Alte clauze
Prezentul contract de fumizare a serviciilor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate a fost încheiat azi ......., în doua exemplare a câte ....... pagini fiecare, câte unul pentru fiecare parte contractanta.
CASA DE ASIGURARI DE SANATATE
Preşedinte - Director general,
FURNIZOR DE SERVICII MEDICALE
Reprezentant legal,
Director adjunct economic, Director adjunct relatii contractuale,
Vizat Oficiul juridic
Anexa Nr.15
CONTRACT DE FURNIZARE
de servicii medicale în asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialităţile stomatologice
I. Partile contractante
Casa de asigurări de sănătate ..................., cu sediul în municipiul/oraşul
......................., str. ................. nr. ......, judeţul/sectorul ............., telefon/fax ,
reprezentata prin preşedinte - director general ,
Sl
- Cabinetul medical organizat conform Ordonanţei Guvernului nr.124/1998 privind orgamzarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicata, cu modificările ulterioare:
cabinet individual .........................................., reprezentat prm medicul/dentistul titular ;
- cabinet asociat sau grupat .................................., reprezentat prin medicul
delegat ;
- societate civila medicala .................................., reprezentata prin
administratorul ;
- unitate medico-sanitara cu personalitate juridica ce se înfiinţează potrivit prevederilor Legii nr.31/1990 privind societăţile comerciale, republicată, cu modificările ulterioare .........................., reprezentata prin ;
- unitate sanitara ambulatorie de specialitate aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţele sanitare proprii .................., reprezentata prin ;
- ambulatoriu de specialitate din structura spitalului ............., din reţeaua ministerelor şi instituţiilor centrale din domeniul apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autorităţii judecătoreşti reprezentat prin ....................., în calitate de reprezentant legal al unităţii sanitare din care face parte;
- centru de diagnostic si tratament si centru medical - unitate cu personalitate
J•uri.d1. ca .............................., reprezent at pri•n ;
- ambulatoriul de spital din structura spitalului .............., indiferent de sediu
.............................., reprezentat prin .................... în calitate de reprezentant legal al unităţii sanitare din care face parte,
cu certificat de înregistrare în registrul unic al cabinetelor medicale nr.
....sau actul de înfiinţare/organizare a unităţii sanitare autorizaţie
sanitara nr..........., având sediul în municipiul/orasul ........................, str. nr.
..., bl. ...., sc......, et. ....., ap......, judetul/sectorul .................., telefon ,
cont nr................., deschis la Trezoreria statului sau cont nr................. deschis la
Banca ....................., cod fiscal ...............sau codul numeric personal al
reprezentantului legal .........................., copie după dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru fiecare medic pe care îl reprezintă, certificatul de acreditare al furnizorului nr...........
II. Obiectul contractului
ART. I - Obiectul prezentului contract îl constituie furnizarea serviciilor medicale în asistenta medicala de specialitate din ambulatoriu pentru specialităţile stomatologice, conform Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003 si normelor metodologice de aplicare a acestuia.
III. Serviciile medicale de specialitate furnizate
ART.2 - Furnizorul din asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialităţile stomatologice prestează asiguraţilor serviciile medicale stomatologice cuprinse în pachetul de servicii de bază, în pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul de servicii pentru persoanele care se asigură facultativ pentru sănătate, prevăzute în anexa nr.8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003, în următoarele specialităţi:
a) ;
b) ;
c) ;
ART.3 - Fumizarea serviciilor medicale din ambulatoriul de specialitate pentru specialităţile stomatologice se face de către următorii medici:
1 ;
2 ;
3 ;
4.............................
IV. Durata contractului
ART.4 - Prezentul contract este valabil de la data încheierii până la 31 decembrie 2004.
ART.5 - Durata prezentului contract se poate prelungi prin acordul partilor pe toata durata de aplicabilitate a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate aprobat, prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003.
V. Obligaţiile parţilor
A. Obligaţiile casei de asigurări de sănătate
ART.6 - Casa de asigurări de sănătate are următoarele obligaţii:
a) să încheie contracte numai cu furnizorii de servicii medicale stomatologice autorizaţi şi acreditaţi şi să facă publică lista acestora, pentru informarea asiguraţilor;
b) sa controleze serviciile medicale acordate asiguraţilor de către furnizorii de servicii medicale în cadrul activităţii desfăşurate în asistenta medicala ambulatorie stomatologică, conform contractelor încheiate cu aceştia;
c) să verifice modul în care se prescriu medicamentele de către furnizorii de servicii medicale în asistenta medicala ambulatorie stomatologica, în conformitate cu reglementările în vigoare;
d) sa deconteze serviciile medicale acordate asiguraţilor, furnizorilor de servicii medicale stomatologice contravaloarea serviciilor contractate şi prestate, pe baza facturii însoţite de desfăşurătoarele privind serviciile acordate asiguraţilor, prezentate atât pe suport de hârtie cât şi pe suport magnetic, pe fiecare asigurat în parte, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, în urma verificării acestora;
e) sa informeze permanent furnizorii de servicii medicale în asistenta medicala ambulatorie stomatologica asupra condiţiilor de contractare;
t) să asigure un sistem permanent de informare a asiguraţilor asupra drepturilor pe care le au si care decurg din calitatea de asigurat, asupra mijloacelor de păstrare a sanatatii, in vederea reducerii si evitării cauzelor de îmbolnăvire;
g) să monitorizeze numărul serviciilor medicale, pe cod numeric personal (CNP) al fiecărui asigurat, acordate de furnizorii cu care se află în relaţie contractuală.
B. Obligaţiile furnizorului de servicii medicale stomatologice ART.7 - Furnizorul de servicii medicale are următoarele obligaţii:
a) sa acorde servicii medicale stomatologice si sa nu refuze acordarea asistentei medicale stomatologice în caz de urgenta medicala, ori de câte ori se solicita aceste servicii medicale;
b) sa fumizeze tratamentul adecvat si sa respecte condiţiile de prescriere a medicamentelor prevăzute în Nomenclatorul de produse medicamentoase de uz uman, conform reglementarilor în vigoare;
c) sa ofere relaţii asiguraţilor despre serviciile acordate, precum si despre modul în care vor fi fumizate acestea si sa acorde consilierea în scopul prevenirii patologiei stomatologice;
d) să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asigurati precum şi intimitatea şi demnitatea acestora;
e) sa factureze lunar, în vederea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate, serviciile medicale acordate asiguraţilor. Factura va fi însoţită de desfăşurătoarele activităţilor realizate, atât pe suport de hârtie cât şi pe suport magnetic, pe fiecare asigurat în parte, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. Nerespectarea termenelor de facturare o perioada de maximum doua luni consecutive în cadrul unui trimestru poate conduce la rezilierea contractului de furnizare de servicii medicale;
t) sa respecte normele de raportare a bolilor, conform prevederilor legale în vigoare;
g) sa respecte dreptul la libera alegere de către asigurat a medicului stomatolog si a unitatii sanitare, în limitele de calitate impuse de activitatea medicală;
h) sa îsi stabilească programul de activitate si sa îl afişeze la loc vizibil la cabinetul medical, cu respectarea prevederilor Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate şi a normelor metodologice de aplicare a acestuia în vigoare, si sa stabilească programul de activitate si sarcinile de serviciu pentru personalul angajat;
i) sa acorde servicii medicale stomatologice tuturor asiguraţilor, fara nici o discriminare, folosind formele cele mai eficiente de tratament;
j) sa anunţe casa de asigurări de sănătate despre orice modificare a datelor care au stat la baza încheierii contractului cu aceasta;
k) sa acorde asistenta medicala stomatologica asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care s-a virat contribuţia de asigurări sociale de sănătate pentru aceştia;
1) sa nu încaseze de la asiguraţi contribuţie personala pentru serviciile medicale stomatologice fumizate care se suporta integral de către casele de asigurări de sănătate, conform listelor si condiţiilor prevăzute în norme;
m) sa afişeze la loc vizibil la cabinetul medical numele casei sau caselor de asigurări de sănătate cu care se afla în relaţii contractuale;
n) să pună la dispoziţia asiguraţilor la nivelul cabinetului medical pachetul de servicii de bază, pachetul minimal de servicii medicale şi pachetul de servicii pentru persoanele care se asigură facultativ pentru sănătate precum şi obligaţiile furnizorului de servicii medicale ambulatorii de specialitate în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate;
o) să nu refuze efectuarea stagiului de către medicii stomatologi stagiari repartizaţi de Comisia de stomatologie a consiliului judeţean al Colegiului Medicilor din România împreună cu spitalele cu care aceştia au încheiat contract de muncă; această obligaţie revine medicilor stomatologi specialişti şi primari;
p) să îşi organizeze activitatea proprie pentru creşterea eficienţei actului medical, cu respectarea reglementărilor legale în vigoare.
VI. Modalitati de plata
ART.8 - Modalitatea de plata în asistenta medicala stomatologica din ambulatoriu este tarif pe serviciu medical cuantificat în lei.
ART.9 - Decontarea serviciilor medicale stomatologice se face pe baza tarifelor acestora si în condiţiile prevăzute în anexa nr.9 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003 si în limita unei sume contractate şi defalcate trimestrial/cabinet, stabilită conform art.11 din anexa nr.9 la ordinul menţionat mai sus, cu excepţia lit.a) si b) de la alin.(1) al aceluiaşi articol, care se decontează la nivelul realizărilor, cu încadrarea în fondurile trimestriale alocate asistentei medicale stomatologice.
Suma anuală contractată este de lei.
din care:
- trim.I ;
- trim.11 ;
- trim.111 ;
- trim.IV ............
ART.IO - (1) Decontarea serviciilor medicale stomatologice se face lunar, în maximum 20 de zile calendaristice de la încheierea fiecărei luni, la data de............. La finele fiecărui trimestru suma contractată se regularizează conform art.11 alin.(4) din anexa nr.9 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
(2) În cazul în care se înregistrează abuzuri sau prescrieri nejustificate de medicamente cu sau fără contribuţie din partea asiguratului, recomandări de investigaţii paraclinice nejustificate sau nerespectarea programului de lucru stabilit, contravaloarea serviciilor medicale stomatologice aferente trimestrului respectiv se diminuează după cum urmează pentru fiecare situaţie:
a) la prima constatare cu 10%;
b) la a doua constatare cu 15%;
c) la a treia constatare cu 20%.
(3) Clauze speciale - se completează pentru fiecare cabinet medical si fiecare medic stomatolog/dentist din componenta cabinetului medical cu care s-a încheiat contractul:
a) Medic/dentist
Nume: .............. Prenume: ...................
Grad profesional: ................. Specialitatea: ..................................
Codul medicului: ................................
Cod numeric personal ..................... Program zilnic de activitate: ore/zi
b) Medic/dentist:
Nume: .............. Prenume: ...................
Grad profesional: ................. Specialitatea: ..................................
Codul medicului: ................................
Cod numeric personal: .................... Program zilnic de activitate: ore/zi
c)
VII. Calitatea serviciilor medicale
ART.11 - Serviciile medicale fumizate în baza prezentului contract trebuie sa respecte criteriile privind calitatea asistentei medicale acordate asiguraţilor, elaborate conform legii.
VIII. Răspunderea contractuala
ART.12 - Pentru neîndeplinirea obligaţiilor contractuale, partea în culpa datorează celeilalte părţi daune-interese.
ART.13 - În cazul în care termenele de plata prevăzute la art.IO alin.(1) nu sunt respectate din vina caselor de asigurări de sănătate, acestea sunt obligate la plata unor majorări de întârziere egale cu majorările ce se aplica pentru întârzierea plătii impozitelor către stat.
IX. Clauza speciala
ART.14 (1) Orice împrejurare independenta de voinţa partilor, intervenita după data semnării contractului si care împiedica executarea acestuia, este considerata forţă majoră si exonerează de răspundere partea care o invoca. Sunt considerate forţă majoră, în sensul acestei clauze, împrejurări ca: război, revoluţie, cutremur, marile inundaţii, embargo.
(2) Partea care invoca forţa majora trebuie sa anunţe cealaltă parte în termen de 5 zile de la data apariţiei respectivului caz de forţa majora si, de asemenea, de la încetarea acestui caz. Daca nu procedează la anunţarea în termenele prevăzute mai sus a începerii si încetării cazului de forţa majora, partea care îl invoca suporta toate daunele provocate celeilalte parţi prin neanunţarea în termen.
(3) În cazul în care împrejurările care obliga la suspendarea executării prezentului contract se prelungesc pe o perioada mai mare de 6 luni, fiecare parte poate cere rezolutiunea contractului.
X. Contraventii
'
ART.15 - Refuzul furnizorilor de servicii medicale de a pune la dispoziţie organelor de control actele de evidenta a serviciilor fumizate si documentele în baza cărora se decontează serviciile realizate conduce la amânarea decontării de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale prestate, până la îndeplinirea acestei obligaţii.
XL Încetarea contractului
ART.16 - Contractul se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisa a caselor de asigurări de sănătate în termen de maximum 1O zile calendaristice de la data constatării, în următoarele situaţii:
a) daca furnizorul nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnării contractului de fumizare de servicii medicale;
b) din motive imputabile furnizorului, acesta îşi întrerupe activitatea pe o perioada mai mare de 30 de zile calendaristice;
c) ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei sanitare de funcţionare a furnizorului sau expirarea termenului de valabilitate a acesteia ori încetarea acreditarii furnizorului;
d) nerespectarea termenelor de raportare, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate conform prezentului contract, pe baza documentelor de raportare, pentru o perioada de maximum doua luni consecutive în cadrul unui trimestru;
e) odată cu prima constatare după aplicarea de trei ori a măsurii de diminuare a contravalorii serviciilor stomatologice, pentru abuzuri sau prescrieri nejustificate de medicamente, cu sau fără contribuţie personala din partea asiguratului sau pentru nerespectarea programului de lucru stabilit;
f) în cazul în care se constata încasarea de contribuţie personala de la asiguraţi pentru serviciile medicale care se suporta integral de către casele de asigurări de sănătate, conform listelor si condiţiilor prevăzute în norme;
ART.17 - Contractul încetează cu data la care a intervenit una dintre situaţiile următoare:
a) cabinetul medical se muta din teritoriul de funcţionare;
b) a survenit decesul reprezentantului legal al cabinetului medical;
c) daca medicul renunţa sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România;
d) încetarea activităţii prin faliment, dizolvare, lichidare, în cazul cabinetelor medicale organizate potrivit art.15 din Ordonanţa Guvernului nr.124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicata, cu modificările ulterioare;
e) încetarea definitiva a activităţii casei de asigurări de sănătate;
f) acordul de voinţa al parţilor;
g) denunţarea unilaterala a contractului de către reprezentantul legal al cabinetului medical sau al casei de asigurări de sănătate printr-o notificare scrisa cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreşte încetarea contractului.
ART.18 - (1) Situaţiile prevăzute la art.16 sila art.17 lit.b) - e) se constata de casa de asigurări de sănătate, din oficiu, prin organele sale abilitate sau la sesizarea oricărei persoane interesate.
(2) Situaţiile prevăzute la art.17 lit.a) se notifica casei de asigurări de sănătate cu cel puţin 30 de zile înaintea datei de la care se doreşte încetarea contractului.
ART.19 - Prezentul contract poate fi reziliat de către partile contractante, pentru neîndeplinirea obligaţiilor contractuale, sub condiţia notificării intenţiei de reziliere cu cel puţin 30 de zile calendaristice înaintea datei de la care se doreşte rezilierea.
XII. Corespondenta
ART.20 - (1) Corespondenta legata de derularea prezentului contract se efectueaza în scris, prin scrisori recomandate cu confirmare de primire, prin fax sau direct la sediul partilor.
(2) Fiecare parte contractanta este obligata ca în termen de trei zile din momentul în care intervin modificări ale datelor ce figurează în prezentul contract sa notifice celeilalte parti contractante schimbarea survenita.
XIII. Modificarea contractului
ART.21 - (1) În condiţiile apariţiei unor noi acte normative în materie, care intra în vigoare pe durata derulării prezentului contract, clauzele contrare se vor modifica şi se vor completa în mod corespunzător.
(2) Pe parcursul derulării prezentului contract, valoarea contractuală poate fi majorată prin acte adiţionale, după caz, în condiţiile aplicării art. 37 din Legea nr. 507/2003 a bugetului de stat pe anul 2004, în limita fondului aferent asistenţei medicale ambulatorie de specialitate pentru specialităţile stomatologice, avându-se în
vedere conditiile de contractare a sumelor initiale.
' '
ART.22 - (1) Daca o clauza a acestui contract ar fi declarata nula, celelalte prevederi ale contractului nu vor fi afectate de aceasta nulitate. Partile convin ca orice clauza declarata nula sa fie înlocuita printr-o alta clauza care sa corespunda cât mai cu putinţa spiritului contractului.
(2) Daca expira termenul de valabilitate al autorizaţiei sanitare de funcţionare pe durata prezentului contract, toate celelalte prevederi ale contractului nu vor fi afectate de nulitate, cu condiţia reînnoirii autorizaţiei sanitare de funcţionare pe toata durata de valabilitate a contractului.
ART. 23- Prezentul contract se poate modifica prin negociere şi acord bilateral, la iniţiativa oricărei părţi contractante, sub rezerva notificării scrise a intenţiei de modificare şi a propunerilor de modificare cu cel puţin ........... zile înaintea datei de la care se doreşte modificarea.
Modificarea se face printr-un act adiţional semnat de ambele părţi şi este anexă a acestui contract.
XIV. Soluţionarea litigiilor
ART.24 - (1) Litigiile născute în legătura cu încheierea, executarea, modificarea si încetarea ori alte pretenţii decurgând din prezentul contract vor fi supuse unei proceduri prealabile de soluţionare pe cale amiabila.
(2) Litigiile nesoluţionate conform alin. (1) sunt de competenţa Comisiei centrale de arbitraj, care va soluţiona cauza potrivit legii.
ART.25 - Hotărârile Comisiei centrale de arbitraj pot fi atacate la instanţele judecătoreşti competente.
Anexa Nr.16
LISTA
criteriilor de calitate pentru activitatea desfăşurată la nivelul ambulatoriului de specialitate
A. Pentru ambulatoriul de specialitate clinic şi paraclinic
1. Semnalizarea în zonă: firma
2. Autorizaţia sanitară de funcţionare
3. Acreditarea unităţii sanitare care oferă servicii medicale
4. Programul de activitate afişat vizibil la fiecare cabinet în parte, la intrarea în ambulatoriu şi respectarea acestuia
5. Cabinetul medical va pune la dispoziţia asiguraţilor, pachetul de servicii de bază, pachetul minimal de servicii medicale şi pachetul de servicii medicale pentru persoanele asigurate facultativ
6. Drepturile şi obligaţiile asiguraţilor afişate la loc vizibil la fiecare cabinet medical în parte şi la intrarea în unitatea sanitară.
7. Sala de aşteptare dotată corespunzător (ambient adecvat, scaune/canapea, măsuţă, materiale informative)
8. Dotarea cabinetului cu aparatură şi mobilier cel puţin în conformitate cu ordinul ministrului sănătăţii şi familiei în vigoare.
9. Dotarea aparatului de urgenţă (medicaţie) cel puţin în conformitate cu baremurile în vigoare şi în termen de valabilitate
1O. Înfiinţarea şi reactualizarea fişierului; obligativitatea existenţei la cabinet a actelor care notifică activitatea medicală:
- registre: de consultaţii, tratamente;
- fişe de consultaţii şi anexe: bilete de externare, scrisori medicale, plan de recuperare;
- caiet de evidenţă stupefiante, reţete cu timbru sec.
11. Medicul în timpul programului:
- comportament şi ţinută în conformitate cu normele Codului de etică ŞI
deontologie medicală;
- consultă pacientul, stabileşte diagnosticul, stabileşte conduita (trimitere la investigaţii paraclinice, trimitere spre internare, tratament);
- consemnează diagnosticul, tratamentul, recomandările în registrul de consultaţii şi fişa medicală;
- eliberează reţete parafate şi semnate;
- eliberează bilete de trimitere, concedii medicale, alte acte medicale parafate ŞI
semnate;
- comunică cu medicul de familie care a trimis pacientul prin scrisoare medicală;
- respectă confidenţialitatea actelor medicale.
12. Cadrul mediu în timpul programului:
- comportament şi ţinută în conformitate cu normele Codului de etică ŞI
deontologie medicală;
- îndeplineşte atribuţiile menţionate în fişa postului şi considerate sarcini de servicm;
- respectă confidenţialitatea actelor medicale.
B. Pentru ambulatoriul de specialitate stomatologic
1. Semnalizarea în zonă: firma
2. Autorizatia sanitară de functionare a cabinetului.
3. Acreditar'ea unitătii sanitare' care oferă servicii medicale.
4. Programul de acti'vitate afişat vizibil.
5. Cabinetul va pune la dispoziţia asiguraţilor pachetul de serv1c11 de bază ş1 pachetul minimal de servicii fumizate de medicii stomatologi
6. Drepturile şi obligaţiile asiguraţilor - afişate vizibil.
7. Un cadru mediu angajat pentru fiecare cabinet.
8. Contract de colaborare/prestări servicii pentru depanarea aparaturii.
9. Sală de aşteptare dotată corespunzător (ambient adecvat, scaune/canapea, măsuţă, materiale informative).
1O. Dotarea cabinetului cu aparatură şi mobilier cel puţin în conformitate cu ordinul Ministerului Sănătăţii şi Familiei în vigoare.
11. Dotarea aparatului de urgenţă (medicaţie) cel puţin în conformitate cu baremurile în vigoare şi în termen de valabilitate.
12. Obligativitatea existenţei la cabinet a actelor care notifică activitatea medicală:
- registre: de consultaţii, tratamente;
- fişe de consultaţii şi anexe: bilete de externare, scrisori medicale, plan de recuperare;
13. Medicul în timpul programului:
- comportament şi ţinută în conformitate cu normele codului de etică şi deontologie medicală
- consultă pacientul
- precizează şi justifică diagnosticul în fişa de consultaţie
- efectuează tratamentul medical
- completează acte medicale
14. Cadrul mediu în timpul programului:
- comportament şi ţinută în conformitate cu normele codului de etică şi deontologie medicală
- îndeplineşte atribuţiile menţionate în fişa postului şi considerate sarcini de serv1cm.
Notă:
Criteriile de calitate pentru actul medical vor fi stabilite de comisiile de specialitate ale Colegiul Medicilor din România şi se negociază cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. Controlul respectării criteriilor de calitate a serviciilor medicale va fi coordonat de Serviciul medical al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate împreună cu comisiile de specialitate ale Colegiului Medicilor din România şi ale Ordinului
Asistentilor Medicali din România.
'
Anexa Nr.17
PACHET DE SERVICII MEDICALE IN ASISTENTA MEDICALA SPITALICEASCA
CAPITOLUL I Pachet de servicii medicale de bază
A. Servicii medicale spitaliceşti pentru patologia care necesită internare în condiţiile prevăzute la art.48 alin (2) din contractul cadru
B. Servicii medicale spitaliceşti care nu necesită internarea prestate în regim de spitalizare de zi.
1. În unităţile spitaliceşti, tipurile de servicii medicale ce vor fi furnizate numai în regim de spitalizare de zi sunt cele prevăzute în Ordinul ministrului sănătăţii nr.440/2003 privind înregistrarea şi raportarea statistică a pacienţilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare de zi
2. Serviciile medicale de mai jos cu tarifele maximale aferente ce se pot acorda în unităţi sanitare ambulatorii autorizate şi avizate, după caz, să efectueze aceste servicii:
Tarif maximal (lei/ serviciu medical)
a) - Hemodializă*
- Radioterapie
- Chimioterapie*
- HIV/SIDA*
- Litotritie
b) Implant de cristalin**
c) Întrerupere de sarcină cu recomandare medicală
d) Servicii medicale de oftalmologie:
- evisceraţie, orjelet, glaucom, pterigion, entropion, strabism, crioaplicaţie, electrorezecţie
e) Servicii medicale ortopedie:
- halux valgus, artroscopie genunchi, chist sinovial, Dupuytren, bursită genunchi, bursită cot,
ruptură chist sinovial picior, secţiune tendoane picior, secţiune tendoane mână, amputaţie deget mână, chist sinovial picior, secţiune tendoane picior
f) Servicii medicale ORL:
- rezecţie septală, amigdalectomie, adenoidectomie,
2.459.850
419.032
419.032
436.779
2.300.000
2.139.000
250.000
419.750
1.055.700
excizie formaţiune tumorală, polipectomie nazală 571.550
g) Servicii medicale flebologie (operaţie flebologie) 795.800
h) Anestezie (numai ca urmare a unui serviciu medical prevăzut la pct.B):
- rahianestezie 2.932.500
- anestezie generală inhalatorie 1.366.200
- anestezie de contact şi infiltraţie 397.900
- anestezie locoregională de infiltraţie 993.600
- anestezie locală 143.750
- anestezie generală cu diprivan
i) Chirurgie maxilo-facială/chirurgie orodentară Odontectomie (molar inclus, molar semiinclus,
canin inclus, canin semiinclus), regularizare creastă hemiarcadă, tratament hiperostoză tuberozitară; Tratamentul hiperplaziei mucoasei tuberozitare,
3.967.500
750.000
excizia hiperplaziei de mucoasă, extirparea formaţiunilor tumorale (osoase - de părţi moi), adâncirea şanţului vestibular sau lingual, superior sau inferior, alveoloplastie, rezecţie apicală cu obturaţie/fără obturaţie, amputaţie radiculară, premolarizare, metoda chirurgicală ortodontică (tunelizare)
Tarif maximal (lei/
dinţi ectopici, dinţi din focarul de fractură, excizia 500.000
bridelor
- operaţie cu lambou
- corecţie fren, infiltraţie trigeminală
*) Tariful nu cuprinde medicamentele şi materialele specifice programul naţional de sănătate.
**) Tariful nu cuprinde medicamentele şi materialele specifice.
1.650.000
230.000
suportate prin
NOTĂ:
Tarifele cuprind toate cheltuielile aferente serviciului medical (cheltuieli de personal, cheltuieli cu medicamentele şi materialele sanitare, investigaţii medicale paraclinice, cheltuieli privind pregătirea sălii de operaţie, precum şi cheltuieli indirecte, în condiţiile în care se utilizează medicamente, materiale sanitare şi tehnologii avansate).
Serviciile de la lit.d) - i) se efectuează numai în centrele de diagnostic şi tratament aparţinând ministerelor cu reţele sanitare proprii.
Serviciile de la lit. a) - c) şi h) se pot efectua în unităţile sanitare ambulatorii autorizate şi avizate, după caz, de Ministerul Sănătăţii să efectueze aceste servicii.
Pentru stabilirea diagnosticului pot fi recomandate servicii medicale de înaltă performanţă: CT, RMN, scintigrafie, angiografie. Serviciile medicale de înaltă performanţă: CT, RMN, scintigrafie se acordă numai pe bază de recomandare medicală potrivit formularelor prezentate în anexa nr.19, care se întocmesc în 2 exemplare, din care unul rămâne la furnizorul care a efectuat serviciul/serviciile de înaltă performanţă iar celălalt exemplar se transmite lunar de către acesta la casa de asigurări de sănătate cu care a încheiat contract, în următoarele condiţii:
- afecţiuni în care au fost epuizate toate celelalte posibilităţi de explorare;
- urgenţe medico-chirurgicale, după cum urmează:
Explorări computer-tomograf (CT)
1. politraumatisme cu afectare scheletală, de părţi moi şi/sau de organe interne
2. monotraumatisme: - cranio-cerebrale
- coloană vertebrală
- torace
- abdomino-pelvine
- fracturi complexe ale extremităţilor
3. hemoragii interne (după stabilizarea funcţiilor vitale)
4. accidente cerebro-vasculare acute, în primele 24 - 72 de ore, cu justificare din punct de vedere medical
5. insuficienţă respiratorie acută prin suspiciune de embolie pulmonară
6. urgenţe abdomino-pelvine netraumatice (de ex. pancreatită acută, peritonită, ocluzie intestinală, ischemie mezenterică, anevrism aortic etc.)
7. meningo-encefalită acută
8. stări comatoase de cauză cerebrală
Examenul CT va înlocui examenul RMN la asiguraţii cu contraindicaţii (prezenţă de stimulatoare cardiace, valve, corpi străini metalici, sarcină în primele 3 luni)
Explorări prin rezonanţă magnetică nucleară (RMN)
1. traumatisme vertebro-medulare
2. accidente vasculare cerebrale ischemice în primele 24 - 72 de ore, cu justificare din punct de vedere medical, nevizualizat CT
Examenul RMN va înlocui examenul CT la asiguraţii cu contraindicaţii (insuficienţă renală, insuficienţă cardiacă severă, sarcină, alergie la substanţele de contrast iodate)
Explorări scintigrafice
1. tromboembolismul pulmonar
2. accidente coronariene acute
3. accidentul vascular cerebral ischemic acut, în primele 24 - 72 de ore, cu justificare din punct de vedere medical, cu aspect CT neconcludent
CAPITOLUL II Pachet minimal de servicii medicale in asistenta medicala spitaliceasca In situatia in care pacientul nu dovedeste calitatea de asigurat, spitalul acorda
serviciile medicale de urgenta avand obligatia sa evalueze situatia medicala a pacientului si sa il externeze daca serviciile medicale de urgenta nu se mai justifica. La solicitarea pacientului care nu are calitatea de asigurat se poate continua internarea cu suportarea cheltuielilor aferente serviciilor medicale spitalicesti de catre pacient.
Criteriile de stabilire a urgentelor pe baza carora se efectueaza internarea pacientilor care nu dovedesc calitatea de asigurat sunt:
urgente medico- chirurgicale sau orice alte situatii in care este pusa in pericol viata pacientului sau au acest potential;
boli cu potential endemo-epidemic
Numărul de zile de spitalizare pe specialităţi, considerat perioadă de urgenţă este cel stabilit de medicul curant pentru fiecare caz în parte, avizat de medicul şef de secţie.
Capitolul III Pachet de servicii medicale spitalicesti pentru persoanele care se asigura facultativ pentru sănătate
urgente medico- chirurgicale sau orice alte situatii in care este pusa in pericol viata pacientului sau au acest potential;
boli cu potential endemo-epidemic până la rezolvarea completă a cazului
Anexa Nr.18
CONDIŢIILE ACORDĂRII SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ŞI MODALITĂTILE DE PLATĂ ALE ACESTORA
'
ART.1 Serviciile medicale spitaliceşti de care beneficiază asiguraţii sunt: servicii medicale spitaliceşti pentru patologie care necesită internare prin spitalizare continuă şi servicii medicale acordate în regim de spitalizare de zi.
ART.2 Serviciile medicale spitaliceşti se acordă sub formă de:
1. servicii medicale spitaliceşti acordate în regim de spitalizare continuă - forma de internare prin care se acordă asistenţă medicală curativă şi de recuperare pe toată durata necesară rezolvării complete a cazului respectiv;
2. servicii medicale spitaliceşti acordate în regim de spitalizare de zi pentru serviciile medicale programabile de diagnostic, tratament şi monitorizare pentru pacienţii care nu necesită supraveghere pe o durată mai mare de 12 ore, care sunt cuprinse în Ordinul ministrului sănătăţii nr. 440/2003 privind înregistrarea şi raportarea statistică a pacienţilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare de zi.
ART.3 În unitătile sanitare ambulatorii autorizate/avizate de Ministerul Sănătătii se pot acorda servic'ii medicale spitaliceşti în regim ambulatoriu prevăzute în an' exa nr.17 la ordin, care se contractează şi se decontează prin tarif pe serviciu medical. Pentru unitătile sanitare ambulatorii autorizate/avizate de Ministerul Sănătătii aceste
servicii vor 'face obiectul unui act aditional la contractul de fumizare de' servicii
medicale în asistenţa medicală de spec'ialitate din ambulatoriu pentru specialităţile clinice.
Tarifele maximale pe serviciu medical sunt cele prevăzute în anexa nr.17 la ordin.
ART.4 Furnizarea de servicii medicale spitaliceşti se acordă în baza contractelor şi a actelor adiţionale încheiate de spitale cu casele de asigurări de sănătate, având în vedere următorii indicatori specifici spitalelor, după caz:
a) indicatori cantitativi:
1. număr personal existent conform structurii spitalelor, având în vedere numărul de posturi aprobate şi repartizate, potrivit legii pentru aprobarea bugetului de stat în anul 2004, din care: medici, farmacişti, stomatologi stagiari şi rezidenţi precum şi personal din activitatea de cercetare;
2. număr paturi stabilit potrivit structurii spitalelor prin ordin al ministrului sănătăţii pentru anul 2004;
3. nivelul optim al gradului de utilizare a paturilor conform Ordinului ministrului sănătăţii si familiei nr.208/2003;
4. numărul de zile de spitalizare, total şi pe secţii stabilit pe baza nivelului optim al gradului de utilizare a paturilor pe tipuri de solicitare;
5. durata optimă de spitalizare, conform anexei nr.20 la ordin sau după caz, durata de spitalizare efectiv realizată;
6. numărul cazuri externate;
7. indice de complexitate a cazurilor fumizat de Institutul Naţional de Cercetare - Dezvoltare in Sănătate;
8. număr de servicii medicale spitaliceşti pe tipuri de servicii acordate în regim de spitalizare zi;
9. numărul şi tipul investigaţiilor paraclinice estimate a se realiza de către spitale, în regim ambulatoriu;
I O. tarif pe caz rezolvat (DRG);
11. tarif mediu pe caz rezolvat;
12. tarif pe serviciu medical;
13. tarif pe zi de spitalizare.
b) indicatori calitativi:
1. gradul de complexitate a serviciilor medicale spitaliceşti acordate în funcţie de morbiditatea spitalizată, de dotarea spitalului cu aparatură şi de încadrarea cu personalul de specialitate;
2. infecţii nosocomiale raportate la numărul total de externări;
3. infecţie clinic aparentă sau asimptomatică provocată de germeni cunoscuţi patogeni, care se manifestă pe perioada spitalizării la un interval de timp mai mare decât incubaţia minimă sau la domiciliu la un interval de timp mai mic decât
incubatia maximă.
'
ART. 5 Valoarea totală contractată de spitale cu casele de asigurări de sănătate se constituie din următoarele sume, după caz:
a) suma aferenta serviciilor medicale spitaliceşti a căror plată se face pe baza de tarif pe caz rezolvat (DRG) pentru afecţiunile acute, care se stabileşte astfel:
număr de cazuri externate x indice case-mix pentru anul 2003 x tarif pe caz ponderat pentru anul 2004
1. Număr de cazuri externate
La negocierea numărului de cazuri externate pe spital şi pe secţie se vor avea în vedere următoarele:
- evoluţia cazurilor externate în ultimii 5 ani la nivelul spitalului şi al judeţului,
- cazurile estimate a fi externate pe spital şi pe secţie în anul 2004, în funcţie de numărul de paturi aprobat, de nivelul optim al gradului de utilizare a paturilor şi de durata optimă de spitalizare cu încadrarea în sumele aprobate cu această destinaţie spitalului.
Pentru secţiile chirurgicale, numărul de cazuri externate obţinut în condiţiile prevăzute mai sus se poate diminua prin negociere între furnizori şi casele de asigurări de sănătate în funcţie de gradul de operabilitate realizat în anul 2003
comparativ cu cel optim care este de 70% din numărul total de externări din anul 2003.
Pentru secţiile medicale, numărul de cazuri externate, obţinut în condiţiile prevăzute mai sus, se poate diminua prin negociere între furnizori şi casele de asigurări de sănătate, cu numărul de internări corespunzătoare anului 2003, pentru care nu se justifica internarea.
Numărul de externări diminuat atât pentru secţiile chirurgicale cât şi pentru secţiile medicale se contractează numai ca servicii medicale acordate în regim de spitalizare de zi. Pentru fiecare caz externat din cazurile diminuate, atât pentru secţiile chirurgicale cât şi pentru secţiile medicale se va contracta un număr de minimum 3 servicii medicale acordate în regim de spitalizare de zi.
Numărul anual de cazuri externate negociat se defalchează pe trimestre. La stabilirea numărului de cazuri externate contractate pe spital, se ţine seama şi de modul de realizare a indicatorilor calitativi din anul precedent.
2. Indicele de case-mix pentru anul 2003 se calculează pentru fiecare spital pe baza numărului şi a tipurilor de cazuri raportate în perioada ianuarie - octombrie 2003. Numărul de cazuri ponderate se obţine prin înmulţirea numărului negociat de cazuri externate cu indicele de case-mix.
Indicele de case-mix este prezentat în anexa nr.18 a) la ordin.
3. Tariful pe caz ponderat în anul 2004 se stabileşte pentru fiecare spital plecându-se de la tariful pe caz ponderat din anul 2003 pentru fiecare spital. Tariful pe caz ponderat este prezentat în anexa nr.18 a) la ordin.
Lista cuprinzând categoriile majore de diagnostice, tipurile de cazuri ce sunt decontate (grupele de diagnostice, valorile relative ale grupelor de diagnostice şi definirea termenilor utilizaţi) sunt prevăzute în anexa nr.18 b) la ordin.
În situaţia în care, unul din spitalele prevăzute în anexa nr.18 a) la ordin, are în structură secţii/compartimente de cronici sau recuperare, contractarea acestor servicii se efectuează conform prevederilor de la lit.b).
b) sumă pentru spitalele de cronici şi de recuperare precum şi pentru secţiile şi compartimentele de cronici şi de recuperare (de sine stătătoare, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii în structura spitalelor) din alte spitale, care se stabileşte astfel:
număr de cazuri externate x durata optimă de spitalizare sau după caz, durata efectiv realizată x tariful pe zi de spitalizare
1. Numărul de cazuri externate
Numărul de cazuri externate pe spitale/secţii/compartimente se negociază în funcţie de numărul de cazuri externate pe judeţ, stabilit ca medie a numărului de externări pe ultimii 5 ani pe judeţ şi a gradului de utilizare a paturilor la spitalul/secţia/compartimentul respectiv.
Numărul anual de cazuri externate negociat se defalchează pe trimestre. La stabilirea numărului de cazuri externate contractate pe spital/secţie/compartiment se ţine seama de modul de realizare a indicatorilor calitativi din anul precedent; în acest scop, spitalele vor ţine evidenţa acestor indicatori.
2. Durata optimă de spitalizare se stabileşte de către comisiile de specialitate ale Ministerului Sănătăţii pe secţii, este valabilă pentru toate categoriile de spitale şi este prevăzută în anexa nr.20 la ordin. Pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici prevăzuţi la art. l 05, 113 şi 114 din Codul penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale precum şi pentru bolnavii care necesită asistenţă medicale spitalicească de lungă durată (ani) se ia în considerare durata medie de spitalizare efectiv realizată în anul precedent.
3. Tariful pe zi de spitalizare pe secţie/compartimente se negociază pe baza tarifului pe zi de spitalizare propus de fiecare spital pentru secţiile şi compartimentele din structura proprie în funcţie de particularităţile aferente fiecărui tip de spital, cu încadrarea în bugetul stabilit şi aprobat al spitalului.
c) sumă pentru serviciile medicale spitaliceşti acordate pentru afecţiuni acute în spitale, altele decât cele prevăzute în anexa nr.18 a) la ordin, care se stabileşte astfel:
număr de cazuri externate x tariful mediu pe caz rezolvat
1. Număr de cazuri externate
La negocierea numărului de cazuri externate pe spital şi pe secţie se vor avea în vedere următoarele:
- evoluţia cazurilor externate în ultimii 5 ani la nivelul spitalului şi al judeţului,
- cazurile estimate a fi externate pe spital şi pe secţie în anul 2004, în funcţie de numărul de paturi aprobat, de nivelul optim al gradului de utilizare a paturilor şi de durata optimă de spitalizare cu încadrarea în sumele aprobate cu această destinaţie spitalului.
Pentru secţiile chirurgicale, numărul de cazuri externate obţinut în condiţiile prevăzute mai sus se poate diminua prin negociere între furnizori şi casele de asigurări de sănătate în funcţie de gradul de operabilitate realizat în anul 2003 comparativ cu cel optim care este de 70% din numărul total de externări din anul 2003.
Pentru secţiile medicale, numărul de cazuri externate, obţinut în condiţiile prevăzute mai sus, se poate diminua prin negociere între furnizori şi casele de asigurări de sănătate, cu numărul de internări corespunzătoare anului 2003, pentru care nu se justifica internarea.
Numărul de externări diminuat atât pentru secţiile chirurgicale cât şi pentru secţiile medicale se contractează numai ca servicii medicale acordate în regim de spitalizare de zi. Pentru fiecare caz externat din cazurile diminuate, atât pentru secţiile chirurgicale cât şi pentru secţiile medicale se va contracta un număr de minimum 3 servicii medicale acordate în regim de spitalizare de zi, cu încadrarea în bugetul stabilit şi aprobat spitalului.
Numărul anual de cazuri externate negociat şi contractat se defalchează pe trimestre. La stabilirea numărului de cazuri externate contractate pe spital, se ţine seama şi de modul de realizare a indicatorilor calitativi din anul precedent.
2. Tarif mediu pe caz rezolvat
Tariful mediu pe caz rezolvat se stabileşte prin negociere între furnizori şi casele de asigurări de sănătate având în vedere şi indicatorul cost mediu cu medicamentele pe caz externat pe anul 2003, cu încadrarea în bugetul stabilit şi aprobat al spitalului.
În situaţia în care, unul din spitale are în structură secţii/compartimente de cronici sau recuperare, contractarea acestor servicii se efectuează conform prevederilor de la lit.b).
d) sumă pentru medicamente şi materiale sanitare specifice acordate prin programele naţionale de sănătate decontată din fondul alocat pentru programele naţionale de sănătate, care face obiectul unui contract distinct;
e) sumă pentru serviciile medicale efectuate în: dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală - staţionar de zi, cabinete de planificare familială, finanţată din fondul alocat pentru asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice, care este formată din:
- suma corespunzătoare încadrării personalului prevăzut să îşi desfăşoare activitatea în aceste structuri, ţinându-se seama de toate drepturile salariale acordate de lege, la care se adaugă contribuţiile ce revin ca obligaţie de plată spitalului;
- suma reprezentând cheltuielile de întreţinere şi funcţionare a acestor structuri, determinată ca o cotă-parte din cheltuielile totale de întreţinere şi funcţionare ale spitalului înregistrate în anul precedent şi corectată cu procentul de inflaţie prognozat pentru anul 2004. Această cotă se calculează ca raport între cheltuielile de personal necesare pentru structurile mai sus menţionate şi totalul cheltuielilor de personal pe spital estimate pentru anul curent;
f) sumă pentru serviciile medicale efectuate in cabinete medicale de specialitate in: oncologie medicala, diabet zaharat, nutriţie si boli metabolice,care se afla in structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridica, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale ambulatorii de specialitate pentru specialităţile clinice, conform anexei nr.9 la ordin;
g) sumă pentru serviciile medicale efectuate in cabinetele medicale de specialitate in: boli infecţioase, staţionare de zi (altele decât laboratoarele de sănătate mintală - staţionar de zi), structuri de primire urgente - unitate de primire urgente, compartiment de primire urgente, modul de urgenta, camera de garda - cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenta care se află în structura spitalului ca unităţi rară personalitate juridică, decontate din fondul aferent asistentei medicale spitaliceşti, formată din:
- suma corespunzătoare încadrării personalului prevăzut să îşi destăşoare activitatea în aceste structuri, ţinându-se seama de toate drepturile salariale acordate de lege, la care se adaugă contribuţiile ce revin ca obligaţie de plată spitalului;
- suma reprezentând cheltuielile de întreţinere şi funcţionare a acestor structuri, determinată ca o cotă-parte din cheltuielile totale de întreţinere şi funcţionare ale spitalului înregistrate în anul precedent şi corectată cu procentul de inflaţie prognozat pentru anul 2004. Această cotă se calculează ca raport între cheltuielile de personal necesare pentru structurile mai sus menţionate şi totalul cheltuielilor de personal pe spital estimate pentru anul curent;
h) sumă pentru investigaţii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, finanţată din fondul alocat asistenţei medicale ambulatorii de specialitate pentru serviciile medicale paraclinice stabilită conform prevederilor din anexa nr.9 la ordin;
i) sumă pentru plata cheltuielilor de personal pentru medici, farmacişti şi stomatologi rezidenţi din anii 3 - 7, pentru medicii, stomatologii şi farmaciştii stagiari şi pentru personalul din activitatea de cercetare care au încheiat contract individual de muncă cu spitalele. Această sumă se determină pe baza încadrării acestor categorii de personal rezultată din statul de funcţii, ţinându-se seama de toate drepturile salariale prevăzute de lege, la care se adaugă contribuţiile ce revin ca obligaţie de plată spitalului. În cazul stagiarilor se deduc sumele ce se suportă din fondul de şomaj.
j) sumă pentru serviciile medicale efectuate în regim de spitalizare de zi pentru care plata se face prin tarif pe serviciu medical şi care se determină prin înmulţirea numărului negociat şi contractat de servicii medicale spitaliceşti pe tipuri de servicii medicale, cu tariful negociat aferent acestora. Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti care sunt prevăzute în Ordinul ministrului sănătăţii nr.440/2003 se negociază între spitale şi casele de asigurări de sănătate, cu încadrarea în bugetul stabilit şi aprobat spitalului. Tariful pentru hemodializă se negociază şi nu poate fi mai mare decât cel prevăzut în anexa nr.17 la ordin. Numărul de servicii medicale acordate în regim de spitalizare de zi se negociază şi se contractează având în vedere prevederile art.5 lit.a) pct.l teza a patra sau după caz, lit.c) pct. l teza a patra.
Sumele de la lit.a)-j) sunt prevăzute distinct în contractele şi actele adiţionale la contracte şi fac parte din bugetul de venituri şi cheltuieli aprobat unităţilor spitaliceşti, potrivit legii.
ART.6 (1) Suma prevăzută în contractul de fumizare de serv1c11 medicale m unităţile medico-sociale se compune din:
a) cheltuieli de personal pentru medici si asistenţi medicali la nivelul realizat, conform statului de funcţiuni, in limita sumelor prevăzute in contractele încheiate cu casele de asigurări de sănătate;
b) contravaloarea consumului de medicamente şi de materiale sanitare, în limita sumelor prevăzute în contractele încheiate cu casele de asigurări de sănătate.
(2) Modelul de contract utilizat este contractul de fumizare de servicii medicale spitaliceşti, adaptat.
ART.7 Sumele pentru serviciile medicale spitaliceşti prestate în centrele de diagnostic şi tratament din structura ministerelor cu reţele sanitare proprii şi în unităţi sanitare ambulatorii autorizate şi avizate, după caz, să efectueze aceste servicii se determină prin înmulţirea numărului de servicii medicale spitaliceşti contractate cu tarifele pe servicii, tarife negociate între furnizori şi casele de asigurări de sănătate care nu pot fi mai mari decât cele prevăzute în anexa nr.17 la ordin.
ART.8(1) Decontarea de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale contractate cu spitalele se face după cum urmează:
a) pentru serviciile medicale spitaliceşti acordate în spitalele a căror plată se face pe baza indicatorului tarif pe caz rezolvat (DRG), decontarea lunară şi regularizarea trimestrială se realizează astfel:
1. decontarea lunară în limita sumei contractate se face în functie de:
- numărul de cazuri externate şi raportate de către spital, din c' are se scad cazurile nevalidate în luna anterioară (validarea şi invalidarea cazurilor externate raportate se face de către Institutul Naţional de Cercetare - Dezvoltare în Sănătate, conform prevederilor Ordinului ministrului sănătăţii şi familiei nr.29/2003 privind introducerea colectării electronice a Setului minim de date la nivel de pacient (SMDP) în spitalele din România);
- indicele de case-mix pe anul 2003 (contractat);
- tariful pe caz ponderat stabilit pentru anul 2004;
2. regularizarea trimestrială se face în funcţie de:
- numărul total de cazuri externate, raportate şi validate, pentru perioada de la începutul anului până la sfârşitul trimestrului respectiv;
- indicele de case-mix realizat în perioada de la începutul anului până la sfârşitul trimestrului respectiv;
- tariful pe caz ponderat stabilit pentru anul 2004.
În situaţia în care, numărul de externări realizat corespunzător patologiei care necesită internare în regim de spitalizare continuă este mai mare cu maximum 5% decât cel contractat, decontarea numărului de externări ce depăşeşte numărul de externări contractat se face numai dacă numărul de servicii medicale acordate în regim de spitalizare de zi a scăzut şi contravaloarea acestora este mai mică sau egală cu suma ce urmează a fi decontată pentru numărul de cazuri externate ce a depăşit numărul de cazuri contractate.
În situaţia în care, numărul de externări realizat, corespunzător patologiei care necesită internare în regim de spitalizare continuă este mai mic decât cel contractat iar numărul de servicii medicale acordate în regim de spitalizare de zi a crescut proporţional în condiţiile prevăzute la art.5 lit.a) pct.1 teza a patra, numărul de servicii medicale acordate în regim de spitalizare de zi ce depăşeşte numărul de cazuri externate contractate, se decontează la tariful pe serviciu medical negociat, majorat cu 5%, cu încadrarea în bugetul aprobat şi alocat al spitalului.
În situaţia în care, atât numărul de externări realizat corespunzător patologiei care necesită internare în regim de spitalizare continuă cât şi cel corespunzător serviciilor medicale acordate în regim de spitalizare de zi este mai mic decât numărul de externări respectiv servicii medicale acordate în regim de spitalizare de zi, decontarea se face la nivelul realizat.
În situaţia în care, atât numărul de externări realizat corespunzător patologiei care necesită internare în regim de spitalizare continuă cât şi cel corespunzător serviciilor medicale acordate în regim de spitalizare de zi este mai mare decât numărul de externări respectiv servicii medicale acordate în regim de spitalizare de zi contractat, se acceptă la decontare o depăşire de maximum 5% a numărului de externări respectiv servicii medicale acordate în regim de spitalizare de zi.
Casele de asigurări de sănătate pot accepta la decontare aceste depăşiri dacă spitalul/secţiile au luat decizia de creştere a numărului de internări, după epuizarea posibilităţii de înscriere pe listele de aşteptare a cazurilor programabile şi dacă creşterea numărului de cazuri realizate se regăseşte în reducerea numărului de cazuri contractate din alte spitale/secţii din judeţul respectiv, iar această depăşire se încadrează în fondurile alocate asistenţei medicale spitaliceşti la nivelul caselor de asigurări de sănătate respective.
b) serviciile medicale pentru care plata se face pe bază de tarif pe zi de spitalizare se decontează în functie de numărul de cazuri externate realizat în limita numărului
de cazuri contractat şi' de durata optimă de spitalizare sau după caz, durata efectiv realizată.
În cazul spitalelor/secţiilor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), recuperare pediatrică - distrofici şi TBC, serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar de către casele de asigurări de sănătate în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizat în luna pentru care se face decontarea şi de tarifele pe zi de spitalizare negociate. Numărul de zile de spitalizare efectiv realizat se decontează în limita numărului de externări contractate şi a duratei optime de spitalizare, prevăzute pentru TBC şi recuperare pediatrică - distrofici.
Trimestrial se fac regularizări şi decontări, ţinându-se seama de cazurile de spitalizare externate şi cele contractate.
În situatia în care numărul de cazuri externate este mai mare decât numărul cazurilor c'ontractate, casele de asigurări de sănătate pot accepta la decontare această depăşire dacă spitalul/secţiile au luat decizia de creştere a numărului de internări, după epuizarea posibilităţii de înscriere pe listele de aşteptare a cazurilor programabile, şi dacă creşterea numărului de cazuri realizate se regăseşte în reducerea numărului de cazuri contractate din alte spitale/secţii din judeţul respectiv, iar această depăşire se încadrează în fondurile alocate asistenţei medicale spitaliceşti la nivelul caselor de asigurări de sănătate respective.
Serviciile medicale pentru care plata se face pe bază de tarif pe zi de spitalizare se decontează ţinându-se seama de durata optimă de spitalizare stabilită de comisiile de specialitate ale Ministerului Sănătăţii şi prevăzută în anexa nr.20 la ordin; în situaţia în care durata medie de spitalizare realizată de spitale/secţii este mai mare sau mai mică decât cea optimă, casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale spitaliceşti la valoarea prevăzută pentru durata optimă; în situaţia în care asiguratul este transferat în aceeaşi unitate sanitară, de la o secţie la alta de acelaşi profil, spitalul va raporta în vederea decontării un singur caz rezolvat, luându-se în calcul durata optimă de spitalizare pentru specialitatea respectivă. În cazul spitalelor/secţiilor de psihiatrie cronici, pentru internările obligatorii pentru bolnavii psihici prevăzuţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), decontarea se face în funcţie de durata de spitalizare efectiv realizată.
În situaţia în care suma aferentă depăşirii duratei optime de spitalizare pe o secţie nu este compensată de suma corespunzătoare reducerii duratei optime de spitalizare la celelalte secţii, casele de asigurări de sănătate pot deconta diferenţa ce nu a fost compensată dacă depăşirea este justificată şi se încadrează în fondurile alocate asistenţei medicale spitaliceşti la nivelul casei de asigurări de sănătate respective;
c) serviciile medicale spitaliceşti, pentru care plata se face prin tarif mediu pe caz rezolvat, acordate pentru afecţiuni acute în spitale, altele decât cele prevăzute în anexa nr.18 a) la ordin, decontarea lunară şi regularizarea trimestrială se realizează astfel:
1. decontarea lunară, în limita sumei contractate, se face în funcţie de:
- numărul de cazuri externate realizate
- tariful mediu pe caz rezolvat, aferent serviciilor medicale spitaliceşti pentru patologie care necesită internare prin spitalizare continuă;
2. Regularizarea trimestrială se face în funcţie de numărul de externări şi tariful mediu pe caz rezolvat negociat ţinând cont şi de numărul de externări contractat.
În situaţia în care, numărul de externări realizat corespunzător patologiei care necesită internare în regim de spitalizare continuă este mai mare cu maximum 5% decât cel contractat, decontarea numărului de externări ce depăşeşte numărul de externări contractat se face numai dacă numărul de servicii medicale acordate în regim de spitalizare de zi a scăzut şi contravaloarea acestora este mai mică sau egală cu suma ce urmează a fi decontată pentru numărul de cazuri externate ce a depăşit numărul de cazuri contractate.
În situaţia în care, numărul de externări realizat, corespunzător patologiei care necesită internare în regim de spitalizare continuă este mai mic decât cel contractat iar numărul de servicii medicale acordate în regim de spitalizare de zi a crescut proporţional în condiţiile prevăzute la art.5 lit.c) pct.1, numărul de servicii medicale acordate în regim de spitalizare de zi ce depăşeşte numărul de cazuri externate contractate, se decontează la tariful pe serviciu medical negociat, majorat cu 5%, cu încadrarea în bugetul aprobat şi alocat al spitalului.
În situaţia în care, atât numărul de externări realizat corespunzător patologiei care necesită internare în regim de spitalizare continuă cât şi cel corespunzător serviciilor medicale acordate în regim de spitalizare de zi este mai mic decât numărul de externări respectiv servicii medicale acordate în regim de spitalizare de zi, decontarea se face la nivelul realizat.
În situaţia în care, atât numărul de externări realizat corespunzător patologiei care necesită internare în regim de spitalizare continuă cât şi cel corespunzător serviciilor medicale acordate în regim de spitalizare de zi este mai mare decât numărul de externări respectiv servicii medicale acordate în regim de spitalizare de zi contractat, se acceptă la decontare o depăşire de maximum 5% a numărului de externări respectiv servicii medicale acordate în regim de spitalizare de zi.
Casele de asigurări de sănătate pot accepta la decontare această depăşire dacă spitalul/secţiile au luat decizia de creştere a numărului de internări, după epuizarea posibilităţii de înscriere pe listele de aşteptare a cazurilor programabile, şi dacă creşterea numărului de cazuri realizate se regăseşte în reducerea numărului de cazuri contractate din alte spitale/secţii din judeţul respectiv, iar această depăşire se încadrează în fondurile alocate asistenţei medicale spitaliceşti la nivelul caselor de asigurări de sănătate respective.
d) sumă pentru medicamente şi materiale sanitare specifice acordate prin programele naţionale de sănătate se decontează în limita sumelor prevăzute prin programe;
e) suma pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală - staţionar de zi, se decontează la nivelul cheltuielilor de personal efectiv realizate conform statului de plata, în limita sumelor prevăzute în actul adiţional şi la nivelul contractat pentru cheltuielile de întreţinere şi funcţionare;
f) sumă pentru serviciile medicale efectuate in cabinete medicale de specialitate in: oncologie medicala, diabet zaharat, nutriţie si boli metabolice, care se afla in structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridica, decontată din fondul alocat asistenţei medicale ambulatorii de specialitate pentru specialităţile clinice, în condiţiile prevăzute în anexa nr.9 la ordin;
g) sumă pentru serviciile medicale efectuate in cabinetele medicale de specialitate in: boli infecţioase, staţionare de zi (altele decât laboratoarele de sănătate mintală - staţionar de zi), structuri de primire urgente - unitate de primire urgente, compartiment de primire urgente, modul de urgenta, camera de garda - cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenta se decontează la nivelul cheltuielilor de personal efectiv realizate conform statului de plata, în limita sumelor prevăzute în actul adiţional şi la nivelul contractat pentru cheltuielile de întreţinere şi funcţionare;
h) sumă pentru investigaţii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, decontată din fondul alocat asistenţei medicale ambulatorii de specialitate pentru serviciile medicale paraclinice stabilită conform prevederilor din anexa nr.9 la ordin;
i) sumă pentru plata cheltuielilor de personal pentru medici, farmacişti şi stomatologi rezidenţi din anii 3 - 7, pentru medicii, stomatologii şi farmaciştii stagiari şi pentru personalul din activitatea de cercetare care au încheiat contract individual de muncă cu spitalele, decontată la nivelul cheltuielilor de personal efectiv realizate, în limita sumelor prevăzute în actul adiţional la contract.
j) sumă pentru serviciile medicale efectuate în regim de spitalizare de zi pentru care plata se face prin tarif pe serviciu medical şi care se determină prin înmulţirea numărului negociat şi contractat de servicii medicale spitaliceşti pe tipuri de servicii medicale, cu tariful negociat aferent acestora. Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti care sunt prevăzute în Ordinul ministrului sănătăţii nr.440/2003 se negociază între spitale şi casele de asigurări de sănătate, cu încadrarea în bugetul stabilit şi aprobat spitalului. Tariful pentru hemodializă se negociază şi nu poate fi mai mare decât cel prevăzut în anexa nr.17 la ordin. Numărul de servicii medicale acordate în regim de spitalizare de zi se negociază şi se contractează având în vedere prevederile art.5 lit.a) pct.1, teza a patra sau după caz, lit.c) pct.1, teza a patra.
(2) Spitalele vor acoperi cheltuielile privind investigaţiile paraclinice pentru bolnavii internaţi efectuate în alte unităţi spitaliceşti sau în unităţi ambulatorii de
specialitate, în situaţiile în care spitalul respectiv nu deţine dotarea necesară, cu excepţia investigaţiilor paraclinice efectuate în centrele de referinţă de diagnostic imagistic.
ART.9 Pentru unităţile medico-sociale, casele de asigurări de sănătate decontează:
a) cheltuielile de personal pentru medici si asistenţi medicali la nivelul realizat, conform statului de plata, in limita sumelor prevăzute in contractele încheiate cu casele de asigurări de sănătate;
b) contravaloarea consumului de medicamente şi de materiale sanitare, în limita sumelor prevăzute în contractele încheiate cu casele de asigurări de sănătate.
Decontarea se face in baza facturii si a unui decont de cheltuieli întocmite de unitătile medico-sociale.
'
ART.1O Însoţitorii copiilor bolnavi în vârstă de până la 3 ani, precum şi însoţitorii persoanelor cu handicap grav beneficiază de plata serviciilor hoteliere (cazare standard şi masă la nivelul alocaţiei de hrană) din partea caselor de asigurări de sănătate, cheltuieli ce sunt cuprinse in cheltuielile aferente secţiilor/spitalelor în care sunt internate aceste persoane. Aceste servicii se acordă în următoarele condiţii:
a) la recomandarea medicului care îngrijeşte copilul bolnav internat, pe perioada considerată necesară de către medic;
b) mama care alăptează.
ART.11 Asiguraţii suportă contravaloarea serviciilor hoteliere (cazare şi/sau masă) cu un grad ridicat de confort, peste confortul standard, acordate la cererea acestora. Prin confort standard, în ceea ce priveşte cazarea, se înţelege salon cu minimum 3 paturi, grup sanitar propriu, cu respectarea normelor igienico-sanitare şi fără dotări suplimentare (televizor, radio, telefon, frigider, aer condiţionat şi altele asemenea), iar în ceea ce priveşte masa, cea acordată la nivelul alocaţiei de hrană stabilite prin acte normative. Contribuţia personală a asiguraţilor reprezintă diferenţa dintre tarifele stabilite pentru serviciile hoteliere cu grad ridicat de confort, stabilite de fiecare unitate furnizoare, şi cele corespunzătoare confortului standard.
ART.12 (1) Serviciile medicale de înaltă performanţă (CT, RMN, scintigrafie, angiografie) se acordă pe bază de recomandare medicală asiguraţilor numai în următoarele conditii:
- urgenţe medico' -chirurgicale majore nominalizate în anexa nr.17 la ordin;
- afecţiuni în care au fost epuizate toate celelalte posibilităţi de explorare.
Investigaţiile menţionate mai sus se efectuează pe baza fişelor de solicitare potrivit modelelor prevăzute în anexa nr.19 la ordin, la care se ataşează, acolo unde este cazul, rezultatele celorlalte investigaţii efectuate anterior pentru stabilirea diagnosticului.
(2) Prevederile alin. (1) se aplică atât pacienţilor internaţi, cât şi asiguraţilor cărora li se recomandă aceste servicii medicale în regim ambulatoriu.
ART.13 Spitalele care au în structura proprie dispensare medicale fără medic suportă din bugetul de venituri şi cheltuieli suma aferentă funcţionării acestora. Personalul mediu sanitar din aceste dispensare acordă primele îngrijiri în caz de boală sau accident, în cadrul unui program de lucru întocmit de spitalul în structura căruia se află dispensarul medical.
ART.14 Medicii care îşi desfăşoară activitatea în spital au obligaţia ca la externarea asiguratului să transmită medicului de familie sau medicului de specialitate din ambulatoriu, după caz, prin scrisoare medicală, evaluarea stării de sănătate a asiguratului la momentul externării şi indicaţiile de tratament şi supraveghere terapeutică pentru următoarea perioadă (determinată conform diagnosticului).
ART.15 Serviciile medicale spitaliceşti acordate unei persoane ca urmare a prejudiciilor sau daunelor cauzate sănătăţii acesteia de alte persoane (accidente de munca, inclusiv ale sportivilor profesionişti apărute în cadrul exercitării profesiei, accidente rutiere si vătămări corporale grave prin agresiune precum şi a îmbolnăvirilor profesionale) sunt suportate de persoanele vinovate. Aceste servicii sunt evidenţiate distinct la nivelul unităţii sanitare respective şi vor fi decontate de casele de asigurări de sănătate, iar sumele vor fi recuperate prin grija caselor de asigurări de sănătate şi constituie venituri ale fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate.
ART.16 (1) Suma anuală prevăzută în bugetul de venituri şi cheltuieli şi respectiv, suma prevăzută în contractul de fumizare de servicii medicale încheiat cu casele de asigurări de sănătate se defalchează de către spitale pe trimestre şi luni, cu acordul direcţiilor de sănătate publică sau al ministerului, în funcţie de subordonare, şi al caselor de asigurări de sănătate.
(2) In primele 1O zile ale lunii următoare celei pentru care se face plata, casa de asigurări de sănătate decontează contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguraţilor în luna precedentă, în baza facturii şi a documentelor însoţitoare, cu încadrarea in sumele negociate şi contractate. Pentru prima lună în care se aplică această prevedere, casele de asigurări de sănătate vor efectua până la data de 1O a acestei luni, decontarea finală a lunii precedente iar până la data de 17, decontarea lunii curente pentru perioada 1 - 15 a lunii în baza indicatorilor specifici realizaţi şi în limita sumelor contractate.
(3) Pentru încadrarea în sumele contractate cu casele de asigurări de sănătate, spitalele vor întocmi liste de aşteptare pentru cazurile programabile, cu excepţia cazurilor de urgenţă medico-chirurgicală.
(4) Spitalele vor raporta direcţiilor de sănătate publică sau ministerului, în funcţie de subordonare, şi caselor de asigurări de sănătate, până la data de 5 a lunii curente pentru luna precedenta, execuţia bugetului de venituri şi cheltuieli, respectiv realizarea indicatorilor cantitativi şi calitativi comparativ cu cei contractaţi.
(5) Trimestrial, până la data de 5 a lunii următoare expirării unui trimestru, spitalele vor raporta direcţiilor de sănătate publică sau ministerelor, în funcţie de subordonare, şi caselor de asigurări de sănătate execuţia bugetului de venituri şi cheltuieli, respectiv realizarea indicatorilor trimestriali comparativ cu cei contractaţi în vederea regularizării trimestriale. Regularizarea şi decontarea trimestrială se fac în primele 25 de zile ale lunii următoare trimestrului încheiat.
ART.17 Contractele pentru fumizarea serviciilor medicale acordate în spitale se semnează din partea spitalelor de către personalul din conducerea spitalului (directorul general, directorul general adjunct medical, directorul financiar contabilitate şi, după caz, directorul de îngrijiri şi directorul pentru reformă) care răspund, în condiţiile legii, de realitatea şi exactitatea datelor prezentate atât cu ocazia negocierii contractelor, cât şi cu ocazia raportării datelor în cursul execuţiei.
ART.18 Refuzul semnării contractului cu casa de asigurări de sănătate de către unitatea furnizoare de servicii medicale spitaliceşti va fi adus la cunoştinţă Ministerului Sănătăţii sau celorlalte ministere, în funcţie de subordonare, şi Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, care vor analiza situaţia şi vor lua măsurile ce se impun pentru soluţionarea divergenţelor.
ART.19 Casele de asigurări de sănătate şi direcţiile de sănătate publică au obligaţia de a organiza trimestrial (sau ori de câte ori este nevoie) întâlniri cu medicii de specialitate din unităţile sanitare cu paturi pentru a analiza aspecte privind calitatea serviciilor medicale din asistenţa medicală spitalicească precum şi respectarea prevederilor actelor normative în vigoare. Acestea vor informa asupra modificărilor apărute în actele normative şi vor stabili împreună cu medicii de specialitate din unităţile sanitare cu paturi, măsurile ce se impun pentru îmbunătăţirea activităţii. Neparticiparea medicilor la aceste întâlniri nu îi exonerează de răspunderea nerespectării hotărârilor luate cu aceste prilej.
INDICELE DE COMPLEXITATE A CAZURILOR ŞI TARIFELE PE CAZ PONDERAT
Anexa nr.18 a
Nr. Crt. | Cod CNAS | Denumire spital | ICM 2003 | Tarif pe caz ponderat 2004 (mii lei) |
1 | AB01 | SPITALUL JUDETEAN ALBA-IULIA | 0,7118 | 8.643 |
2 | AB03 | SPITALUL MUNICIPAL BLAJ | 0,5935 | 6.333 |
3 | AB05 | SPITALUL MUNICIPAL AIUD | 0,5935 | 6.307 |
4 | AB08 | SPITALUL MUNICIPAL SEBES | 0,5935 | 6.136 |
5 | AG01 | SPITALUL JUDETEAN ARGES | 0,6257 | 7.299 |
6 | AG02 | SPITALUL DE PEDIATRIE PITESTI | 0,4671 | 8.270 |
7 | AG05 | SPITALUL MUNICIPAL CAMPULUNG | 0,5972 | 5.879 |
8 | AG07 | SPITALUL MUNICIPAL CURTEA DE ARGES | 0,5689 | 5.889 |
9 | AR01 | SPITALUL CLINIC JUDETEAN ARAD | 0,7658 | 9.437 |
10 | AR02 | SPITALUL CLINIC MUNICIPAL ARAD | 0,7755 | 7.357 |
11 | AR03 | SPITALUL CLINIC DE OBSTETRICA GINECOL."SELVATOR VUIA" ARAD | 0,5994 | 7.439 |
12 | B 01 | SPITALUL CLINIC "SF.MARIA" | 0,7506 | 11.791 |
13 | B 02 | SPITALUL CLINIC DE URGENTA FLOREASCA | 0,9145 | 16.254 |
14 | B 03 | SPITALUL CLINIC DE URGENTA CHIRURGIE PLAST. REPAR. SI ARSURI | 1,1654 | 14.406 |
15 | B 04 | SPITALUL CLINIC DE NEFROLOGIE "PROF. DR.CAROL DAVILA" | 0,6798 | 12.388 |
16 | B 05 | SPITALUL CLINIC DE URGENTA PT. COPII "GR.ALEXANDRESCU" | 0,6332 | 10.439 |
17 | B 06 | SPITALUL CLINIC DE OBSTETR.-GINECOLOGIE FILANTROPIA | 0,8225 | 6.310 |
18 | B 08 | SPITALUL CLINIC DE URGENTA DE OFTALMOLOGIE | 0,7708 | 4.564 |
19 | B 09 | SPITALUL UNIVERSITAR DE STOMATOLOGIE "PR.DR.DAN TEODORESCU" | 0,8495 | 7.693 |
20 | B 11 | INSTITUTUL ONCOLOGIC BUCURESTI (MS) "PR.DR.AL.TRESTIOREANU" | 0,7977 | 6.118 |
21 | B 12 | INSTITUTUL DE ENDOCRINOLOGIE (MS) "C.I.PARHON" | 0,5385 | 8.294 |
22 | B 13 | SPITALUL CLINIC "DR.I.CANTACUZINO" | 0,6308 | 10.141 |
23 | B 14 | INSTITUTUL DE DIABET NUTRITIE SI BOLI METAB."N.PAULESCU" | 0,7016 | 13.968 |
24 | 8_15 | SPITALUL CLINIC DE ORTOPEDIE SI TRAUMATOLOGIE FOISOR | 0,7409 | 16.471 |
25 | B 16 | SPITALUL CLINIC COLENTINA | 0,6270 | 11.732 |
26 | B 18 | INSTITUTUL CLINIC FUNDENI | 1,0542 | 11.572 |
27 | B 19 | INSTITUTUL DE BOLI CARDIOVASCULARE "PROF.DR.C.ILIESCU" | 1,1123 | 9.290 |
28 | 8_20 | INSTITUTUL PENTRU OCROTIREA MAMEI SI COPILULUI "ALFRED RUSESCU" | 0,6516 | 10.777 |
29 | B 21 | SPITALUL CLINIC DE URGENTA SF. PANTELIMON | 0,7482 | 10.040 |
30 | B 22 | SPITALUL CLINIC DE COPII "DR. V. GOMOIU" | 0,6507 | 6.500 |
31 | B 23 | SPITALUL CLINIC COLTEA | 1,0936 | 7.710 |
32 | B 24 | SPITALUL CLINIC CARITAS | 0,5887 | 8.217 |
33 | B 25 | SPITALUL CLINIC DE BOLI INFEC.SI TROPICALE "DR.VICTOR BABES" | 0,6359 | 12.187 |
34 | B 28 | SPITALUL CLINIC DE URGENTA PT. COPII "M.S.CURIE" | 0,6124 | 8.493 |
35 | B 29 | SPITALUL CLINIC "SF.IOAN" | 0,7056 | 10.795 |
36 | B 31 | SPITALUL CLINIC "PROF.DR.TH.BURGHELE" | 0,6847 | 17.089 |
37 | 8_32 | INSTITUTUL DE FONOAUDIOLOGIE SI CHIRURGIE FUNCTIONALA ORL HOCIOTA | 0,8418 | 10.192 |
38 | B 33 | SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA | 0,8109 | 12.655 |
39 | B 34 | SPITALUL CLINIC DE OBSTETRICA GINECOLOGIE "P.SIRBU" | 0,6247 | 8.793 |
40 | B 35 | SPITALUL CLINIC DE URGENTA "PROF.DR.D.BAGDASAR-ARSENI" | 0,9666 | 10.793 |
41 | B 36 | INSTITUTUL DE BOLI CEREBRO-VASCULARE "PROF. DR. VLAD VOICULESCU" | 0,8828 | 9.528 |
42 | B 41 | CENTRUL METOD.DE REUMAT. "DR.ION STOIA" | 0,6673 | 7.438 |
43 | B 42 | SPITALUL CLINIC "N. MALAXA" | 0,6145 | 8.406 |
44 | B 48 | INSTITUTUL DE BOLI INFECTIOASE "MATEI BALS" | 0,5854 | 9.836 |
45 | B 80 | SPITALUL CLINIC ELIAS | 0,6348 | 14.400 |
46 | BC01 | SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA BACAU | 0,6914 | 7.148 |
47 | BC03 | SPITALUL MUNICIPAL ONESTI | 0,6219 | 6.037 |
48 | BC06 | SPITALUL MUNICIPAL MOINESTI | 0,5933 | 6.630 |
49 | BC10 | SPITALUL DE PEDIATRIE BACAU | 0,5381 | 10.691 |
50 | BH01 | SPITALUL CLINIC JUDETEAN ORADEA | 0,7708 | 7.431 |
51 | BH02 | SPITALUL CLINIC DE COPII ORADEA | 0,6533 | 9.100 |
52 | BH03 | SPITALUL DE BOLI INFECTIOASE ORADEA | 0,5757 | 9.274 |
53 | BH05 | SPITALUL CLINIC DE OBST. GINECOLOGIE | 0,4702 | 9.429 |
54 | BH12 | SPITALUL MUNICIPAL SALONTA | 0,5935 | 5.992 |
55 | BN01 | SPITALUL JUDETEAN BISTRITA | 0,6374 | 8.440 |
56 | BR01 | SPITALUL JUDETEAN BRAILA | 0,7146 | 8.456 |
57 | BR04 | SPITALUL MUNICIPAL OBSTETRICA-GINEC.BRAILA | 0,5935 | 7.796 |
58 | BT01 | SPITALUL JUDETEAN "MAVROMATI" BOTOSANI | 0,7641 | 5.839 |
59 | BT02 | SPITALUL "SF GHEORGHE" BOTOSANI | 0,6586 | 4.821 |
60 | BT04 | SPITALUL DE COPII BOTOSANI | 0,5135 | 8.631 |
61 | BT05 | SPITALUL DE OBSTETICA-GINECOLOGIE | 0,5118 | 6.773 |
62 | BT06 | SPITALUL MUNICIPAL DOROHOI | 0,5702 | 6.193 |
63 | BV01 | SPITALUL JUDETEAN DE UEGENTA BRASOV | 0,7800 | 8.003 |
64 | BV02 | SPITALUL DE OBSTETRICA GINECOLOGIE "DR.ION ZBARCEA" BRASOV | 0,5229 | 6.371 |
65 | BV03 | SPITALUL DE COPII BRASOV | 0,5957 | 9.744 |
66 | BV04 | SPITALUL DE BOLI INFECTIOASE BRASOV | 0,4868 | 9.519 |
67 | BV06 | SPITALUL MUNICIPAL FAGARAS | 0,6203 | 7.651 |
68 | BV08 | SPITALUL MUNICIPAL CODLEA | 0,5592 | 5.763 |
69 | BV09 | SPITALUL MUNICIPAL SACELE | 0,6505 | 5.670 |
70 | BZ01 | SPITALUL JUDETEAN BUZAU | 0,6045 | 8.102 |
71 | BZ02 | SPITALUL MUNICIPAL RAMNICU SARAT (I) | 0,601O | 6.451 |
72 | CJ01 | SPITALUL CLINIC JUDETEAN CLUJ | 0,7224 | 10.584 |
73 | CJ02 | SPITALUL CLINIC DE ADULTI CLUJ-NAPOCA | 0,7728 | 8.593 |
74 | CJ03 | SPITALUL CLINIC DE COPII CLUJ-NAPOCA | 0,5663 | 9.226 |
75 | CJ05 | SPITALUL CLINIC DE BOLI INFECTIOASE CLUJ-NAPOCA | 0,4560 | 10.078 |
76 | CJ07 | SPITALUL CLINIC MUNICIPAL CLUJ-NAPOCA | 0,7065 | 9.353 |
77 | CJ08 | INSTITUTUL ONCOLOGIC "I. CHIRCUTA" CLUJ-NAPOCA | 1,0229 | 10.302 |
78 | CJ09 | INSTITUTUL INIMII "NICULAIE STANCIOIU" CLUJ-NAPOCA | 1,2387 | 14.689 |
79 | CJ10 | SPITALUL MUNICIPAL DEJ | 0,6376 | 6.419 |
80 | CJ11 | SPITALUL MUNICIPAL TURDA | 0,6462 | 6.756 |
81 | CJ12 | SPITALUL MUNICIPAL GHERLA | 0,5162 | 5.355 |
82 | CJ14 | SPITALUL MUNICIPAL CAMPIA TURZII | 0,5763 | 6.913 |
83 | CJ21 | INSTITUTUL DE UROLOGIE SI TRANSPLANT RENAL CLUJ-NAPOCA | 0,7216 | 13.51O |
84 | CL01 | SPITALUL JUDETEAN CALARASI | 0,6361 | 8.156 |
85 | CL02 | SPITALUL MUNICIPAL OLTENITA | 0,5944 | 7.005 |
86 | CS01 | SPITALUL JUDETEAN RESITA | 0,6364 | 7.757 |
87 | CS02 | SPITALUL MUNICIPAL CARANSEBES | 0,6196 | 7.845 |
88 | CT01 | SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTA CONSTANTA | 0,7318 | 7.359 |
89 | CT04 | SPITALUL MUNICIPAL MEDGIDIA | 0,6024 | 7.094 |
90 | CT06 | SPITALUL MUNICIPAL MANGALIA | 0,6092 | 10.337 |
91 | CT14 | SPITALUL CLINIC BOLI INFECT. CONSTANTA | 0,5922 | 7.280 |
92 | CV01 | SPITALUL JUDETEAN SF.GHEORGHE | 0,6737 | 8.454 |
93 | CV03 | SPITALUL MUNICIPAL TG.SECUIESC | 0,6250 | 5.669 |
94 | DB01 | SPITALUL JUDETEAN TARGOVISTE | 0,6590 | 7.967 |
95 | DB04 | SPITALUL ORASENESC MORENI | 0,5453 | 6.117 |
96 | DB11 | SPITALUL MUNICIPAL MANASTIREA DEALU | 0,7433 | 5.673 |
97 | DJ01 | SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA CRAIOVA NR.1 | 0,7233 | 9.634 |
98 | DJ02 | SPITALUL CLINIC MUNICIPAL FILANTROPIA CRAIOVA NR.2 | 0,6931 | 8.807 |
99 | DJ03 | SPITALUL CLINIC BOLI INFECT.SI PNEUMOFTIZ.NR.3 | 0,7106 | 12.157 |
100 | DJ04 | SPITALUL MUNICIPAL BAILESTI | 0,5316 | 5.283 |
101 | DJ07 | SPITALUL MUNICIPAL CALAFAT | 0,5925 | 6.148 |
102 | DJ21 | CENTRUL DE CARDIOLOGIE CRAIOVA | 0,6332 | 15.280 |
103 | GJ01 | SPITALUL JUDETEAN TG.JIU | 0,5969 | 7.038 |
104 | GJ02 | SPITALUL MUNICIPAL MOTRU | 0,5301 | 5.892 |
105 | GL01 | SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA "SF.APOSTOL ANDREI" GALATI | 0,6610 | 6.785 |
106 | GL02 | SPITALUL PENTRU COPII "SF.IOAN" GALATI | 0,5935 | 7.087 |
107 | GL04 | SPITALUL OBSTETRICA GINECOLOGIE "BUNA VESTIRE" GALATI | 0,5935 | 5.087 |
108 | GL06 | SPITALUL DE BOLI INFECTIOASE "CUVIOASA PARASCHIVA" GALATI | 0,6382 | 5.456 |
109 | GL07 | SPITALUL MUNICIPAL "ANTON CINCU" TECUCI | 0,5935 | 5.156 |
110 | GR01 | SPITALUL JUDETEAN GIURGIU | 0,5768 | 7.991 |
111 | HD01 | SPITALUL JUDETEAN DEVA | 0,6678 | 11.137 |
112 | HD02 | SPITALUL MUNICIPAL HUNEDOARA | 0,6646 | 11.619 |
113 | HD03 | SPITALUL DE URGENTA PETROSANI | 0,6405 | 12.146 |
114 | HD07 | SPITALUL MUNICIPAL BRAD | 0,5639 | 8.359 |
115 | HD08 | SPITALUL MUNICIPAL ORASTIE | 0,6133 | 8.256 |
116 | HR01 | SPITALUL JUDETEAN MIERCUREA CIUC | 0,7463 | 8.719 |
117 | HR02 | SPITALUL MUNICIPAL ODORHEIU SECUIESC | 0,6234 | 5.621 |
118 | HR04 | SPITALUL MUNICIPAL TOPLITA | 0,5670 | 5.740 |
119 | IF01 | SPITALUL CLINIC "PROF. DR. TH. BURGHELE" | 0,4912 | 8.417 |
120 | IF06 | SPITALUL JUDETEAN "SF. IMPARATI CONSTANTIN SI ELENA" | 0,6597 | 7.662 |
121 | IL01 | SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA SLOBOZIA | 0,5999 | 8.073 |
122 | IL02 | SPITALUL MUNICIPAL URZICENI | 0,5115 | 6.307 |
123 | IL03 | SPITALUL MUNICIPAL FETESTI | 0,5554 | 5.848 |
124 | IS01 | SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTE "SF.SPIRIDON" | 0,9004 | 8.352 |
125 | IS02 | SPITALUL CLINIC DE URGENTA PENTRU COPII "SF. MARIA" | 0,7425 | 10.099 |
126 | IS03 | CENTRUL DE CARDIOLOGIE IASI | 1,2387 | 17.598 |
127 | IS04 | SPITALUL CLINIC "DR. I. C. PARHON" | 0,6902 | 18.255 |
128 | IS05 | SPITALUL CLINIC DE OBST-GINEC. "CUZA VODA" | 0,4753 | 9.981 |
129 | IS06 | SPITALUL CLINIC OBST-GINEC."ELENA DOAMNA"IASI | 0,5742 | 8.882 |
130 | IS09 | SPITALUL CLINIC BOLI INFECTIOASE "SF.PARASCHIVA" IASI | 0,6179 | 8.988 |
131 | IS10 | SPITALUL CLINIC DE URGENTE | 0,9319 | 12.907 |
132 | IS11 | SPITALUL CLINIC DE URGENTE "SF.TREIME" | 0,9170 | 7.068 |
133 | IS14 | SPITALUL MUNICIPAL PASCANI | 0,6017 | 7.450 |
134 | IS22 | Institutul de Gastroenterologie si Hepatologie lasi | 0,7977 | 7.349 |
135 | MH01 | SPITALUL JUDETEAN DROBETA TURNU SEVERIN | 0,6680 | 7.538 |
136 | MH02 | SPITALUL MUNICIPAL ORSOVA | 0,5503 | 6.860 |
137 | MM01 | SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA BAIA MARE | 0,7384 | 7.706 |
138 | MM02 | SPITALUL MUNIC.BOLI INFECT.DERMATOVENER.SI PSIH. BAIA MARE | 0,6386 | 6.470 |
139 | MM04 | SPITALUL MUNICIPAL SIGHETU MARMATIEI | 0,6591 | 7.770 |
140 | MS01 | SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTA MURES | 0,8241 | 9.427 |
141 | MS03 | INSTITUTUL DE BOLI CARDIO-VASCULARE SI TRANSPLANT TG.MURES | 0,8679 | 17.715 |
142 | MS04 | SPITALUL MUNICIPAL SIGHISOARA | 0,5928 | 7.687 |
143 | MS06 | SPITALUL MUNICIPAL "DR. EUGEN NICOARA" REGHIN | 0,5889 | 6.246 |
144 | MS07 | SPITALUL MUNICIPAL "DR. GH. MARINESCU" TIRNAVENI | 0,6722 | 7.235 |
145 | NT01 | SPITALUL JUDETEAN PIATRA NEAMT | 0,6989 | 7.617 |
146 | NT02 | SPITALUL MUNICIPAL ROMAN | 0,6002 | 6.056 |
147 | OT01 | SPITALUL JUDETEAN SLATINA | 0,6333 | 5.941 |
148 | OT03 | SPITALUL MUNICIPAL CARACAL | 0,5901 | 5.559 |
149 | PH01 | SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA PLOIESTI | 0,7548 | 7.896 |
150 | PH04 | SPITALUL DE OBST.GINECOL.PLOIESTI | 0,5210 | 8.915 |
151 | PH07 | SPITALUL MUNICIPAL CIMPINA | 0,6075 | 7.628 |
152 | PH20 | SPITALUL DE BOLI INFECTIOASE PLOIESTI | 0,5370 | 8.060 |
153 | PH98 | SPITALUL MUNICIPAL PLOIESTI | 0,7386 | 7.222 |
154 | PH99 | SPITALUL DE PEDIATRIE PLOIESTI | 0,5528 | 8.681 |
155 | SB01 | SPITALUL CLINIC JUDETEAN SIBIU | 0,7461 | 11.454 |
156 | SB04 | SPITALUL MUNICIPAL MEDIAS | 0,6473 | 5.481 |
157 | SB08 | SPITALUL CLINIC DE PEDIATRIE SIBIU | 0,5798 | 10.495 |
158 | SJ01 | SPITALUL JUDETEAN ZALAU | 0,6362 | 7.102 |
159 | SM01 | SPITALUL JUDETEAN SATU-MARE | 0,6235 | 8.065 |
160 | SM04 | SPITALUL MUNICIPAL CAREI | 0,5328 | 6.189 |
161 | SV01 | SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA "SF.IOAN CEL NOU" SUCEAVA | 0,6679 | 6.832 |
162 | SV02 | SPITALUL MUNICIPAL CIMPULUNG MOLDOVENESC | 0,5935 | 6.564 |
163 | SV03 | SPITALUL MUNICIPAL FALTICENI | 0,5167 | 6.206 |
164 | SV05 | SPITALUL MUNICIPAL RADAUTI | 0,6243 | 5.582 |
165 | SV07 | SPITALUL MUNICIPAL VATRA DORNEI | 0,5637 | 6.414 |
166 | TL01 | SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA TULCEA | 0,5935 | 8.171 |
167 | TM01 | SPITALUL CLINIC JUDETEAN TIMISOARA | 0,7824 | 10.677 |
168 | TM02 | SPITALUL CLINIC MUNICIPAL TIMISOARA | 0,7602 | 8.974 |
169 | TM03 | SPITALUL CLINIC DE URGENTA PT. COPII "LOUIS TURCANU" TIMISOARA | 0,7534 | 10.720 |
170 | TM04 | SPITALUL CLINIC DE BOLI INFECTIOASE SI PNEUMOFTIZIOLOGIE "DR. V. BABES" TIMISOARA | 0,7016 | 14.617 |
171 | TM05 | SPITALUL CLINIC DE FEMEI NR 5 TIMISOARA | 0,5742 | 9.073 |
172 | TM06 | INSTITUTUL CLINIC DE BOLI CARDIOVASCULARE TIMISOARA | 1,2387 | 12.180 |
173 | TM07 | SPITALUL MUNICIPAL LUGOJ | 0,5956 | 7.853 |
174 | TR01 | SPITALUL JUDETEAN ALEXANDRIA | 0,6264 | 7.280 |
175 | TR02 | SPITALUL MUNICIPAL TURNU MAGURELE | 0,5914 | 6.013 |
176 | TR03 | SPITALUL MUNICIPAL "CARITAS" ROSIORII DE VEDE | 0,5572 | 6.417 |
177 | VL01 | SPITALUL JUDETEAN VILCEA | 0,6607 | 8.435 |
178 | VL02 | SPITALUL OBSTETRICA-GINECOLOGIE | 0,4710 | 8.681 |
179 | VL03 | SPITALUL DRAGASANI | 0,6006 | 5.965 |
180 | VN01 | SPITALUL JUDETEAN FOCSANI | 0,5472 | 10.335 |
181 | VN02 | SPITALUL MUNICIPAL ADJUD | 0,5378 | 5.368 |
182 | VS01 | SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA VASLUI | 0,6300 | 6.884 |
183 | VS02 | SPITALUL MUNICIPAL DE ADULTI BIRLAD | 0,6375 | 6.346 |
184 | VS03 | SPITALUL MUNICIPAL DE COPII "SF.NICOLAE" BIRLAD | 0,5642 | 5.508 |
185 | VS04 | SPITALUL MUNICIPAL HUSI | 0,5496 | 6.044 |
NOTĂ
1. la stabilirea indicelui de complexitate a cazurilor (ICM) s-au utilizat datele aferente cazurilor externate si raportate pentru primele 1O luni din anul 2003
2. pentru spitalele care nu au raportat electronic cazurile externate s-a apreciat un ICM de la spitalele de acelasi tip sau profil
3. la calcularea tarifelor pe anul 2004 s-a realizat un amestec intre tariful pe caz ponderat al fiecarui spital (80%) si tariful pe caz ponderat (8.563 mii lei) la nivel national (20%).
Anexa nr.18 b
Lista categoriilor majore de diagnostice, tipurile de cazuri (grupele de diagnostice) şi valorile relative
Categoria majoră de diagnostic (CMD) | Descriere CMD | |
1 | Boli si tulburari ale sistemului nervos | |
2 | Boli si tulburari ale ochiului | |
3 | Boli si tulburari ale urechii, nasului, ciurii si ciatului | |
4 | Boli si tulburari ale sistemului respirator | |
5 | Boli si tulburari ale sistemului circulator | |
6 | Boli si tulburari ale aparatului digestiv | |
7 | Boli si tulburari ale sistemului hepato-biliar si ale pancreasului | |
8 | Boli si tulburari ale sistemului musculoscheletal si tesutului conjunctiv | |
9 | Boli si tulburari ale pielii, tesutului subcutanat si sanului | |
10 | Boli si tulburari ale glandelor endocrine, boli de nutritie si metabolism | |
11 | Boli si tulburari ale aparatului urinar (rinichi, tract urinar) | |
12 | Boli si tulburari ale aparatului reproductiv masculin | |
13 | Boli si tulburari ale aparatului reproductiv feminin | |
14 | Sarcina, nastere si lauzie | |
15 | Nou nascut sanatos si bolnav (perioada perinatala) | |
16 | Boli ale sangelui, boli si disfunctii ale organelor hematopoetice, boli imunologice | |
17 | Boli si tulburari mieloproliferative, neoplasme slab diferentiate | |
18 | Boli infectioase si parazitare, sistemice sau cu localizare nespecificata | |
19 | Boli si tulburari mentale | |
20 | Alcoolism/ utilizarea drogurilor si tulburari mentale organice induse de utilizarea alcoolului/drociurilor | |
21 | Leziuni, otraviri si efecte toxice ale droqurilor | |
22 | Arsuri | |
23 | Factori care influenteaza starea de sanatate si alte contacte cu serviciile de sanatate | |
24 | Traumatism multiplu semnificativ | |
25 | lnfectii cu virusul imunodeficientei umane |
Categorie | ||||
Categoria | Medicală | |||
majoră de | I | |||
Grupa de | diagnostic | Chirurgie. | Valoare | |
diagnostic | (CMD) | (M/C) | Descrierea grupelor de diagnostice | relativa |
1 | 1 | C | Craniotomie >17 ani, exceptand craniotomia pentru traumatism | 3,0165 |
2 | 1 | C | Craniotomie pentru traumatism >17 ani | 3,4127 |
3 | 1 | C | Craniotomie, varsta 0-17 ani | 2,4674 |
4 | 1 | C | Proceduri pe coloana vertebrala | 1,7782 |
5 | 1 | C | Proceduri vasculare extracraniene | 1,0674 |
6 | 1 | C | "Eliberarea" canalului carpian | 0,6373 |
7 | 1 | C | Proceduri la nivelul nervilor periferici sau cranieni sau alte proceduri pe sistemul nervos cu complicatii si comorbiditati | 2,0845 |
8 | 1 | C | Proceduri la nivelul nervilor periferici sau cranieni sau alte proceduri pe sistemul nervos fara complicatii si comorbiditati | 0,9996 |
9 | 1 | M | Tulburari si leziuni ale maduvei spinarii | 0,9011 |
10 | 1 | M | Neoplasme ale sistemului nervos cu complicatii si comorbiditati | 1,0637 |
11 | 1 | M | Neoplasme ale sistemului nervos fara complicatii si comorbiditati | 0,6961 |
12 | 1 | M | Boli decienerative ale sistemului nervos | 0,9989 |
13 | 1 | M | Scleroza multipla si ataxia de oriciine cerebeloasa | 0,7904 |
14 | 1 | M | Boli cerebrovasculare specifice cu exceptia atacului ischemic tranzitor | 1,0779 |
15 | 1 | M | Atac ischemic tranzitor si ocluzii precerebrale | 0,6051 |
16 | 1 | M | Boli cerebrovasculare nespecifice cu complicatii si comorbiditati | 1,0696 |
17 | 1 | M | Boli cerebrovasculare nespecifice fara complicatii si comorbiditati | 0,6339 |
18 | 1 | M | Boli ale nervilor cranieni si periferici cu complicatii si comorbiditati | 0,8592 |
19 | 1 | M | Boli ale nervilor cranieni si periferici fara complicatii si comorbiditati | 0,6034 |
20 | 1 | M | lnfectiile sistemului nervos cu exceptia meningitei virale | 2,0717 |
21 | 1 | M | Meninciita virala | 0,6626 |
22 | 1 | M | Encefalopatia hipertensiva | 0,9116 |
23 | 1 | M | Coma si stupoarea netraumatica | 0,7015 |
24 | 1 | M | Convulsii si cefalee, varsta>17 ani cu complicatii si comorbiditati | 0,7720 |
25 | 1 | M | Convulsii si cefalee, varsta>17 ani fara complicatii si comorbiditati | 0,5879 |
26 | 1 | M | Convulsii si cefalee, varsta 0-17ani | 0,5383 |
27 | 1 | M | Stupoare traumatica si coma, coma durata>1 ora | 1,1446 |
28 | 1 | M | Stupoare traumatica si coma, coma durata<1 ora, varsta >17 ani cu complicatii si comorbiditati | 1,1068 |
29 | 1 | M | Stupoare traumatica si coma, coma durata<1 ora, varsta >17 ani fara complicatii si comorbiditati | 0,5477 |
30 | 1 | M | Stupoare traumatica si coma, coma durata<1 ora, 0-17 ani. | 0,4611 |
31 | 1 | M | Comotie cerebrala, varsta >17ani, cu complicatii si comorbiditati | 0,6500 |
32 | 1 | M | Comotie cerebrala, varsta >17ani, fara complicatii si comorbiditati | 0,3729 |
33 | 1 | M | Comotie cerebrala, varsta 0-17ani | 0,2885 |
34 | 1 | M | Alte tulburari ale sistemului nervos cu complicatii si comorbiditati | 0,9366 |
35 | 1 | M | Alte tulburari ale sistemului nervos fara complicatii si comorbiditati | 0,6376 |
36 | 2 | C | lnterventii pe retina | 0,8288 |
37 | 2 | C | lnterventii pe orbita | 1,0853 |
38 | 2 | C | lnterventii primare pe iris | 0,3222 |
39 | 2 | C | lnterventii pe cristalin cu sau fara vitrectomie | 0,6226 |
40 | 2 | C | Proceduri extraoculare cu exceptia orbitei varsta >17 ani | 0,8752 |
41 | 2 | C | Proceduri extraoculare cu exceptia orbitei varsta 0-17 ani | 0,6202 |
42 | 2 | C | Proceduri intraoculare cu exceptia retinei, irisului si cristalinului | 0,5688 |
43 | 2 | M | Hifema | 0,3288 |
44 | 2 | M | lnfectiile acute majore ale ochiului | 0,4175 |
45 | 2 | M | Tulburari neurologice ale ochiului | 0,6210 |
46 | 2 | M | Alte boli ale ochiului, varsta >17 ani, cu complicatii si comorbiditati | 0,7218 |
47 | 2 | M | Alte boli ale ochiului, varsta >17 ani, fara complicatii si comorbiditati | 0,3939 |
48 | 2 | M | Alte boli ale ochiului, varsta 0-17 ani | 0,4735 |
49 | 3 | C | lnterventii maiore la nivelul capului si qatului | 1,9348 |
50 | 3 | C | Sialoadenectomia | 0,8096 |
51 | 3 | C | lnterventii pe qlanda salivara cu exceptia sialoadenectomiei | 0,8518 |
52 | 3 | C | Buza de iepure si reparatia valului palatin | 0,5696 |
53 | 3 | C | lnterventii pe sinus si mastoida varsta >17 ani | 1,4910 |
54 | 3 | C | lnterventii pe sinus si mastoida varsta 0-17 ani | 1,1459 |
55 | 3 | C | lnterventii diverse pe ureche, nas, qura si qat | 0,9720 |
56 | 3 | C | Rinoplastia | 0,9947 |
57 | 3 | C | lnterventii pe tonsile si adenoizi, cu exceptia tonsilectomiei si/sau doar adenoidectomiei, varsta >17 ani | 0,4845 |
58 | 3 | C | lnterventii pe tonsile si adenoizi, cu exceptia tonsilectomiei si/sau doar adenoidectomiei, varsta 0-17 ani | 0,5830 |
59 | 3 | C | Tonsilectomie si/sau doar adenoidectomie, varsta >17 ani | 0,6257 |
60 | 3 | C | Tonsilectomie si/sau doar adenoidectomie, varsta 0-17 ani | 0,4336 |
61 | 3 | C | Miringotomie cu insertia tubara, varsta >17ani | 1,0407 |
62 | 3 | C | Mirinqotomie cu insertia tubara, varsta 0-17 ani | 0,5662 |
63 | 3 | C | Alte proceduri chirurqicale pe ureche, nas, qura si qat | 1,4843 |
64 | 3 | M | Tumorile maliqne ale urechii, nasului, qurii si qatului | 1,2467 |
65 | 3 | M | Tulburari de echilibru | 0,4524 |
66 | 3 | M | Epistaxis | 0,5267 |
67 | 3 | M | Epiqlotita | 0,7256 |
68 | 3 | M | lnfectii resp. sup. si otita medie varsta>17 ani, cu complicatii si comorbiditati | 0,5081 |
69 | 3 | M | lnfectii resp. sup. si otita medie varsta>17 ani, fara complicatii si comorbiditati | 0,3403 |
70 | 3 | M | lnfectii resp. sup. si otita medie varsta 0-17 ani | 0,3544 |
71 | 3 | M | Larinqotraheita | 0,2955 |
72 | 3 | M | Traumatisme si deformari nazale | 0,5458 |
73 | 3 | M | Alte diagnostice ale urechii, nasului, gurii si gatului, varsta >17ani | 0,5571 |
74 | 3 | M | Alte diagnostice ale urechii, nasului, gurii si gatului, varsta O- 17ani | 0,5228 |
75 | 4 | C | lnterventii majore la nivelul toracelui | 2,5035 |
76 | 4 | C | Alte proceduri chirurgicale pe sistemul respirator cu complicatii si comorbiditati | 2,2287 |
77 | 4 | C | Alte proceduri chirurgicale pe sistemul respirator fara complicatii si comorbiditati | 0,9628 |
78 | 4 | M | Embolia pulmonara | 1,0597 |
79 | 4 | M | lnfectii si inflamatii respiratorii, >17 ani cu complicatii si comorbiditati | 1,3100 |
80 | 4 | M | lnfectii si inflamatii respiratorii, >17 ani fara complicatii si comorbiditati | 0,7350 |
81 | 4 | M | lnfectii si inflamatii respiratorii, 0-17 ani | 1,5598 |
82 | 4 | M | Neoplasme aparat respirator | 1,1370 |
83 | 4 | M | Traumatisme majore ale toracelui cu complicatii si comorbiditati | 0,6845 |
84 | 4 | M | Traumatisme majore ale toracelui fara complicatii si comorbiditati | 0,4318 |
85 | 4 | M | Transudat pleural cu complicatii si comorbiditati | 0,9791 |
86 | 4 | M | Transudat pleural fara complicatii si comorbiditati | 0,6298 |
87 | 4 | M | Edem pulmonar si insuficienta respiratorie | 0,9906 |
88 | 4 | M | Boala pulmonara cronica obstructiva | 0,6955 |
89 | 4 | M | Pneumonia simpla si pleurezia, >17 ani, cu complicatii si comorbiditati | 0,8111 |
90 | 4 | M | Pneumonia simpla si pleurezia, >17 ani, fara complicatii si comorbiditati | 0,4709 |
91 | 4 | M | Pneumonia simpla si pleurezia, 0-17 ani | 0,4489 |
92 | 4 | M | Boala interstitiala pulmonara cu complicatii si comorbiditati | 0,9188 |
93 | 4 | M | Boala interstitiala pulmonara fara complicatii si comorbiditati | 0,7238 |
94 | 4 | M | Pneumotorax cu complicatii si comorbiditati | 0,8763 |
95 | 4 | M | Pneumotorax fara complicatii si comorbiditati | 0,4653 |
96 | 4 | M | Bronsita si astm, >17 ani, cu complicatii si comorbiditati | 0,5789 |
97 | 4 | M | Bronsita si astm, >17 ani, fara complicatii si comorbiditati | 0,4188 |
98 | 4 | M | Bronsita si astm, 0-17 ani | 0,4079 |
99 | 4 | M | Semne si simptome respiratorii, cu complicatii si comorbiditati | 0,5816 |
100 | 4 | M | Semne si simptome respiratorii, fara complicatii si comorbiditati | 0,4267 |
101 | 4 | M | Alte boli ale aparatului respirator cu complicatii si comorbiditati | 0,7080 |
102 | 4 | M | Alte boli ale aparatului respirator fara complicatii si comorbiditati | 0,3963 |
103 | 5 | C | Transplant cardiac | 21,6378 |
104 | 5 | C | Proceduri pe valve cardiace si alte proceduri majore chirurgicale cu cateterism cardiac | 6,4053 |
105 | 5 | C | Proceduri pe valvele cardiace si alte proceduri majore chirurgicale fara cateterism cardiac | 4,9033 |
106 | 5 | C | Bypass coronarian cu angioplastie coronariana transluminala percutanata (ACTP) | 5,0750 |
107 | 5 | C | Bypass coronarian cu cateterism cardiac | 3,3862 |
108 | 5 | C | Alte proceduri cardiotoracice | 3,9737 |
109 | 5 | C | Bvpass coronarian fara cateterism cardiac | 2,8277 |
110 | 5 | C | Alte proceduri majore cardiovasculare cu complicatii si comorbiditati | 3,4164 |
111 | 5 | C | Alte proceduri majore cardiovasculare fara complicatii si comorbiditati | 2,1724 |
112 | 5 | C | Proceduri cardiovasculare percutanate | 1,2797 |
113 | 5 | C | Amputatie pentru tulburari ale sistemului circulator cu exceptia celor de la membrul superior si a halucelui | 2,4517 |
114 | 5 | C | Amputatie pentru tulburari ale sistemului circulator la nivelul membrului superior si a halucelui | 1,3461 |
115 | 5 | C | Implantarea permanenta a pacemaker-ului cardiac cu infarct miocardic, insuficienta sau soc cardiac, sau proceduri de implant interesand sonde sau generatori de cardioversie - defibrilare atriala | 3,3348 |
116 | 5 | C | Alte implantari permanente de pacemaker cardiac sau angioplastie coronariana transluminala percutanata (ACTP) cu implantare de stent arterial coronarian | 1,6728 |
117 | 5 | C | Control pacemaker cardiac cu exceptia înlocuirii acestuia | 1,0456 |
118 | 5 | C | lnlocuirea pacemaker-ului cardiac | 1,7005 |
119 | 5 | C | Ligatura venelor si stripping | 1,0580 |
120 | 5 | C | Alte proceduri chirurgicale pentru sistemul circulator | 2,0357 |
121 | 5 | M | Tulburari circulatorii cu infarct miocardic acut, complicatii majore, externat in viata | 1,2584 |
122 | 5 | M | Tulburari circulatorii fara infarct miocardic acut, complicatii majore, externat viata | 0,8318 |
123 | 5 | M | Tulburari circulatorii cu infarct miocardic acut, decedat | 1,6044 |
124 | 5 | M | Tulburari circulatorii cu exceptia infarct miocardic acut cu cateterism cardiac si diagnostic complex | 0,9709 |
125 | 5 | M | Tulburari circulatorii cu exceptia infarct miocardic acut cu cateterism cardiac fara diagnostic complex | 0,7185 |
126 | 5 | M | Endocardita acuta si subacuta | 1,6687 |
127 | 5 | M | Insuficienta cardiaca si socul | 0,8219 |
128 | 5 | M | Tromboflebita venoasa profunda | 0,6753 |
129 | 5 | M | Stop cardiac, neexplicat | 0,9334 |
130 | 5 | M | Tulburari vasculare periferice cu complicatii si comorbiditati | 0,7910 |
131 | 5 | M | Tulburari vasculare periferice fara complicatii si comorbiditati | 0,4986 |
132 | 5 | M | Ateroscleroza cu complicatii si comorbiditati | 0,4869 |
133 | 5 | M | Ateroscleroza fara complicatii si comorbiditati | 0,4059 |
134 | 5 | M | Hipertensiunea arteriala | 0,4878 |
135 | 5 | M | Boli congenitale cardiace si valvulare, >17 ani, cu complicatii si comorbiditati | 0,7474 |
136 | 5 | M | Boli congenitale cardiace si valvulare, >17 ani, fara complicatii si comorbiditati | 0,4302 |
137 | 5 | M | Boli congenitale cardiace si valvulare, 0-17 ani | 0,8649 |
138 | 5 | M | Aritmia cardiaca si tulburari de conducere cu complicatii si comorbiditati | 0,6636 |
139 | 5 | M | Aritmia cardiaca si tulburari de conducere fara complicatii si comorbiditati | 0,4091 |
140 | 5 | M | Angina pectorala | 0,4292 |
141 | 5 | M | Sincopa si colapsul cu complicatii si comorbiditati | 0,5515 |
142 | 5 | M | Sincopa si colapsul fara complicatii si comorbiditati | 0,4232 |
143 | 5 | M | Durerea toracica | 0,3893 |
144 | 5 | M | Alte boli ale sistemului circulator cu complicatii si comorbiditati | 1,1116 |
145 | 5 | M | Alte boli ale sistemului circulator fara complicatii si comorbiditati | 0,5313 |
146 | 6 | C | Rezectia rectala cu complicatii si comorbiditati | 2,0621 |
147 | 6 | C | Rezectia rectala fara complicatii si comorbiditati | 1,4386 |
148 | 6 | C | lnterventii majore pe intestinul subtire si gros cu complicatii si comorbiditati | 2,5279 |
149 | 6 | C | lnterventii majore pe intestinul subtire si gros fara complicatii si comorbiditati | 1,2425 |
150 | 6 | C | Debridare peritoneala cu complicatii si comorbiditati | 1,8428 |
151 | 6 | C | Debridare peritoneala fara complicatii si comorbiditati | 0,9780 |
152 | 6 | C | lnterventii minore pe intestinul subtire si gros cu complicatii si comorbiditati | 1,6743 |
153 | 6 | C | lnterventii minore pe intestinul subtire si gros fara complicatii si comorbiditati | 1,0829 |
154 | 6 | C | lnterventii pe stomac, esofag si duoden, >17 ani cu complicatii si comorbiditati | 3,1043 |
155 | 6 | C | lnterventii pe stomac, esofag si duoden, >17 ani, fara complicatii si comorbiditati | 1,2437 |
156 | 6 | C | lnterventii pe stomac, esofaq si duoden, 0-17 ani. | 1,3143 |
157 | 6 | C | lnterventii la nivelul anusului sau pe stome cu complicatii si comorbiditati | 0,9094 |
158 | 6 | C | lnterventii la nivelul anusului sau pe stome fara complicatii si comorbiditati | 0,4798 |
159 | 6 | C | lnterventii pentru hernie, cu exceptia celor inghinale si femurale, >17 ani, cu complicatii si comorbiditati | 1,0458 |
160 | 6 | C | lnterventii pentru hernie, cu exceptia celor inghinale si femurale, >17 ani, fara complicatii si comorbiditati | 0,6827 |
161 | 6 | C | lnterventii pentru hernia inghinala si femurala, >17 ani, cu complicatii si comorbiditati | 0,8160 |
162 | 6 | C | lnterventii pe hernia inghinala si femurala, >17 ani, fara complicatii si comorbiditati | 0,5655 |
163 | 6 | C | lnterventii hernii varsta 0-17 ani | 0,6393 |
164 | 6 | C | Apendicectomie cu diagnostic principal complicat, cu complicatii si comorbiditati | 1,2550 |
165 | 6 | C | Apendicectomie cu diagnostic principal complicat, fara complicatii si comorbiditati | 0,7193 |
166 | 6 | C | Apendicectomie fara diagnostic principal complicat, cu complicatii si comorbiditati | 0,8137 |
167 | 6 | C | Apendicectomie fara diagnostic principal complicat, fara complicatii si comorbiditati | 0,5837 |
168 | 3 | C | lnterventii la nivelul gurii cu complicatii si comorbiditati | 1,0228 |
169 | 3 | C | lnterventii la nivelul qurii fara complicatii si comorbiditati | 0,6680 |
170 | 6 | C | Alte interventii chirurgicale pe sistemul digestiv cu complicatii si comorbiditati | 2,3090 |
171 | 6 | C | Alte proceduri chirurgicale pe sistemul digestiv fara complicatii si comorbiditati | 0,9444 |
172 | 6 | M | Tumori maliqne diqestive cu complicatii si comorbiditati | 1,2921 |
173 | 6 | M | Tumori maliqne diqestive fara complicatii si comorbiditati | 0,7548 |
174 | 6 | M | Hemoraqie cu complicatii si comorbiditati | 0,8530 |
175 | 6 | M | Hemoragie fara complicatii si comorbiditati | 0,4304 |
176 | 6 | M | Ulcer peptic complicat | 0,9166 |
177 | 6 | M | Ulcer peptic necomplicat cu complicatii si comorbiditati | 0,6828 |
178 | 6 | M | Ulcer peptic necomplicat fara complicatii si comorbiditati | 0,4375 |
179 | 6 | M | Boala inflamatorie a intestinului | 0,7187 |
180 | 6 | M | Obstructii qastrointestinale cu complicatii si comorbiditati | 0,7192 |
181 | 6 | M | Obstructii gastrointestinale fara complicatii si comorbiditati | 0,4134 |
182 | 6 | M | Esofagita, gastroenterita si alte tulburari digestive, >17 ani, cu complicatii si comorbiditati | 0,5926 |
183 | 6 | M | Esofagita, gastroenterita si alte tulburari digestive, >17 ani, fara complicatii si comorbiditati | 0,3916 |
184 | 6 | M | Esofagita, gastroenterita si alte tulburari digestive, 0-17 ani | 0,3778 |
185 | 3 | M | Boli ale dintilor si gurii cu exceptia extractiilor si lucrarilor dentare, varsta>17 ani | 0,6153 |
186 | 3 | M | Boli ale dintilor si gurii cu exceptia extractiilor si lucrarilor dentare, 0-17 ani | 0,3951 |
187 | 3 | M | Extractii dentare si lucrari dentare | 0,6963 |
188 | 6 | M | Alte diagnostice ale aparatului digestiv >17 ani, cu complicatii si comorbiditati | 0,8682 |
189 | 6 | M | Alte diagnostice ale aparatului digestiv >17 ani, fara complicatii si comorbiditati | 0,4751 |
190 | 6 | M | Alte diagnostice ale aparatului digestiv, 0-17 ani | 0,7120 |
191 | 7 | C | lnterventii pe pancreas, ficat si şunt cu complicatii si comorbiditati | 3,5894 |
192 | 7 | C | lnterventii pe pancreas, ficat si şunt fara complicatii si comorbiditati | 1,4629 |
193 | 7 | C | lnterventii pe tractul biliar cu exceptia colecistectomiei, cu sau fara explorarea ductului comun cu complicatii si comorbiditati | 2,9005 |
194 | 7 | C | lnterventii pe tractul biliar cu exceptia colecistectomiei, cu sau fara explorarea ductului comun fara complicatii si comorbiditati | 1,3241 |
195 | 7 | C | Colecistectomie cu explorarea ductului comun cu complicatii si comorbiditati | 2,0740 |
196 | 7 | C | Colecistectomie cu explorarea ductului comun fara complicatii si comorbiditati | 1,3685 |
197 | 7 | C | Colecistectomie cu exceptia interv. laparascopice fara explorarea ductului comun cu complicatii si comorbiditati | 1,7633 |
198 | 7 | C | Colecistectomie cu exceptia interv. laparascopice fara explorarea ductului comun fara complicatii si comorbiditati | 0,9399 |
199 | 7 | C | Proceduri pentru diagnosticarea tumorilor maligne hepatobiliare | 1,8787 |
200 | 7 | C | Proceduri pentru diagnosticarea tumorilor ne-maligne hepatobiliare | 2,3726 |
201 | 7 | C | Alte interventii chirurgicale hepatobiliare si pancreas | 3,0798 |
202 | 7 | M | Ciroza si hepatita alcoolica | 1,2249 |
203 | 7 | M | Tumori malicine ale sistemului heoatobiliar sau pancreasului | 1,2242 |
204 | 7 | M | Boli ale pancreasului cu exceptia tumorilor maliqne | 0,8117 |
205 | 7 | M | Boli ale ficatului cu exceptia tumorilor maligne, cirozei, hepatitei alcoolice cu comolicatii si comorbiditati | 1,0979 |
206 | 7 | M | Boli ale ficatului cu exceptia tumorilor, cirozei, hepatitei alcoolice fara comolicatii si comorbiditati | 0,5835 |
207 | 7 | M | Boli ale tractului biliar cu complicatii si comorbiditati | 0,9484 |
208 | 7 | M | Boli ale tractului biliar fara complicatii si comorbiditati | 0,5097 |
209 | 8 | C | lnterventii asupra articulatiilor mari si reimplantare membre inferioare | 1,9704 |
210 | 8 | C | lnterventii asupra femurului si soldului cu exceptia articulatiilor mari, varsta >17 ani, cu complicatii si comorbiditati | 1,6521 |
211 | 8 | C | lnterventii asupra femurului si soldului cu exceptia articulatiilor mari, varsta >17 ani, fara complicatii si comorbiditati | 1,2603 |
212 | 8 | C | lnterventii asupra femurului si soldului cu exceptia articulatiilor mari, varsta 0-17 ani | 1,4946 |
213 | 8 | C | Amputatii pentru afectiuni musculoscheletale sau boli ale tesutului conjunctiv | 1,7347 |
216 | 8 | C | Biopsie sistem musculoscheletal si tesut conjunctiv | 1,8743 |
217 | 8 | C | Debridarea plagilor si grefa cutanata cu exceptia miinii, pentru afectiuni musculoscheletale si ale tesutului conjunctiv | 3,1571 |
218 | 8 | C | lnterventii pe membrele inferioare si humerus cu exceptia sold, picior, femur, varsta >17 ani, cu complicatii si comorbiditati | 1,5486 |
219 | 8 | C | lnterventii pe membrele inferioare si humerus cu exceptia sold, picior, femur, >17 ani, fara complicatii si comorbiditati | 0,9708 |
220 | 8 | C | lnterventii pe membrele inferioare si humerus cu exceptia sold, picior, femur, varsta 0-17 ani | 0,9988 |
223 | 8 | C | lnterventii majore asupra umarului, cotului sau altor parti membrul sup. cu complicatii si comorbiditati | 0,8398 |
224 | 8 | C | lnterventii asupra umarului, cotului, antebratului cu exceptia articulatiilor mari, fara complicatii si comorbiditati | 0,7133 |
225 | 8 | C | lnterventii asupra piciorului | 0,9629 |
226 | 8 | C | lnterventii asupra tesuturilor moi cu complicatii si comorbiditati | 1,1479 |
227 | 8 | C | lnterventii asupra tesuturilor moi fara complicatii si comorbiditati | 0,6837 |
228 | 8 | C | lnterventii majore asupra policelui, articulatiilor sau alte interventii la nivelul miinii sau pumnului cu complicatii si comorbiditati | 1,0314 |
229 | 8 | C | lnterventii asupra miinii sau pumnului cu exceptia articulatiilor mari fara complicatii si comorbiditati | 0,6866 |
230 | 8 | C | Incizia locala si extractia materialelor de osteosinteza din sold si femur | 1,1722 |
231 | 8 | C | Incizia locala si extractia materialelor de osteosinteza cu exceptia sold si femur | 1,0674 |
232 | 8 | C | Artroscopia | 0,7669 |
233 | 8 | C | Alte interventii chirurgicale asupra sist. musculoscheletal si a tesutului conjunctiv cu complicatii si comorbiditati | 1,9885 |
234 | 8 | C | Alte interventii chirurgicale asupra sist. musculoscheletal si a tesutului conjunctiv fara complicatii si comorbiditati | 1,3538 |
235 | 8 | M | Fracturi de femur | 0,7061 |
236 | 8 | M | Fracturi de sold si bazin | 0,6575 |
237 | 8 | M | Luxaxii,entorse si dislocari de sold, pelvis, coapsa | 0,5567 |
238 | 8 | M | Osteomielita | 1,0108 |
239 | 8 | M | Fracturi patologice, neoplazii musculoscheletale si ale tesutului conjunctiv | 1,0201 |
240 | 8 | M | Boli ale tesutului conjunctiv cu complicatii si comorbiditati | 1,4529 |
241 | 8 | M | Boli ale tesutului conjunctiv fara complicatii si comorbiditati | 0,7436 |
242 | 8 | M | Artrita septica | 0,8009 |
243 | 8 | M | Probleme medicale ale spatelui | 0,6121 |
244 | 8 | M | Boli ale oaselor si artropatii specifice cu complicatii si comorbiditati | 0,6887 |
245 | 8 | M | Boli ale oaselor si artropatii specifice fara complicatii si comorbiditati | 0,5346 |
246 | 8 | M | Artropatii nespecifice | 0,6082 |
247 | 8 | M | Semne si simptome ale ap. musculoscheletal si ale tesutului conjunctiv | 0,5183 |
248 | 8 | M | Tendinita, miozita, bursita | 0,7340 |
249 | 8 | M | lngrijire post-tratament pentru afectiuni musculoscheletale si ale tesutului conjunctiv | 0,6352 |
250 | 8 | M | Fracturi, luxaxii, entorse, dislocari - antebrat, mina, picior, varsta >17 ani, cu complicatii si comorbiditati | 0,7039 |
251 | 8 | M | Fracturi, luxaxii, entorse, dislocari - antebrat, mina, picior, varsta >17 ani, fara complicatii si comorbiditati | 0,4291 |
252 | 8 | M | Fracturi, luxaxii, entorse, dislocari - antebrat, mina, picior, varsta 0-17 ani | 0,3040 |
253 | 8 | M | Fracturi, luxatii, entorse, dislocari partea de sus a bratului, partea de jos membru inf cu exceptia piciorului,>17 ani, cu complicatii si comorbiditati | 0,6658 |
254 | 8 | M | Fracturi, luxatii, entorse, dislocari partea de sus a bratului, partea de jos membru inf cu exceptia piciorului, >17 ani, fara complicatii si comorbiditati | 0,4396 |
255 | 8 | M | Fracturi, luxatii, entorse, dislocari partea de sus a bratului, partea de jos membru inf cu exceptia piciorului, 0-17 ani | 0,3912 |
256 | 8 | M | Alte diagnostice musculoscheletale si ale tesutului conjunctiv | 0,6686 |
257 | 9 | C | Mastectomie totala pentru neoplazie, cu complicatii si comorbiditati | 0,8827 |
258 | 9 | C | Mastectomie totala pentru neoplazie, fara complicatii si comorbiditati | 0,8172 |
259 | 9 | C | Mastectomie subtotala pentru neoplazie, cu complicatii si comorbiditati | 0,7794 |
260 | 9 | C | Mastectomie subtotala pentru neoplazie, fara complicatii si comorbiditati | 0,5588 |
261 | 9 | C | lnterventii pe san pt afectiuni non-maligne cu exceptia biopsiei si exciziei locale | 0,9974 |
262 | 9 | C | Biopsie si excizie locala a glandei mamare pentru afectiuni non-maliqne | 0,6033 |
263 | 9 | C | Grefa cutanata si/sau debridare pentru ulcer cutanat sau celulita cu complicatii si comorbiditati | 1,6922 |
264 | 9 | C | Grefa cutanata si/sau debridare pentru ulcer cutanat sau celulita fara complicatii si comorbiditati | 0,8815 |
265 | 9 | C | Grefa cutanata si/sau debridare exceptie cele pt ulcer cutanat sau celulita cu complicatii si comorbiditati | 1,5820 |
266 | 9 | C | Grefa cutanata si/sau debridare exceptie cele pt ulcer cutanat sau celulita fara complicatii si comorbiditati | 0,9518 |
267 | 9 | C | lnterventii perianale si pilonidale | 0,5945 |
268 | 9 | C | lnterventii recontructive (plastice) la nivel cutanat, tesut subcutanat, san | 0,6402 |
269 | 9 | C | Alte interventii piele, tesutului subcutanat, san cu complicatii si comorbiditati | 1,3169 |
270 | 9 | C | Alte interventii piele, tesutului subcutanat, san fara complicatii si comorbiditati | 0,6447 |
271 | 9 | M | Ulcer cutanat | 0,8302 |
272 | 9 | M | Afectiuni cutanate majore cu complicatii si comorbiditati | 1,1886 |
273 | 9 | M | Afectiuni cutanate majore fara complicatii si comorbiditati | 0,4617 |
274 | 9 | M | Neoplazii ale glandei mamare cu complicatii si comorbiditati | 0,8851 |
275 | 9 | M | Neoplazii ale glandei mamare fara complicatii si comorbiditati | 0,4961 |
276 | 9 | M | Afectiuni benigne ale glandei mamare | 0,4554 |
277 | 9 | M | Celulita varsta >17 ani cu complicatii si comorbiditati | 0,6876 |
278 | 9 | M | Celulita varsta >17 ani fara complicatii si comorbiditati | 0,4152 |
279 | 9 | M | Celulita varsta 0-17 ani | 0,3886 |
280 | 9 | M | Traumatisme ale pielii, tesutului subcutanat, ale glandei mamare, varsta >17 ani, cu complicatii si comorbiditati | 0,5519 |
281 | 9 | M | Traumatisme ale pielii, tesutului subcutanat, glandei mamare, varsta >17 ani, fara complicatii si comorbiditati | 0,3728 |
282 | 9 | M | Traumatisme ale pielii, tesutului subcutanat.ale glandei mamare, varsta 0-17 ani | 0,3718 |
283 | 9 | M | Afectiuni cutanate minore cu complicatii si comorbiditati | 0,6212 |
284 | 9 | M | Afectiuni cutanate minore fara complicatii si comorbiditati | 0,3725 |
285 | 10 | C | Amputatii ale membrelor inferioare pentru afectiuni endocrine, metabolice si nutritionale | 1,8735 |
286 | 10 | C | lnterventii pe glanda suprarenala si hipofiza | 1,7583 |
287 | 10 | C | Grefe cutanate si debridare a plagilor din afectiuni endocrine, metabolice, nutritionale | 1,6018 |
288 | 10 | C | lnterventii chirurgicale pentru obezitate | 1,4409 |
289 | 10 | C | lnterventii pe paratiroide | 0,8040 |
290 | 10 | C | lnterventii pe tiroida | 0,6538 |
291 | 10 | C | lnterventii pe tract tireoqlos | 0,5060 |
292 | 10 | C | Alte proceduri chirurgicale pentru afectiuni endocrine, nutritionale si metabolice cu complicatii si comorbiditati | 2,2455 |
293 | 10 | C | Alte proceduri chirurgicale pentru afectiuni endocrine, nutritionale si metabolice fara complicatii si comorbiditati | 1,3696 |
294 | 10 | M | Diabet varsta >35 ani | 0,6427 |
295 | 10 | M | Diabet varsta 0-35 ani | 0,4928 |
296 | 10 | M | Diverse afectiuni metabolice si nutritionale varsta >17 ani, cu complicatii si comorbiditati | 0,7282 |
297 | 10 | M | Diverse afectiuni metabolice si nutritionale varsta >17 ani, fara complicatii si comorbiditati | 0,4477 |
298 | 10 | M | Diverse afectiuni metabolice si nutritionale varsta 0-17 ani | 0,3981 |
299 | 10 | M | Boli ereditare ale metabolismului | 1,1701 |
300 | 10 | M | Afectiuni endocrine cu complicatii si comorbiditati | 0,8263 |
301 | 10 | M | Afectiuni endocrine fara complicatii si comorbiditati | 0,4764 |
302 | 11 | C | Transplant renal | 10,3959 |
303 | 11 | C | lnterventii asupra rinichiului, ureterului, si vezicii urinare in neoplazii | 1,9541 |
304 | 11 | C | lnterventii asupra rinichiului, ureterului, si vezicii urinare in afectiuni beniqne cu complicatii si comorbiditati | 2,1472 |
305 | 11 | C | lnterventii asupra rinichiului, ureterului, si vezicii urinare in afectiuni beniqne fara complicatii si comorbiditati | 1,2863 |
306 | 11 | C | Prostatectomie cu complicatii si comorbiditati | 0,8990 |
307 | 11 | C | Prostatectomie fara complicatii si comorbiditati | 0,4385 |
308 | 11 | C | lnterventii minore asupra vezicii urinare cu complicatii si comorbiditati | 1,4724 |
309 | 11 | C | lnterventii minore asupra vezicii urinare fara complicatii si comorbiditati | 1,0088 |
310 | 11 | C | lnterventii transuretrale cu complicatii si comorbiditati | 0,7397 |
311 | 11 | C | lnterventii transuretrale fara complicatii si comorbiditati | 0,4947 |
312 | 11 | C | lnterventii uretrale, varsta >17 ani, cu complicatii si comorbiditati | 0,9782 |
313 | 11 | C | lnterventii uretrale, varsta >17 ani, fara complicatii si comorbiditati | 0,6780 |
314 | 11 | C | lnterventii uretrale, varsta 0-17 ani | 0,6557 |
315 | 11 | C | Alte interventii chirurgicale pe rinichi si cai urinare | 1,8975 |
316 | 11 | M | Insuficienta renala | 1,1953 |
317 | 11 | M | Internare pentru dializa renala | 0,5442 |
318 | 11 | M | Neoplasme renale si de cai urinare cu complicatii si comorbiditati | 0,9441 |
319 | 11 | M | Neoplasme renale si de cai urinare fara complicatii si comorbiditati | 0,6283 |
320 | 11 | M | lnfectii renale si de cai urinare, varsta >17 ani, cu complicatii si comorbiditati | 0,7079 |
321 | 11 | M | lnfectii renale si de cai urinare, varsta >17 ani, fara complicatii si comorbiditati | 0,4188 |
322 | 11 | M | lnfectii renale si de cai urinare, varsta 0-17 ani | 0,4986 |
323 | 11 | M | Litiaza urinara cu complicatii si comorbiditati si/sau litotripsie extracorporeala | 0,4740 |
324 | 11 | M | Litiaza urinara fara complicatii si comorbiditati | 0,3202 |
325 | 11 | M | Semne si simptome de afectare renala sau de cai urinare, varsta >17 ani, cu complicatii si comorbiditati | 0,5227 |
326 | 11 | M | Semne si simptome de afectare renala sau de cai urinare, varsta >17 ani, fara complicatii si comorbiditati | 0,3753 |
327 | 11 | M | Semne si simptome de afectare renala sau de cai urinare, varsta 0-17ani | 0,3851 |
328 | 11 | M | Strictura uretrala varsta >17 ani, cu complicatii si comorbiditati | 0,5436 |
329 | 11 | M | Strictura uretrala varsta >17 ani, fara complicatii si comorbiditati | 0,4820 |
330 | 11 | M | Strictura uretrala varsta 0-17 ani | 0,5760 |
331 | 11 | M | Alte boli renale si de cai urinare, varsta >17 ani, cu complicatii si comorbiditati | 1,0639 |
332 | 11 | M | Alte boli renale si de cai urinare, varsta >17 ani, fara complicatii si comorbiditati | 0,5248 |
333 | 11 | M | Alte boli renale si de cai urinare, varsta 0-17 ani | 0,8893 |
334 | 12 | C | lnterventii majore pelvine la barbat, cu complicatii si comorbiditati | 1,1127 |
335 | 12 | C | lnterventii majore pelvine la barbat, fara complicatii si comorbiditati | 0,9148 |
336 | 12 | C | Prostatectomia transuretrala cu complicatii si comorbiditati | 0,6275 |
337 | 12 | C | Prostatectomia transuretrala fara complicatii si comorbiditati | 0,4340 |
338 | 12 | C | lnterventii pe testicule pentru neoplazii | 1,0160 |
339 | 12 | C | lnterventii pe testicule pentru afectiuni beniqne varsta >17 ani | 0,8863 |
340 | 12 | C | lnterventii pe testicule pentru afectiuni beniqne varsta 0-17 ani | 0,5306 |
341 | 12 | C | lnterventii la nivelul penisului | 1,1070 |
342 | 12 | C | Circumcizia varsta >17 ani | 0,9513 |
343 | 12 | C | Circumcizia varsta 0-17 ani | 0,4227 |
344 | 12 | C | Alte proceduri chirurgicale pentru neoplazii ale ap. reproductiv masculin | 1,4741 |
345 | 12 | C | Alte proceduri chirurgicale ap. reproductiv masculin exceptie neoplazii | 1,0847 |
346 | 12 | M | Neoplazii ale ap. reproductiv masculin cu complicatii si comorbiditati | 0,9482 |
347 | 12 | M | Neoplazii ale ap. reproductiv masculin fara complicatii si comorbiditati | 0,6036 |
348 | 12 | M | Hipertrofia benigna de prostata cu complicatii si comorbiditati | 0,5610 |
349 | 12 | M | Hipertrofia beniqna de prostata fara complicatii si comorbiditati | 0,3531 |
350 | 12 | M | lnflamatii ale aparatului qenital masculin | 0,4977 |
351 | 12 | M | Sterilizarea masculina | 0,2364 |
352 | 12 | M | Alte boli ale aparatului genital masculin | 0,4883 |
353 | 13 | C | Eviscerarea pelvisului, histerectomie totala si vulvectomie radicala | 2,1663 |
354 | 13 | C | lnterventii uterine/anexiale pentru neoplazii non- ovariene/anexiale cu complicatii si comorbiditati | 1,2755 |
355 | 13 | C | lnterventii uterine/anexiale pentru neoplazii non- ovariene/anexiale fara complicatii si comorbiditati | 0,6808 |
356 | 13 | C | lnterventii reconstructive ale aparatului genital feminin | 0,6347 |
357 | 13 | C | lnterventii pe uter si anexe pentru neoplazii anexiale sau ovariene | 1,8769 |
358 | 13 | C | lnterventii pe uter si anexe pentru afectiuni non-maligne cu complicatii si comorbiditati | 0,8171 |
359 | 13 | C | lnterventii pe uter si anexe pentru afectiuni non-maligne fara complicatii si comorbiditati | 0,6206 |
360 | 13 | C | lnterventii pe vagin, col uterin si vulva | 0,7502 |
361 | 13 | C | Ligatura trompelor uterine prin incizie sau laparascopie | 0,8192 |
362 | 13 | C | Liqatura endoscopica a trompelor uterine | 0,6160 |
363 | 13 | C | Dilatare si chiuretaj, conizatie si implant radioactiv pentru neoplazii | 0,8958 |
364 | 13 | C | Dilatare si chiuretai, conizatie, exceptie neoplazii | 0,6893 |
365 | 13 | C | Alte proceduri chirurqicale asupra tractului qenital feminin | 1,0846 |
366 | 13 | M | Neoplazii ap. reproductiv feminin cu complicatii si comorbiditati | 1,1170 |
367 | 13 | M | Neoplazii ap. reproductiv feminin fara complicatii si comorbiditati | 0,5246 |
368 | 13 | M | lnfectii ap. reproductiv feminin | 0,5642 |
369 | 13 | M | Tulburari menstruale si alte tulburari ale aparatului genital feminin | 0,4318 |
370 | 14 | C | Cezariana cu complicatii si comorbiditati | 0,8573 |
371 | 14 | C | Cezariana fara complicatii si comorbiditati | 0,6318 |
372 | 14 | M | Nasterea vaginala cu diagnostic complicat | 0,5465 |
373 | 14 | M | Nasterea vaqinala fara diaqnostic complicat | 0,4358 |
374 | 14 | C | Nastere vaqinala cu sterilizare si/sau dilatare si chiuretai | 0,6210 |
375 | 14 | C | Nasterea vaginala cu alte proceduri chirurgicale cu exceptia sterilizarii si/sau dilatare si chiuretai | 0,8636 |
376 | 14 | M | Diagnostice postpartum si postabortum fara interventii chirurqicale | 0,4626 |
377 | 14 | C | Diagnostice postpartum si postabortum cu interventii chirurqicale | 0,8590 |
378 | 14 | M | Sarcina ectopica | 0,6810 |
379 | 14 | M | Iminenta de avort | 0,6140 |
380 | 14 | M | Avortul fara dilatare si chiuretaj | 0,4688 |
381 | 14 | C | Avortul cu dilatare si chiuretaj, chiuretaj prin aspiratie sau histerotomie | 0,5612 |
382 | 14 | M | Falsul travaliu | 0,3827 |
383 | 14 | M | Alte diagnostice antepartum cu complicatii si comorbiditati medicale | 0,4641 |
384 | 14 | M | Alte diagnostice antepartum fara complicatii si comorbiditati medicale | 0,4358 |
385 | 15 | M | Fatul mort sau transferat la o alta unitate de îngrijiri acute | 3,0686 |
386 | 15 | M | Prematurul foarte mic sau sindromul de detresa respiratorie | 5,1301 |
387 | 15 | M | Prematuritate cu probleme maiore | 1,6385 |
388 | 15 | M | Prematuritate fara probleme majore | 0,3709 |
389 | 15 | M | Nou-nascutul la termen cu probleme majore | 0,4357 |
390 | 15 | M | Nou-nascutul cu alte probleme semnificative | 0,1721 |
391 | 15 | M | Nou-nascutul normal | O,1344 |
392 | 16 | C | Splenectomie varsta >17 ani | 2,2407 |
393 | 16 | C | Splenectomie varsta 0-17 ani | 1,4521 |
394 | 16 | C | Alte interventii chirurgicale pentru organele hematopoetice sau sanqe | 1,9666 |
395 | 16 | M | Boli la nivelul hematiilor varsta >17 ani | 0,7235 |
396 | 16 | M | Boli la nivelul hematiilor varsta 0-17 ani | 0,7602 |
397 | 16 | M | Boli de coagulare | 1,3608 |
398 | 16 | M | Boli reticuloendoteliale si imune cu complicatii si comorbiditati | 1,4219 |
399 | 16 | M | Boli reticuloendoteliale si imune fara complicatii si comorbiditati | 0,5801 |
400 | 17 | C | Limfom si leucemia cu interventii chirurqicale majore | 2,5848 |
401 | 17 | C | Limfom si leucemia cronica cu alte interventii chirurgicale cu complicatii si comorbiditati | 2,4312 |
402 | 17 | C | Limfom si leucemia cronica cu alte interventii chirurgicale fara complicatii si comorbiditati | 1,0961 |
403 | 17 | M | Limfom si leucemia non-acuta cu complicatii si comorbiditati | 1,8642 |
404 | 17 | M | Limfom si leucemia non-acuta fara complicatii si comorbiditati | 0,9754 |
405 | 17 | M | Leucemia acuta fara interventii chirurgicale majore varsta 0-17 ani | 5,8928 |
406 | 17 | C | Boli mieloproliferative sau neoplasme slab diferentiate cu interventii chirurgicale majore cu complicatii si comorbiditati | 2,3899 |
407 | 17 | C | Boli mieloproliferative sau neoplasme slab diferentiate cu interventii chirurgicale majore fara complicatii si comorbiditati | 1,3159 |
408 | 17 | C | Boli mieloproliferative sau neoplasme slab diferentiate cu alte interventii chirurqicale | 2,4381 |
409 | 17 | M | Radioterapia | 0,8810 |
410 | 17 | M | Chemoterapie fara leucemie acuta ca diagnostic secundar | 1,1128 |
411 | 17 | M | Istoric de neoplazie fara endoscopie | 0,3769 |
412 | 17 | M | Istoric de neoplazie cu endoscopie | 0,7133 |
413 | 17 | M | Alte boli mieloproliferative sau neoplasme slab diferentiate cu complicatii si comorbiditati | 1,2997 |
414 | 17 | M | Alte boli mieloproliferative sau neoplasme slab diferentiate fara complicatii si comorbiditati | 0,8384 |
415 | 18 | C | lnterventii chirurqicale pentru boli infectioase si parazitare | 2,8385 |
416 | 18 | M | Septicemia varsta > 17 ani | 1,3316 |
417 | 18 | M | Septicemia varsta 0-17 ani | 0,7935 |
418 | 18 | M | lnfectii postoperatorii si post traumatice | 0,7472 |
419 | 18 | M | Febra de cauza necunoscuta varsta >17 ani cu complicatii si comorbiditati | 0,7746 |
420 | 18 | M | Febra de cauza necunoscuta varsta >17 ani fara complicatii si comorbiditati | 0,4703 |
421 | 18 | M | Boli virale, varsta >17 ani | 0,5534 |
422 | 18 | M | Boli virale si febra de cauza necunoscuta la virste O- 17 ani | 0,3877 |
423 | 18 | M | Diaqnosticarea altor boli infectioase si parazitare | 1,3290 |
424 | 19 | C | lnterventii chirurgicale pentru diagnostic principal de boala mentala | 2,3301 |
425 | 19 | M | Reactia acuta de adaptare si disfunctia psihosociala | 0,5872 |
426 | 19 | M | Nevroza depresiva | 0,4723 |
427 | 19 | M | Nevrozele cu exceptia depresiei | 0,5847 |
428 | 19 | M | Tulburari de personalitate si control al impulsului | 1,1703 |
429 | 19 | M | Tulburari organice si retardarea mentala | 0,9343 |
430 | 19 | M | Psihozele | 0,8075 |
431 | 19 | M | Tulburari mentale la copii | 0,8491 |
432 | 19 | M | Diaqnosticul altor boli mentale | 1,0565 |
433 | 20 | M | Abuzul sau dependenta de alcool/medicamente, externat la cerere | 0,2255 |
434 | 20 | M | Abuzul sau dependenta de alcool/medicamente, dezintoxicarea sau alte trat. simptomatice cu complicatii si comorbiditati | 0,5386 |
435 | 20 | M | Abuzul sau dependenta de alcool/med, dezintoxicarea sau alte trat. simpt. fara complicatii si comorbiditati | 0,3176 |
436 | 20 | M | Dependenta de alcool/medicamente cu terapie de recuperare | 0,7433 |
437 | 20 | M | Dependenta de alcool/med. cu combinarea recuperarii si terapiei de detoxifiere | 0,5292 |
439 | 21 | C | Grefa cutanata pentru leziuni | 2,0993 |
440 | 21 | C | Debridarea plagilor/leziunilor | 1,7458 |
441 | 21 | C | Manopere manuale pentru leziuni | 0,9130 |
442 | 21 | C | Alte proceduri chirurgicale pentru leziuni cu complicatii si comorbiditati | 1,9433 |
443 | 21 | C | Alte proceduri chirurgicale pentru leziuni fara complicatii si comorbiditati | 0,8701 |
444 | 21 | M | Leziuni traumatice varsta >17 ani, cu complicatii si comorbiditati | 0,5716 |
445 | 21 | M | Leziuni traumatice varsta >17 ani, fara complicatii si comorbiditati | 0,3957 |
446 | 21 | M | Leziuni traumatice varsta 0-17 ani | 0,3510 |
447 | 21 | M | Reactii alergice varsta >17 ani | 0,3781 |
448 | 21 | M | Reactii alergice varsta 0-17 ani | 0,2441 |
449 | 21 | M | lntoxicatii si efecte toxice ale medicamentelor varsta >17 ani, cu complicatii si comorbiditati | 0,7575 |
450 | 21 | M | lntoxicatii si efecte toxice ale medicamentelor varsta >17 ani, fara complicatii si comorbiditati | 0,3882 |
451 | 21 | M | lntoxicatii si efecte toxice ale medicamentelor varsta 0-17 ani | 0,4293 |
452 | 21 | M | Complicatii ale tratamentelor, cu complicatii si comorbiditati | 0,8362 |
453 | 21 | M | Complicatii ale tratamentelor, fara complicatii si comorbiditati | 0,4312 |
454 | 21 | M | Alte diagnostice de leziuni, intoxicatii si efecte toxice cu complicatii si comorbiditati | 0,5459 |
455 | 21 | M | Alte diagnostice de leziuni, intoxicatii si efecte toxice fara complicatii si comorbiditati | 0,3323 |
461 | 23 | C | lnterventii chirurgicale si diagnostice in cadrul contactului cu alte servicii de sanatate | 1,9454 |
462 | 23 | M | Recuperare | 1,6187 |
463 | 23 | M | Semne si simptome cu complicatii si comorbiditati | 0,6307 |
464 | 23 | M | Semne si simptome fara complicatii si comorbiditati | 0,4293 |
465 | 23 | M | lngrijire post terapeutica cu istoric de neoplazie ca diagnostic secundar | 0,5328 |
466 | 23 | M | lngrijire post terapeutica fara istoric de neoplazie ca diagnostic secundar | 0,6200 |
467 | 23 | M | Alti factori care influenteaza starea de sanatate. | 0,2338 |
468 | C | lnterventii chirurgicale extinse nelegate de diagnosticul principal | 2,6856 | |
469 | Diaqnostic principal invalid ca diaqnostic de externare | 0,0000 |
470 | Negrupabil | 0,0000 | ||
471 | 8 | C | lnterventii asupra articulatiilor mari (bilaterale sau multiple) ale membrelor inferioare | 3,1039 |
473 | 17 | M | Leucemie acuta fara interventii chirurgicale majore varsta >17 ani | 4,6522 |
475 | 4 | M | Diagnostice aparat respirator cu suport ventilator | 3,0217 |
476 | C | lnterventii operatorii prostatice ce nu au legatura cu diagnosticul principal | 1,7419 | |
477 | C | lnterventii operatorii limitate ce nu au legatura cu diagnosticul principal | 1,4460 | |
478 | 5 | C | Alte interventii vasculare cu complicatii si comorbiditati | 2,0940 |
479 | 5 | C | Alte interventii vasculare fara complicatii si comorbiditati | 1,1974 |
480 | C | Transplant hepatic | 16,7572 | |
481 | C | Transplant de maduva | 9,3865 | |
482 | C | Traheostomie pentru diagnostic la nivelul fetei, cavitatii bucale si qitului | 3,9011 | |
483 | C | Traheostomie cu exceptia diagnosticare la nivelul fetei, cavitatii bucale si qitului | 13,6071 | |
484 | 24 | C | Craniotomie pentru traumatisme semnificative multiple | 6,2160 |
485 | 24 | C | Reimplantarea membrelor, interventii asupra soldului si femurului pentru traum. semnificative multiple | 5,0386 |
486 | 24 | C | Alte interventii chirurgicale pentru traumatisme multiple semnificative | 4,7737 |
487 | 24 | M | Alte traumatisme multiple semnificative | 1,2767 |
488 | 25 | C | lnfectia HIV cu interventii chirurgicale extinse | 4,4156 |
489 | 25 | M | lnfectia HIV cu boli majore asociate | 1,5360 |
490 | 25 | M | lnfectia HIV cu sau fara alte boli asociate | 0,9630 |
491 | 8 | C | Reatasarea membrelor si interventii asupra articulatiilor mari ale membrelor superioare | 1,5304 |
492 | 17 | M | Chimioterapie cu leucemie acuta ca diaqnostic secundar | 5,8782 |
493 | 7 | C | Colecistectomie laparoscopica fara explorarea ductului comun cu complicatii si comorbiditati | 1,2538 |
494 | 7 | C | Colecistectomie laparoscopica fara explorarea ductului comun fara complicatii si comorbiditati | 0,8036 |
495 | C | Transplantul pulmonar | 20,2084 | |
496 | 8 | C | Tasare spinala combinata antero/posterioara | 5,1791 |
497 | 8 | C | Tasare spinala cu complicatii si comorbiditati | 2,9090 |
498 | 8 | C | Tasare spinala fara complicatii si comorbiditati | 1,7937 |
499 | 8 | C | lnterventii la nivelul spatelui si gatului cu exceptia tasarii spinale cu complicatii si comorbiditati | 1,0513 |
500 | 8 | C | lnterventii la nivelul spatelui si gatului cu exceptia tasarii spinale fara complicatii si comorbiditati | 0,6732 |
501 | 8 | C | lnterventii pe genunchi cu dg. princ. infectie cu complicatii si comorbiditati | 1,8734 |
502 | 8 | C | lnterventii pe genunchi cu dg. princ. infectie fara complicatii si comorbiditati | 1,1476 |
503 | 8 | C | lnterventii pe genunchi fara dg. princ. infectie | 1,0468 |
504 | 22 | C | Arsuri extinse de grad 3 cu grefa de piele | 19,3756 |
505 | 22 | C | Arsuri extinse de qrad 3 fara qrefa de piele | 2,0409 |
506 | 22 | C | Arsuri profunde cu grefa de piele sau leziuni prin inhalare cu complicatii si comorbiditati sau trauma semnificativa | 4,7616 |
507 | 22 | C | Arsuri profunde cu grefa de piele sau leziuni prin inhalare fara complicatii si comorbiditati sau trauma semnificativa | 2,0351 |
508 | 22 | M | Arsuri profunde fara grefa de piele sau leziuni prin inhalare cu complicatii si comorbiditati sau trauma semnificativa | 1,0639 |
509 | 22 | M | Arsuri profunde fara grefa de piele sau leziuni prin inhalare fara complicatii si comorbiditati sau trauma semnificativa | 0,6656 |
510 | 22 | M | Arsuri superficiale cu complicatii si comorbiditati sau trauma semnificativa | 1,4773 |
511 | 22 | M | Arsuri superficiale fara complicatii si comorbiditati sau trauma semnificativa | 0,7493 |
Definirea termenilor utilizati în sistemul DRG
'
Grupe de Diagnostice (Diagnostic Related Groups - DRG): o schemă de clasificare a pacienţilor externaţi (în funcţie de diagnostic), care asigură o modalitate de a asocia tipurile de pacienţi cu cheltuielile spitaliceşti efectuate.
Categorii majore de diagnostice (CMD): o clasificare mai largă a pacienţilor doar pe baza diagnosticelor.
Valoare relativă (VR): Număr fără unitate care exprimă raportul dintre tariful unui DRG şi tariful mediu al tuturor DRG-urilor.
Coeficient atribuit în funcţie de cantitatea relativă de muncă, consumabile şi resursele de capital necesare pentru tratamentul complet al bolnavului cu afecţiunea/afecţiunile respective.
Grouper: aplicaţie computerizată (software) care permite alocarea automată a unui pacient într-un anumit DRG (pe baza datelor ce caracterizează fiecare caz externat).
Case-mix (Complexitatea cazurilor): Tipurile de pacienţi trataţi într-un spital, în funcţie de diagnostic şi gravitate.
Indicele de case mix (Indicele de complexitate a cazurilor): Număr (fără unitate) care exprimă resursele necesare spitalului în concordanţă cu pacienţii trataţi.
ICM pentru spitalul A =L(Valoare Relativă DRGi x nr. de cazuri DRGi)/Total nr. cazuri spital A
Pacienţi ponderaţi (cazuri ponderate - CP): pacienţi "virtuali" generaţi prin ajustarea cazurilor externate, în funcţie de resursele asociate cu fiecare tip de caz.
Nr. CP = Nr. cazuri x ICM
Costul pe caz ponderat (Rata de bază) - CCP(RB): Valoare de referinţă, ce reflectă costul unui caz ponderat. Poate fi calculat la nivel de spital, regional, naţional.
- pentru un spital:
CCPS2003 = cheltuiala spitalului2003 / nr. total cazuri ponderate2003
- la nivel national:
'
CCPN2003 = cheltuiala spitale nivel naţional2003 / nr. total cazuri ponderate2003
Tariful pe caz ponderat (TCP): valoarea de rambursare a unui caz ponderat la nivel de spital
- pentru anul 2004:
TCP2004 = (8O%CCPS2003 +2O%CCPN2003)
Tariful pe tip de caz (TC): valoarea de rambursare pentru fiecare tip de caz (DRG). Poate fi calculat la nivel de spital, regional, naţional.
TCoRGi = TCP2004 x VRoRGi
Abrevieri:
DRG = Grupe de diagnostice
CMD = Categorii majore de diagnostice VR = Valoare Relativă
RB = Rata de bază
ICM = Indice de case mix (complexitate a cazurilor) CP = Cazuri ponderate
Anexa nr.19
A) FISA DE SOLICITARE EXAMEN RMN
UNITATEA SANITARĂ ........................
DEPARTAMENTUL ............................
Tel:
Fax:
Şef departament URGENŢĂ: DA/NU
FIŞA DE SOLICITARE EXAMEN RMN
Organ ţintă/segment anatomic de examinat
1. Pacient: Nume .............. Prenume ............ .
2. Cod numeric personal ........................
3. Greutate Kg
telefon ............ .
4. Asigurat CASA JUDEŢEANĂ DA/NU Alte case ...................
Achitat cu chitanţa nr.
5. Internat DA/NU -
Data: Ora:
Programare examen RMN
Secţia ..... nr. FO
6. S-au epuizat celelalte metode de diagnostic:
DA/NU
7. Dg. trimitere ...............
8. Date clinice şi paraclinice care să justifice explorarea RMN:
9. Examen CT/RMN anterior: DA/NU Dacă DA Data Unde
Trimis de (spital, clinică)
Medic solicitant Data:
Semnătura şi parafa medicului solicitant
Aviz şef secţie solicitantă cu asumarea responsabilităţii*: (semnătura şi parafa)
Substanţă contrast:
Precizări:
Observaţii speciale legate de pacient:
1. Asistat cardiorespirator ... DA/NU
2. Cooperare previzibilă Normală/Dificilă
3. Antecedente alergice DA/NU
4. Astm bronşic DA/NU
5. Crize epileptice DA/NU
6. Suspiciune de sarcină DA/NU
7. Claustrofobie
8. Clipuri chirurgicale, materiale metalice de sutură
9. Valve cardiace, ventriculare
10. Proteze auditive
11. Dispozitive intrauterine
12. Proteze articulare, materiale de osteosinteză
13. Materiale stomatologice
14. Alte proteze
15. Meserii legate de prelucrarea metalelor (schije, obiecte metalice)
16. Corpi străini intraocular
17. Schije, gloanţe, obiecte metalice Semnătura pacientului
În caz de urgenţă, rezultatul verbal va fi disponibil în 1 - 2 ore pentru medicul solicitant iar rezultatul scris în cel mult 12 ore. În celelalte cazuri, rezultatul verbal va fi disponibil pentru medicul solicitant în 2 - 3 ore iar rezultatul scris în cel mult 24 de ore
I PREZENŢA UNUI PACEMAKER ESTE O
I CONTRAINDICAŢIE ABSOLUTĂ PENTRU EXAMINARE!!!
II
*) numai pentru asiguraţii internaţi prin spitalizare continuă sau de zi
B) FISA DE SOLICITARE EXAMEN CT
UNITATEA SANITARĂ. Tel:
DEPARTAMENTUL Fax:
Şef departament URGENŢĂ: DA/NU
FIŞA DE SOLICITARE EXAMEN CT
Organ ţintă/segment anatomic de examinat ........................
1. Pacient: Nume .............. Prenume ............. telefon ............ .
2. Cod numeric personal ........... .
3. Greutate Kg
4. Asigurat CASA JUDEŢEANĂ DA/NU Alte case ......................
Data:
Programare examen CT
Achitat cu chitanţa nr.........
5. Internat DA/NU - Secţia ..... nr. FO
6. S-au epuizat celelalte metode de diagnostic: DA/NU
7. Dg. trimitere ..................
8. Date clinice şi paraclinice care să justifice explorarea CT:
9. Examen CT anterior: DA/NU
10. Toleranţă la substanţa iodată: DA/NU
Trimis de (spital, clinică) ....... Medic solicitant Data:
Ora: .................
Substanţă contrast: ............... Precizări: ........................
Diagnostic CT stabilit ............. .
Semnătura şi parafa medicului solicitant
Aviz şef secţie solicitantă cu asumarea responsabilităţii*:
(semnătura şi parafa)
Pentru URGENŢE rezultatul verbal va fi disponibil pentru medicul solicitant în 1 - 2 ore, iar rezultatul scris în 12 ore; pentru celelalte cazuri rezultatul va fi disponibil în 24 ore.
*) numai pentru asiguraţii internaţi prin spitalizare continuă sau de zi
C) FISA DE SOLICITARE EXAMEN SCINTIGRAFIC
UNITATEA SANITARĂ Tel:
DEPARTAMENTUL Fax:
Şef departament URGENŢĂ: DA/NU
FIŞA DE SOLICITARE EXAMEN SCINTIGRAFIC
Tip de examen scintigrafic indicat Organ/segment anatomic de examinat
1. Pacient: Nume .............. Prenume telefon
2. Cod numeric personal ......................
3. Greutate ......... Kg I Programare examen scintigrafic
4. Asigurat CASA JUDEŢEANĂ DA/NU I
Alte case ........................ I Data: ................
Achitat cu chitanţa nr........... I Ora: .................
5. Internat DA/NU - I
Secţia ..... nr. FO I
6. S-au epuizat celelalte metode
de diagnostic: DA/NU
7. Dg. trimitere ....................
8. Date clinice şi paraclinice care să justifice explorarea
Precizări*): ......................
Diagnostic scintigrafic stabilit
9. Examen scintigrafic anterior: DA/NU
10. Stări alergice*): DA/NU
Trimis de (spital, clinică) ......... Medic solicitant Data: Semnătura şi parafa medicului solicitant
*) Sarcina reprezintă contraindicaţie de efectuare a examenului scintigrafic
Semnătura pacientului (acolo unde este necesară
confirmarea)
Aviz şef secţie solicitantă cu asumarea responsabilităţii*:
(semnătura şi parafa)
Pentru urgenţe, rezultatul verbal va fi disponibil pentru medicul solicitant în 1 - 2 ore iar rezultatul scris în maximum 12 ore. Pentru celelalte cazuri, rezultatul verbal va fi disponibil pentru medicul solicitant în 12 ore, iar rezultatul scris în 24 ore
*) numai pentru asiguraţii internaţi prin spitalizare continuă sau de zi
Anexa Nr.20
Durata optimă de spitalizare/secţii valabilă pentru toate categoriile de spitale, stabilită de comisiile de specialitate ale Ministerului Sănătăţii
Secţia sau compartimentul
Durata optimă de spitalizare (zile)
1. Anestezie şi Terapie Intensivă - ATI | 5 | |
2. Recuperare, Medicină fizică şi Balneologie | 12 | |
3. Boli infecţioase | 10 | |
4. Cardiologie | 8,70 | |
5. Chirurgie generală | 7 | |
6. Chirurgie pediatrică | 4 | |
7. Chirurgie cardiacă şi a vaselor mari | 9 | |
8. Chirurgie vasculară | 7 | |
9. Chirurgie toracică | 9 | |
10. Chirurgie maxilo-facială | 5 | |
11. Chirurgie plastică - microchirurgie reconstructivă** | 7 | |
12. Cronici | 14 | |
13. Dermato-venerologie | 7 | |
14. Diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice | 6,5 | |
15. Endocrinologie | 7 | |
16. Pneumoftiziologie | 40 | |
17. Pneumologie | 12 | |
18. Gastro-enterologie | 6 | |
19. Ginecologie | 4,5 | |
20. Hematologie | 9 | |
21. Medicină generală | 7 | |
22. Medicină internă | 8 | |
23. Nefrologie | 8 | |
24. Neurochirurgie | 7 | |
25. Neurologie | 9,5 | |
26. Neuropsihiatrie | 14 | |
27. Nevroze | 14,12 |
28. Neonatologie | 5 | |
29. Obstetrică | 5 | |
30. Obstetrică-ginecologie | 5 | |
31. Oftalmologie | 5 | |
32. Oncologie medicală | 7 | |
33. Otorinolaringologie - O.R.L. | 6 | |
34. Ortopedie şi traumatologie | 9,3 | |
35. Pediatrie | 7 | |
36. Neonatologie - prematuri | 16,5 | |
37. Psihiatrie acuţi | 17 | |
38. Psihiatrie cronici | 50 | |
39. Reumatologie | 10 | |
40. Urologie | 8,5 | |
41. Geriatrie şi gerontologie | 14 | |
42. Alergologie şi imunologie clinică | 8 | |
43. Toxicologie | 5 | |
44. Toxicodependenţă | 21 | |
45. Alte specialităţi medicale | 5 |
** Pentru secţiile de arşi, durata optimă de spitalizare este de 14 zile. NOTĂ:
1. La spitalele/secţiile de psihiatrie cronici, pentru internările obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), duratele medii de spitalizare sunt cele efectiv realizate în anul precedent.
2. Pentru Spitalul de Recuperare Neuropsihomotorie de Copii Bucureşti, Centrul de Patologie Neuromusculară <
> Vâlcele, judeţul Covasna, Centrul Medical de Recuperare Neuropsihomotorie < >, judeţul Dâmboviţa, şi Spitalul de Recuperare Neuropsihomotorie < >, judeţul Arad, durata optimă de spitalizare este de 30 de zile. 3. La spitalele/secţiile aferente poziţiei nr. 2 din tabel durata optimă de spitalizare pentru recuperare pediatrică - distrofici şi patologie posttraumatică sau neurologică de tip infirmitate motorie cerebrală pediatrică este de 60 de zile, iar pentru recuperare medicală, alta decât cea de medicină fizică şi balneologie, este de 21 de zile, cu excepţia cazurilor complexe după intervenţii neurochirurgicale: traumatisme vertebro-medulare, traumatisme cranio-cerebrale, tumori operate şi cazuri complexe neurologice: hemiplegie, boala Parkinson, scleroza multiplă, sechele motorii postencefalopatii, pentru care durata optimă de spitalizare este de 30 de zile.
4. Pentru Spitalul de Cardiologie Covasna, durata optimă de spitalizare este de 16 zile.
Anexa Nr.21
CONTRACT
de fumizare de servicii medicale spitaliceşti
I. Părtile contractante
'
Casa de asigurări de sănătate ................................, cu sediul în municipiul/oraşul ......................, str. ................... nr. ........, judeţul/sectorul
..................., telefon ........., fax .................., reprezentată prin preşedinte - director general ,
Şl
Spitalul (sau altă unitate sanitară cu paturi autorizată/acreditată de Ministerul Sănătăţii pentru acordarea de servicii medicale spitaliceşti)
..........................., cu sediul în ....................................., str. nr.
........., telefon ........, fax ................., reprezentat prin
......................................., având actul de înfiinţare/organizare nr ,
autorizaţia sanitară de funcţionare nr.................., certificatul de acreditare nr.
..................., codul fiscal .................... şi contul nr. deschis
la Trezoreria statului, copie după dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical.
II. Obiectul contractului ART. I
(1) Obiectul prezentului contract îl const1tme furnizarea serviciilor
medicale în asistenţa medicală spitalicească în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, conform Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003 şi normelor metodologice de aplicare a acestuia.
(2) Activităţile suplimentare şi alte obligaţii de plată din partea caselor de asigurări de sănătate sunt prevăzute în actele adiţionale la prezentul contract.
III. Servicii medicale spitaliceşti ART.2
(1) Serviciile medicale spitaliceşti se furnizează în baza recomandării de
internare din partea medicului de familie, a medicului de specialitate din unitătile sanitare ambulatorii sau a medicilor din unitătile de asistentă
medic' o-socială, aflate în relaţii contractuale cu casele 'de asigurări d' e
sănătate, cu excepţia urgenţelor medico-chirurgicale, bolilor cu potenţial
endemo-epidemic care necesită izolare şi tratament, internărilor obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal, precum şi celor dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale.
(2) Aceste servicii constau în:
a) consultaţii;
b) investigaţii;
c) stabilirea diagnosticului;
d) tratamente medicale şi chirurgicale;
e) îngrijire, recuperare, medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale, cazare şi masă.
IV. Durata contractului ART.3
Prezentul contract este valabil de la data încheierii lui până la data de 31 decembrie 2004.
ART.4
Durata prezentului contract se poate prelungi prin acordul părţilor în situaţia prelungirii duratei de aplicabilitate a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003.
V. Obligaţiile părţilor ART.5
Casa de asigurări de sănătate are următoarele obligaţii:
a) să contracteze servicii medicale spitaliceşti numai cu spitalele autorizate şi acreditate în care îşi desfăşoară activitatea medici care au specialitatea corespunzătoare profilului secţiilor spitalului;
b) să monitorizeze serviciile medicale acordate asiguraţilor de către furnizorii de servicii medicale spitaliceşti, conform contractelor încheiate cu spitalele;
c) să deconteze, în primele 1O zile ale lunii următoare celei pentru care se face plata, contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguraţilor în baza facturii şi a documentelor însoţitoare, cu încadrarea în sumele negociate şi contractate;
d) să ţină evidenţa internărilor pe asigurat, în funcţie de casa de asigurări de sănătate la care acesta virează contribuţia;
e) să informeze permanent furnizorii de servicii medicale spitaliceşti despre condiţiile de contractare.
ART.6
Furnizorul de servicii medicale spitaliceşti are următoarele obligaţii:
a) să acorde servicii medicale spitaliceşti asiguraţilor respectând criteriile de calitate elaborate de organele abilitate prevăzute de lege;
b) să nu refuze acordarea asistenţei medicale în caz de urgenţă ori de câte ori se solicită aceste servicii;
c) să informeze asiguraţii despre serviciile medicale oferite şi despre modul în care sunt fumizate;
d) să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi, precum şi intimitatea şi demnitatea acestora;
e) să factureze lunar în vederea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate, serviciile medicale spitaliceşti acordate asiguraţilor. Factura va fi însoţită de desfăşurătoarele activităţilor realizate; desfăşurătoarele se stabilesc prin decizie a preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi se pun la dispoziţie furnizorilor de servicii medicale spitaliceşti, contra cost, de către casele de asigurări de sănătate. Nerespectarea termenului de depunere a facturii atrage nedecontarea la termenele stabilite în contractele de fumizare de servicii medicale spitaliceşti a serviciilor fumizate;
f) să acorde servicii medicale de specialitate tuturor asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care s-a virat contribuţia de asigurări de sănătate pentru aceştia;
g) să informeze medicul de familie al asiguratului sau, după caz, medicul de specialitate din ambulatoriu de specialitate, prin scrisoare medicală, despre diagnosticul stabilit, controalele, investigaţiile, tratamentele efectuate, sau să transmită orice alte informatii referitoare la starea de sănătate a
asiguratului; '
h) să respecte destinaţia sumelor contractate prin acte adiţionale.
i) să întocmească liste de aşteptare pentru serviciile medicale programabile, cu excepţia cazurilor de urgenţă medico-chirurgicală, pentru eficientizarea serviciilor medicale;
j) să transmită datele solicitate de casele de asigurări de sănătate şi de direcţiile de sănătate publică privind fumizarea serviciilor medicale şi starea de sănătate a persoanelor consultate sau tratate, fiind direct răspunzătoare de corectitudinea acestora, potrivit formularelor de raportare stabilite prin ordin comun al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate care se pun la dispoziţie în mod gratuit;
k) să prezinte casei de asigurări de sănătate, în vederea contractării, indicatorii specifici stabiliţi prin norme;
1) să elibereze acte medicale în condiţiile stabilite prin norme;
m) să ţină evidenţă distinctă a pacienţilor internaţi în urma unor accidente de muncă, inclusiv a sportivilor profesionişti, apărute în cadrul exercitării profesiei, accidente rutiere şi vătămări corporale prin agresiune precum şi a
îmbolnăvirilor profesionale, pentru care contravaloarea serviciilor medicale acordate nu se suportă din fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate;
n) să transmită instituţiilor abilitate datele clinice la nivel de pacient, codificate conform Clasificării internaţionale a maladiilor - revizia X, pe baza reglementărilor în vigoare;
o) să îşi organizeze activitatea proprie pentru creşterea eficienţei actului medical,cu respectarea reglementărilor legale în vigoare;
p) să transmită Institutului Naţional de Cercetare-Dezvoltare în Sănătate Bucureşti datele clinice la nivel de pacient pentru toţi pacienţii spitalizaţi, în conformitate cu prevederile Ordinului ministrului sănătăţii nr.29/2003 privind introducerea colectării electronice a setului minim de date la nivel de pacient (S.M.D.T.) în spitalele din Romania,pentru prelucrarea şi analiza datelor în vederea contractării şi decontării serviciilor spitaliceşti;
r) să fumizeze tratamentul adecvat şi să respecte condiţiile de prescriere a medicamentelor prevăzute în Nomenclatorul de produse medicamentoase de uz uman, conform reglementărilor în vigoare;
s) să asigure din fondurile contractate cheltuieli pentru combaterea infecţiilor nosocomiale;
VI. Modalităţi de plată ART. 7
(1) Valoarea totală contractată se constituie din următoarele sume,
după caz:
a) Suma aferentă serviciilor medicale spitaliceşti a căror plată se face pe bază de tarif pe caz rezolvat (DRG) pentru afecţiunile acute, care se stabileşte astfel :
Secţia
Nr. Cazuri externate
Indice case- mix pentru anul 2003*)
Tarif pe caz ponderat pentru anul 2004**)
Suma
Cl
C2
C3
C4
C5=C2xC3xC4
TOTAL
*) Indicele de case-mix pentru anul 2003 este prezentat în Anexa nr. 18 a) la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003.
**) Tariful pe caz ponderat pentru anul 2004 este prezentat în Anexa nr. 18 a) la Ordinul ministrului sănătăţii şi familiei şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei
medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003.
b) Suma aferentă serviciilor medicale spitaliceşti acordate în spitalele de cronici şi de recuperare precum şi pentru secţiile şi compartimentele de cronici de sine stătătoare şi de recuperare din alte spitale, care se stabileşte astfel :
Secţia
Nr. Cazuri externate
Durată optimă de spitalizare sau după caz durata de spitalizare efectiv realizată*)
Tarif pe zi de spitalizare
Sumă
Cl
C2
C3
C4
C5=C2xC3xC4
TOTAL
*) Durata optimă de spitalizare este prezentată în Anexa nr. 20 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003.
c) Sumă pentru serviciile medicale spitaliceşti acordate pentru afecţiuni acute în spitale, altele decât cele prevăzute în Anexa nr. 18 a) la Ordin, care se stabileşte astfel :
Secţia
Nr. Cazuri externate
Tarif pe mediu pe caz rezolvat
Suma
Cl
C2
C3
C4=C2xC3
TOTAL
d) Sumă aferentă serviciilor medicale de tip spitalicesc efectuate in regim de spitalizare de zi , care se stabileşte astfel:
Numărul de servicii medicale contractat,
pe tipuri
Tariful pe serviciu medical negociat
Suma corespunzătoare serviciilor contractate
Cl
C2
C3=C1XC2
TOTAL
X
Dializă
Nr.bolnavi
Nr. şedinţe
Tarif negociat
Suma
Cl
C2
C3
C4
C5=C2x C3
xC4
TOTAL
Pentru dializă casele de asigurări de sănătate nu decontează mai mult de 3 şedinţe pe săptămană pe bolnav.
(2) Suma stabilită pentru serviciile spitaliceşti pe anul 2004 este de
. lei.
(3) Suma aferentă serviciilor medicale spitaliceşti contractate stabilită pentru anul 2004 se defalchează trimestrial după cum urmează:
- Suma aferentă trimestrului I lei,
din care:
- luna I lei
- luna II lei
- luna III lei
- Suma aferentă trimestrului II lei,
din care:
- luna IV lei
- luna V lei
- luna VI lei
- Suma aferentă trimestrului III lei,
din care:
- luna VII lei
- luna VIII lei
- luna IX lei
- Suma aferentă trimestrului IV lei,
din care:
- luna X lei
- luna XI lei
- luna XII lei.
(4) Lunar până la data de ............. a lunii următoare celei pentru care se face plata, casa de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale spitaliceşti acordate asiguraţilor, în baza facturii şi a desfăşurătoarelor activităţilor realizate, în limita sumelor contractate şi conform indicatorilor specifici. Pentru prima lună în care se aplică această prevedere, casa de asigurări de sănătate va efectua până la data de 1O a acestei luni decontarea finală a lunii precedente, iar până la data de 17 decontarea lunii curente pentru perioada 1 - 15, în baza indicatorilor specifici realizaţi şi în limita sumelor contractate.
(5) Trimestrial, până la data de .............. a lunii următoare încheierii trimestrului, se fac regularizările şi decontările, ţinându-se seama de realizarea indicatorilor trimestriali comparativ cu cei contractaţi.
ART. 8 Plata serviciilor medicale spitaliceşti se face în contul nr.
....................................., deschis la trezoreria statului.
VII. Calitatea serviciilor medicale
ART. 9 Serviciile medicale fumizate în baza prezentului contract trebuie sa respecte criteriile privind calitatea asistentei medicale acordate asiguraţilor, elaborate conform legii.
VIII. Răspunderea contractuală ART. 10
Pentru neîndeplinirea obligaţiilor contractuale partea în culpă datorează
daune-interese.
ART. 11
În cazul în care termenele de plată prevăzute la art. 7 alin. (5) şi (6) nu sunt respectate din vina caselor de asigurări de sănătate, acestea sunt obligate la plata unor majorări de întârziere egale cu majorările ce se aplică pentru întârzierea plăţii impozitelor către stat.
ART. 12
Reprezentantul legal al spitalului cu care casa de asigurări de sănătate a încheiat contract este direct răspunzător de corectitudinea datelor raportate. În caz contrar se aplică prevederile legislaţiei în vigoare.
IX. Clauza specială ART. 13
Orice împrejurare independentă de voinţa părţilor, intervenită după data semnării contractului şi care împiedică executarea acestuia, este considerată forţă majoră şi exonerează de răspundere partea care o invocă. Sunt considerate forţă majoră, în sensul acestei clauze, împrejurări ca: război, revoluţie, cutremur, marile inundaţii, embargo.
Partea care invocă forţa majoră trebuie să anunţe cealaltă parte, în termen de 5 zile calendaristice de la data apariţiei respectivului caz de forţă majoră şi, de asemenea, de la încetarea acestui caz.
Dacă nu procedează la anunţarea în termenele prevăzute mai sus a începerii şi încetării cazului de forţă majoră, partea care îl invocă suportă toate daunele provocate celeilalte părţi prin neanunţarea în termen.
În cazul în care împrejurările care obligă la suspendarea executării prezentului contract se prelungesc pe o perioadă mai mare de 6 luni, fiecare parte poate cere rezoluţiunea contractului.
X. Încetarea contractului ART. 14
Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti se reziliază de plin
drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de 1O zile calendaristice de la data constatării următoarelor situatii:
'
a) spitalele nou-înfiinţate nu încep activitatea în termen de cel mult 30 zile calendaristice de la data semnării contractului de fumizare de servicii medicale;
b) ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei sanitare de funcţionare, expirarea valabilităţii acesteia ori încetarea acreditării furnizorului;
c) nerespectarea obligaţiilor contractuale, constatate cu ocazia controlului
efectuat de institutiile abilitate să efectueze acest control.
'
ART. 15
Contractul de fumizare de servicii medicale spitaliceşti încheiat cu casa de asigurări de sănătate încetează la data la care a intervenit una dintre următoarele situatii:
a) încetarea ac' tivităţii furnizorilor de servicii medicale spitaliceşti prm desfiinţare sau reprofilare, faliment, dizolvare, lichidare;
b) încetarea definitivă a activităţii casei de asigurări de sănătate;
c) acordul de voinţă al părţilor;
d) mutarea sediului unităţii sanitare;
e) denunţarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al furnizorului sau al casei de asigurări de sănătate printr-o notificare scrisă şi motivată în care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterioare datei de la care se doreşte încetarea contractului.
ART. 16
Situaţiile prevăzute la art. 14 şi la art. 15 lit. a) se constată de către casa de asigurări de sănătate din oficiu, prin organele sale abilitate, sau la sesizarea oricărei persoane interesate. Situaţiile prevăzute la art. 15 lit. d) se notifică casei de asigurări de sănătate cu cel puţin 30 de zile calendaristice înaintea datei de la care se doreşte încetarea contractului.
ART. 17
Contractul de fumizare de servicii medicale spitaliceşti încheiat cu casa de asigurări de sănătate se modifică în sensul anulării de plin drept, din obiectul contractului a unor servicii, printr-o notificare scrisă, în următoarele situaţii:
a) o secţie/unele secţii care nu mai îndeplinesc condiţii de contractare;
b) retragerea, la nivelul secţiei/secţiilor, a autorizaţiei sanitare de funcţionare sau expirarea termenului de valabilitate a acestuia
ART. 18
Prezentul contract poate fi reziliat de către părţile contractante pentru neîndeplinirea obligaţiilor contractuale, sub condiţia notificării intenţiei de reziliere cu cel puţin 30 de zile calendaristice înaintea datei de la care se doreşte rezilierea.
XI. Corespondenţa
ART.19
Corespondenţa legată de derularea prezentului contract se efectuează în scris prin scrisori recomandate cu confirmare de primire, prin fax sau la sediul părţilor.
Fiecare parte contractantă este obligată ca în termen de 3 zile din momentul în care intervin modificări ale datelor ce figurează în prezentul contract să notifice celeilalte părţi contractante schimbările survenite.
XII. Modificarea contractului ART. 20
Prezentul contract se poate modifica prin negociere şi acord bilateral, la
iniţiativa oricărei părţi contractante, sub rezerva notificării scrise a intenţiei de modificare şi a propunerilor de modificare cu cel puţin zile
înaintea datei de la care se doreşte modificarea.
Modificarea se face printr-un act adiţional semnat de ambele părţi şi este anexă a acestui contract.
ART.21
(1) În condiţiile apariţiei unor noi acte normative în materie, care intra în vigoare pe durata derulării prezentului contract, clauzele contrare se vor modifica şi se vor completa în mod corespunzător.
(2) Pe parcursul derulării prezentului contract, valoarea contractuală poate fi majorată prin acte adiţionale, după caz, în condiţiile aplicării art. 37 din Legea nr. 507/2003 a bugetului de stat pe anul 2004, în limita fondului aferent asistenţei medicale spitaliceşti, avându-se în vedere condiţiile de contractare a sumelor initiale.
'
ART. 22
Dacă o clauză a acestui contract ar fi declarată nulă, celelalte prevederi ale contractului nu vor fi afectate de această nulitate. Părtile convin ca orice clauză declarată nulă să fie înlocuită printr-o altă clauză' care să corespundă cât mai bine cu putinţă spiritului contractului.
Dacă expiră termenul de valabilitate al autorizaţiei sanitare de funcţionare pe durata prezentului contract, toate celelalte prevederi ale contractului nu vor fi afectate de nulitate, cu condiţia reînnoirii autorizaţiei sanitare de funcţionare pe toată durata de valabilitate a contractului.
XIII. Soluţionarea litigiilor
ART. 23
(1) Litigiile născute în legătură cu încheierea, executarea, modificarea şi încetarea ori alte pretenţii decurgând din prezentul contract vor fi supuse unei proceduri prealabile de soluţionare pe cale amiabilă.
(2) Litigiile nesoluţionate conform alin. (1) sunt de competenţa Comisiei
centrale de arbitraj, care va soluţiona cauza potrivit legii.
ART. 24
Hotărârile Comisiei centrale de arbitraj pot fi atacate la instanţele judecătoreşti competente.
XIV. Alte clauze
Prezentul contract de fumizare a serviciilor medicale spitaliceşti în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate a fost încheiat astăzi ,
în două exemplare a câte ......... pagini fiecare, câte unul pentru fiecare parte contractantă.
Casa de asigurări de sănătate medicale
Preşedinte - Director general,
Furnizor de servicii
Reprezentant legal,
Director adjunct economic,
Director adjunct relaţii contractuale,
Vizat Oficiul juridic
I. Act aditional
'
Privind sume pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC,
laboratoare de sănătate mintală - staţionar de zi, cabinete de planificare familiala finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicala ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice formată din :
1. Cheltuieli de personal
Tipul de unitate
Nr.de persoane
Fond de salarii
Contribuţii asupra salariilor suportate de
unitate
Total cheltuieli de personal
TOTAL
2. Cheltuieli de întreţinere şi funcţionare
Tipul de unitate
Ponderea cheltuielilor de personal în totalul cheltuielilor de personal pe
unitate ( % )
Cheltuieli de întreţinere şi funcţionare a spitalului
Cheltuieli de întreţinere şi funcţionare aferente activităţii
TOTAL
II. Act aditional
Pentru serviciile medicale efectuate în c'abinete medicale de specialitate în: oncologie medicala, diabet zaharat, nutritie şi boli metabolice care se află în structura spitalului ca unităţi rară personalitate juridică, finanţată din fondul alocat pentru asistenţa medicala ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice, stabilită conform prevederilor Anexei nr. 9 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003
Actul adiţional se adaptează conform modelului de contract de fumizare de servicii medicale în asistenţa medicală de specialitate pentru specialităţile clinice.
III. Act aditional
'
Privind suma pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de
specialitate în: boli infectioase, stationare de zi, structuri de primire urgente - unitate de primire urgente, compartiment de primire urgente, modul de urgenta, camera de garda-, cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenta finanţată din fondul alocat asistenţei medicale spitalicească, formată din :
1. Cheltuieli de personal
Tipul de unitate
Nr.de persoane
Fond de salarii
Contribuţii asupra salariilor suportate de
unitate
Total cheltuieli de personal
TOTAL
2. Cheltuieli de întreţinere şi funcţionare
Tipul de unitate
Ponderea cheltuielilor de personal în totalul cheltuielilor de personal pe
unitate ( % )
Cheltuieli de întreţinere şi funcţionare a spitalului
Cheltuieli de întreţinere şi funcţionare aferente activităţii
TOTAL
IV. Act aditional
Privind suma pentru investigaţii paraclin'ice efectuate în regim ambulatoriu finanţată din fondul alocat pentru asistenţa medicala ambulatorie de specialitate pentru serviciile medical paraclinice, stabilită conform prevederilor Anexei nr. 9 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003
Nr. crt.
Serviciul paraclinic
Tarif negociat*)
Numar de servicii
negociate
Suma
Cl
C2
C3
C4
C5=C3xC4
TOTAL
X
*) Numărul negociat de serv1c11 este orientativ, cu obligaţia încadrării în valoarea contractului.
Suma anuala contractata este lei, din care:
- trimestrul I lei
- trimestrul II lei
- trimestrul III lei
- trimestrul IV lei.
V. Act aditional
'
Privind suma pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmaciştii şi stomatologii rezidenţi din anii 3 - 7, pentru medicii, stomatologii şi farmaciştii stagiari, şi pentru personalul din activitatea de cercetare, care au încheiat contracte individuale de muncă cu spitalele
Anul rezidenţial | Numărul de medici rezidenţi | Fondul de salarii | Contribuţii asupra salariilor suportate de unitate | Total cheltuieli de personal | |
III | Medic | ||||
Stomatolog | |||||
Farmacist | |||||
IV | Medic | ||||
Stomatolog | |||||
Farmacist | |||||
V | Medic | ||||
Stomatolog | |||||
Farmacist | |||||
VI | Medic | ||||
Stomatolog | |||||
Farmacist | |||||
VII | Medic | ||||
Stomatolog | |||||
Farmacist | |||||
Personal de cercetare | |||||
Total | |||||
Anexa Nr.22
LISTA CRITERIILOR DE CALITATE PENTRU ACTIVITATEA DESFĂŞURATĂ LA NIVELUL UNITĂŢILOR SPITALICEŞTI
1. Semnalizarea spitalului în zonă ş1 semnalizarea interioară a circuitelor importante utilizate de pacientul internat
2. Autorizatie sanitară de functionare
3. Acreditar'ea spitalului '
4. Respectarea actelor normative in vigoare, în ceea ce priveşte numărul de paturi pe secţii şi compartimente
5. Încadrarea cu personal medico-sanitar şi alte categorii de personal conform normativelor de personal în vigoare, asigurând funcţionarea spitalului în condiţii de eficientă
6. E' xistenţa secţiei/compartimentului de prevenire şi control al infecţiilor nosocomiale, în conformitate cu reglementările ministrului sănătăţii în vigoare
7. Existenţa şi respectarea programului DDD pe întregul spital
8. Structuri de primire urgenţă:
- linii de gardă aprobate de Ministerul Sănătăţii;
- dotarea fiecărei camere de gardă cu mobilier, aparatură, aparat de urgenţă (medicaţie) specifice profilului pe care îl deservesc;
- prezenţa la fiecare cameră de gardă a unei echipe medicale formate din cel puţin un medic şi un cadru mediu pe fiecare tură;
- sală de aşteptare pentru fiecare cameră de gardă sau comună, dotată corespunzător, cu trasee funcţionale;
- accesibilitate - să existe rampă de acces pentru mijloace de transport şi lift pentru camerele de gardă situate la etaj; echipament de transport pentru bolnavi (căruţ, targă) în număr suficient;
- decizia de internare a pacientului va fi luată de medicul specialist/primar în specialitatea respectivă sau medicul specialist/primar în urgenţe;
- internarea pacienţilor se va face în funcţie de diagnosticul principal de la internare în secţia de profil;
- pacientul va fi obligatoriu igienizat înainte de a fi dus în secţie;
- pacientul va fi obligatoriu transportat însoţit de la internare în secţia respectivă de personal sanitar de la camera de gardă sau din secţie
9. Secţie:
- respectarea programului de activitate; medicii din spital nu vor acorda consulta ţii pe secţie şi în timpul programului de lucru din spital pentru pacienţii neinternaţi;
- foile de observaţie - completate zilnic de medicul de salon (cu excepţia zilelor nelucrătoare şi a sărbătorilor legale), astfel încât evoluţia să justifice medicaţia şi investigaţiile paraclinice;
- se va face confirmarea diagnosticului la 24 - 72 ore de la internare de către medicul de salon;
- medicul şef de secţie va analiza la 24 ore oportunitatea continuării spitalizării pentru toţi pacienţii internaţi;
- medicaţia prescrisă va fi acordată integral de spital pentru pacientul internat, indiferent de afecţiunile asociate; scrisă în foile de observaţie de medicul de salon sau rezident (sub supravegherea medicului de salon); medicaţia scrisă în condica de medicamente de medicul de salon sau rezident/cadru mediu (sub supravegherea medicului de salon);
- tratamentul per os va fi administrat fracţionat şi sub supravegherea cadrului mediu;
- pacientul valid va merge la explorările/investigaţiile din alte secţii însoţit de cel puţin un cadru mediu sau infirmier;
- personalul auxiliar care manipulează alimentele nu va mai efectua şi alte manevre de îngrijiri;
- să existe meniuri diferenţiate pe afecţiuni conform reglementărilor legale în vigoare. Structura cantitativă şi valoarea calorică a meniurilor se calculează de asistentul dietetician cu respectarea nevoilor medicale ale pacienţilor;
- meniurile diferenţiate pe categorii de afecţiuni vor fi afişate zilnic la sala de mese;
- să existe, să se respecte orarul de vizită pentru aparţinători şi să se impună vestimentaţia de protecţie;
- medicul de salon va comunica, prin scrisoare medicală, cu medicul de familie/medicul de specialitate din ambulatoriu care a trimis pacientul spre internare;
- la externare, medicul de salon va elibera pacienţilor care necesită reţetă gratuită/compensată conform legislaţiei în vigoare;
- drepturile şi obligaţiile pacienţilor - afişate vizibil pe fiecare secţie.
Notă:
Criteriile de calitate pentru actul medical vor fi elaborate de comisiile de specialitate ale Colegiului Medicilor din România şi se negociază cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.
Controlul respectării criteriilor de calitate a serviciilor medicale va fi coordonat de Serviciul Medical al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, de Colegiul Medicilor din România şi de Ordinul Asistenţilor Medicali din România.
Anexa nr.23
PACHETUL DE SERVICII MEDICALE IN ASISTENTA MEDICALA DE URGENTA SI TRANSPORT SANITAR
CAP. I Pachet de servicii medicale de bază în asistenţa medicală de urgenţă şi transport sanitar
A. Lista cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale majore decontate de casele de asigurări de sănătate:
a) Catastrofe (asistenta medicală de urgenta "în masă")
b) Urgenţe colective ( asistenta medicala de urgenta colectiva)
c) Urgenţe individuale (asistenta medicala de urgenta individuala) ca susp1cmne a următoarelor stări morbide:
1. Stop cardiorespirator (fibrilaţie/tahicardie ventriculară fără puls, asistolia, disociaţia electromecanică)
2. Accidente coronariene acute (angină instabilă, infarct miocardic acut)
3. Politraumatisme (accidente auto, casnice, incendii)
4. Colaps - şoc (traumatic, anafilactic, hipovolemic, cardiogen, toxico-septic)
5. Monotraumatisme grave (cranio-cerebrale, inclusiv traumatismele faciale cu interesarea globului ocular sau a căilor aeriene superioare, fractură de coloană vertebrală, inclusiv traumatismele gâtului cu interesarea căilor aeriene superioare, traumatisme toracice cu pneumotorax cu presiune sau tamponadă, traumatisme abdominale cu afectarea organelor abdominale, cu abdomen acut şi/sau şoc hipovolemic, traumatisme de bazin cu fractură de bazin sau ruptură de vezică urinară ori ureter, traumatisme de perineu şi/sau de organe genitale cu şoc hipovolemic)
6. Fracturi deschise ale membrelor cu afectarea pachetului vasculonervos
7. Plăgi cu hemoragie masivă
8. Hemoragii interne exteriorizate, masive, cu semne de şoc hipovolemic (epistaxis, hematemeză, hemoptizie, hematurie, metroragie, melenă, rectoragie)
9. Amputaţii de diferite segmente
1O. Arsuri termice de gradele 1 şi 2, mai mari de 10% din suprafaţa corporală, şi arsuri termice de gradele 3 şi 4, indiferent de suprafaţă
11. Arsuri chimice
12. Arsuri electrice
13. Accident cerebrovascular acut
14. Tulburări paroxistice de ritm
15. Bloc atrioventricular de gradul 3
16. Criză de hipertensiune arterială cu complicaţii (edem pulmonar acut, encefalopatie hipertensivă)
17. Insuficienţă respiratorie acută (hipoxia hipoxică, hipoxia respiratorie - corp străin în căile aeriene superioare, edem laringian, astmul acut grav, bronhopneumonia, pleurezii cu lichid masiv, hipoxia cardiacă, şocul cardiogen, edem pulmonar acut, hipoxia anemică severă cu hemoglobină sub 7g/dL
18. Embolie pulmonară
19. Sincope
20. Lipotimii
21. Come
22. Abdomen acut
23. Pancreatită acută
24. Septicemie
25. Meningită la copii
26. Encefalită
27. Deshidratare severă
28. Şoc hipotermie
29. Tentative de suicid
30. Intoxicatii involuntare
31. Supradoz' are droguri
32. Convulsii
33. Înec
34. Electrocutare
35. Viol
36. Coagulopatii (trombocitopenii, hemofilii, epistaxis) cu hemoragii masive
37. Sindrom de coagulare intravasculară diseminată
38. Insuficientă renală acută
39. Sarcină ec'topică ruptă
40. Avort complicat cu infecţie sau cu şoc hemoragic
41. Placentă praevia
42. Apoplexie uteroplacentară
43. Ruptură uterină
44. Eclampsie şi preeclampsie
45. II P - multipară, contracţii uterine dureroase, membrane rupte
46. LVII contractii uterine dureroase
47. Atac de glauc'om
48. Dezlipire de retină
49. Stări depresive severe
50. Stări halucinante delirante
51. Stări confuzionale
52. Starea stuporoasă
53. Ischemie acută periferică
54. Starile de inconstienta
55. Dispneea
56. Durerea toracica anterioara
57. Tulburarile de conducere cu afectarea functiei de pompa
58. Starile febrile la nou nascut, sugar si copil mic
59. Solieitarile pentru cazurile preluate din locurile publice
B. Lista cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale de gradul 2 decontate de casele de asigurări de sănătate ca suspiciune a următoarelor stări morbide:
1. Angină pectorală (în afară de angina instabilă)
2. Entorse
3. Luxatii
'
4. Fracturi închise ale membrelor şi fără leziuni ale pachetului vasculonervos
5. Reumatism articular acut în criză
6. Sindroame de compresie şi/sau iritaţie radiculară (nevralgia cervicobrahială, lombalgie şi lombosciatică) în faza acută
7. Artrite septice
8. Arsuri termice de gradele 1 şi 2, sub 10% din suprafaţa corpului, cu localizări care fac imposibilă deplasarea
9. Hemoragii interne exteriorizate, fără semne de şoc hipovolemic
1O. Ischemie cerebrală tranzitorie
11. Criză de hipertensiune arterială fără complicaţii
12. Tromboflebită acută
13. Arterită, fără sindromul de ischemie periferică acută, cu confirmare oscilometrică
14. Corpi străini în nas, faringe, fără dispnee, la copii, corpi străini auriculari la copii până la 3 ani
15. Insuficienţă cardiacă decompensată
16. Colică biliară, renală, abdominală
17. Sindrom subocluziv
18. Hernii strangulate fără abdomen acut
19. Apendicită acută fără abdomen acut
20. Anurie
21. Retentie de urină
22. Menin' gită la adulţi, holeră, difterie, tetanos, botulism, boală diuretică cu stare generală alterată
23. Agitaţii psihomotorii sau catatonicii
24. Politraumatisme minore
25. Avort necomplicat
26. Diabet zaharat decompensat
27. Primipară contracţii uterine dureroase, sarcină până în luna a VII-a cu contractii uterine dureroase
28. S'tare febrilă cu alterarea stării generale
29. Afecţiuni reumatologice cronice confirmate în puseu inflamator, cu deficit motor al membrelor inferioare.
30. Ciroză hepatică decompensată
C. Tipurile de transport sanitar decontate de casele de asigurări de sănătate:
1. Transportul urgenţelor medico-chirurgicale;
2. Transportul bolnavilor cu boli infectocontagioase;
3. Transportul urgenţelor toxicologice voluntare sau involuntare;
4. Transportul urgenţelor apărute ca urmare a acţiunii agenţilor fizici, chimici, naturali (arsuri, înec, îngheţ), cu excepţia accidentelor de muncă;
5. Transportul urgenţelor ginecologice, obstetricale şi al gravidei în vederea naşterii;
6. Transportul accidentaţilor în urma unor accidente de circulaţie;
7. Transportul victimelor care apar în urma dezastrelor;
8. Transportul copiilor prematuri în condiţii corespunzătoare de la locul de naştere la unităţile sanitare de specialitate şi de la acestea la domiciliu;
9. Transportul la spital pentru internare sau investigaţii al persoanelor nedeplasabile: asiguraţii de orice vârstă cu insuficienţă motorie a trenului inferior din orice cauză, insuficienţă cardiacă clasa IV-NIHA, bolnavi în fază terminală numai la recomandarea medicului de familie sau a medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate;
1O. Transportul la spital al nou-născutului şi al lehuzei care a născut la domiciliu;
11. Transportul de sânge şi derivate, ţesuturi şi organe în condiţii de urgenţă de la furnizor către unitatea spitalicească;
12. Transportul asiguraţilor dializaţi în vederea efectuării dializei, de la/la domiciliu;
13. Externarea bolnavilor cu fracturi ale membrelor inferioare imobilizate în aparate gipsate, ale centurii pelviene, coloanei vertebrale, bolnavi cu deficit motor neurologic major; asiguraţii care necesită transport la externare, nefiind transportabili cu mijloace de transport convenţionale, pot fi transportaţi inclusiv în alt judeţ, cu avizul casei de asigurări de sănătate cu care furnizorul de servicii de transport sanitar a încheiat contract;
14. Transportul medicului dus-întors în vederea constatării unui deces în zilele de vineri, sâmbătă, duminică şi în zilele de sărbători legale pentru eliberarea certificatului constatator al decesului în condiţiile prevăzute de lege, cu excepţia situaţiilor de suspiciune ce necesită expertiză medico-legală.
Tipurile de transport sanitar ce pot fi decontate de casele de asigurări de sănătate unităţilor specializate în efectuarea unor servicii de transport sanitar sunt cele prevăzute la pct.12, cu condiţia ca acestea să îndeplinească criteriile de autorizare prevăzute de reglementările Ministerului Sănătăţii precum şi cele de acreditare.
CAP.II Pachet minimal de servicii medicale în asistenţa medicală de urgenţă şi transport sanitar pentru persoanele care nu fac dovada calităţii de asigurat sau a plăţii contribuţiei la fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate
Persoanele care nu fac dovada calităţii de asigurat sau a plăţii contribuţiei la fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate beneficiază de serviciile medicale prevăzute la Cap.I lit.A, B şi C, cu excepţia serviciilor prevăzute la pct.11 de la lit.C.
CAP.III Pachet de servicii medicale în asistenţa medicală de urgenţă şi transport sanitar pentru persoanele care se asigură facultativ pentru sănătate
Persoanele care se asigură facultativ pentru sănătate beneficiază de serviciile medicale prevăzute la Cap.I lit.A, B şi C.
Anexa Nr.24
MODALITATEA DE PLATA
A SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ ŞI TRANSPORT SANITAR
ART.1 Serviciile medicale de urgenţă şi transport sanitar prevăzute în pachetul de servicii de bază, în pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul de servicii pentru persoanele care se asigură facultativ pentru sănătate cuprinse în anexa nr. 23 la ordin se asigură pe baza contractelor de furnizare de servicii medicale. La contractare se vor avea în vedere următorii indicatori:
a) indicatori cantitativi:
- numărul de kilometri echivalenţi pentru mediul urban, număr de kilometri efectiv realizaţi pentru mediul rural, numărul de mile marine sau numărul de ore de zbor;
- numărul de solicitări;
b) indicatori calitativi:
- promptitudinea.
ART.2 (1) Suma contractată de către casele de asigurări de sănătate cu serviciile medicale specializate se stabileşte astfel:
a) pentru serviciile de transport cu autovehicule, suma contractată este egală cu numărul de kilometri echivalenţi (dus-întors) pentru mediul urban si număr de kilometri efectiv realizaţi pentru mediul rural estimaţi a fi parcurşi înmulţit cu tariful pe kilometru parcurs negociat între furnizori şi casele de asigurări de sănătate. Acest tarif se stabileşte în limita tarifului maxim prevăzut la art.9, astfel încât la unităţile la care se înregistrează timpi de aşteptare mai ridicaţi, respectiv distanţe parcurse mai mici, să se acorde tarife pe kilometru spre limita maximă, în vederea acoperirii cheltuielilor aferente timpului de aşteptare.
Pentru serviciile de transport aerian şi pe apă, suma contractată se calculează pe baza numărului de ore de zbor, respectiv a numărului de mile marine estimat, înmulţit cu tariful negociat pe ora de zbor, respectiv pe milă marină;
b) pentru serviciile medicale de urgenţă, suma contractată este egală cu numărul de solicitări estimate înmulţit cu tariful pe solicitare.
Tariful pe solicitare pentru serviciile efectuate cu mijloace de transport aeriene şi pe apă se negociază între casele de asigurări de sănătate şi furnizori, avându-se în vedere toate cheltuielile necesare acordării serviciilor medicale, cu excepţia celor aferente mijlocului de transport (cheltuieli de personal pentru conducătorul mijlocului de transport, combustibil, cheltuieli pentru întreţinerea şi repararea mijlocului de transport). La negocierea tarifului pe solicitare, pentru acoperirea cheltuielilor aferente timpului de aşteptare, casele de asigurări de sănătate vor avea în vedere şi
frecvenţa solicitărilor. Tariful pe solicitare se poate renegocia trimestrial în raport de evaluarea trimestrială a indicatorilor efectiv realizati.
Tariful pe solicitare pentru serviciile efectuate c' u autovehicule se negociază între casele de asigurări de sănătate şi furnizori avându-se în vedere toate cheltuielile necesare acordării serviciilor medicale, cu excepţia celor aferente mijlocului de
transport (cheltuieli de personal pentru conducătorul mijlocului de transport, combustibil, cheltuieli pentru întreţinerea şi repararea mijlocului de transport).
În funcţie de tipul autovehiculului utilizat pentru solicitare, tariful de referinţă pe solicitare ce poate fi contractat între furnizor şi casa de asigurări de sănătate este cel prevăzut la art.IO, corespunzător ambulanţei AUR tip B. Pentru celelalte tipuri de autovehicule prevăzute la art.8, tariful pe solicitare se va negocia şi contracta în funcţie de tariful de referinţă aferent ambulanţei AUR tip B.
Tariful pe solicitare negociat va avea în vedere şi frecvenţa solicitărilor, pentru acoperirea cheltuielilor aferente timpului de aşteptare.
Tariful pe solicitare se poate renegocia trimestrial în raport de evaluarea trimestrială a indicatorilor efectiv realizaţi.
(2) Suma contractată de casele de asigurări de sănătate cu unităţile specializate autorizate şi acreditate în efectuarea unor servicii de transport sanitar se stabileşte astfel:
Suma contractată este egală cu numărul de kilometri echivalenţi (dus-întors) pentru mediul urban si număr de kilometri efectiv realizaţi pentru mediul rural estimaţi a fi parcurşi înmulţit cu tariful pe kilometru parcurs negociat între furnizori şi casele de asigurări de sănătate. Acest tarif se stabileşte în limita tarifului maxim prevăzut la art.9, astfel încât la unităţile la care se înregistrează timpi de aşteptare mai ridicaţi, respectiv distanţe parcurse mai mici, să se acorde tarife pe kilometru spre limita maximă, pentru acoperirea cheltuielilor aferente timpului de aşteptare.
ART.3 Medicul din cadrul serviciilor medicale specializate care acordă servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar, eliberează prescripţii medicale cu contribuţie personală din partea asiguraţilor. Pentru persoanele prevăzute la art.26 alin.(1) şi (2) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr.150/2002 privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurări sociale de sănătate, medicii eliberează prescripţii medicale fără contribuţie personală, cu respectarea reglementărilor legale în vigoare.
Prescripţiile medicale se acordă numai pentru afecţiuni acute şi numai pentru o perioadă de până la 72 de ore la sfârşit de săptămână, respectiv vineri, sâmbătă, duminică, precum şi în zilele de sărbători legale, însoţite de o scrisoare medicală adresată medicului de familie la care este înscris asiguratul respectiv şi numai ca urmare a serviciului medical de urgenţă acordat. În perioada sfârşitului de săptămână, respectiv în zilele de vineri, sâmbătă, duminică şi în zilele de sărbători legale medicul care acordă servicii medicale de urgenţă poate elibera certificate constatatoare de deces în condiţiile prevăzute de lege, cu excepţia situaţiilor de suspiciune ce necesită expertiză medico-legală.
ART.4 Serviciile medicale specializate pot asigura servicii medicale de urgenţă şi de transport sanitar, către terţi, altele decât cele decontate de casele de asigurări de sănătate, pe bază de tarife proprii, plătite direct de către solicitanţi pe bază de chitanţă fiscală.
ART.5 Suma contractată anual de către serviciile medicale specializate şi unităţile specializate autorizate şi acreditate în efectuarea unor servicii de transport sanitar cu casele de asigurări de sănătate se defalchează pe trimestre şi pe luni.
ART.6 (1) Decontarea serviciilor medicale de urgenţă şi de transport sanitar se face lunar, în raport cu numărul efectiv de kilometri echivalenţi parcurşi, pentru mediul urban si cu număr de kilometri realizaţi pentru mediul rural, mile marine efectiv parcurse, respectiv ore de zbor, şi tarifele negociate, precum şi cu numărul efectiv de solicitări şi tarifele negociate pe solicitare.
(2) În situaţia în care numărul total al kilometrilor echivalenţi parcurşi pentru mediul urban, număr de kilometri efectiv realizaţi pentru mediul rural, numărul total al milelor marine parcurse, respectiv numărul total al orelor de zbor realizate, este mai mare decât numărul contractat, casele de asigurări de sănătate decontează nivelul realizat al acestora numai dacă depăşirea este justificată, cu încadrarea în suma aferentă serviciilor medicale de urgenţă şi de transport sanitar aprobată şi alocată la nivel national.
(3) În' situaţia în care numărul total al kilometrilor echivalenţi parcurşi pentru
mediul urban, număr de kilometri efectiv realizaţi pentru mediul rural, numărul total al milelor marine parcurse, respectiv numărul total al orelor de zbor realizate, este mai mic decât numărul contractat, casele de asigurări de sănătate decontează nivelul realizat al acestora.
(4) În situaţia în care numărul solicitărilor rezolvate este mai mare decât numărul solicitărilor contractate, casele de asigurări de sănătate pot deconta numărul solicitărilor rezolvate numai dacă depăşirea este justificată, cu încadrarea în suma aferentă serviciilor medicale de urgenţă şi de transport sanitar aprobată şi alocată la nivel national.
(5) În' situaţia în care numărul solicitărilor rezolvate este mai mic decât numărul
solicitărilor contractate, casele de asigurări de sănătate decontează la nivelul numărului de solicitări rezolvate şi la tariful negociat.
(6) Lunar, casele de asigurări de sănătate alocă până la data de 1O a lunii următoare celei pentru care se face plata sumele corespunzătoare serviciilor medicale realizate conform indicatorilor specifici, în limita sumelor contractate. Pentru prima lună în care se aplică această prevedere, casele de asigurări de sănătate vor efectua până la data de 1O a acestei luni, decontarea finală a lunii precedente iar până la data de 17, decontarea lunii curente pentru perioada 1 - 15 a lunii în baza indicatorilor specifici realizaţi şi în limita sumelor contractate.
ART.7 La decontare, casele de asigurări de sănătate vor avea în vedere ş1 indicatorul calitativ "promptitudinea". Promptitudinea reprezintă timpul de la primirea apelului până la ajungerea la locul solicitării. Pentru urgenţele majore din mediul urban timpul maxim este de 15 minute. Pentru urgentele majore din mediul rural si pentru urgentele de gradul 2 atât din mediul urban cat si din mediul rural, indicatorul calitativ „promptitudinea" se negociază intre furnizorii de servicii medicale si transport sanitar si casele de asigurări de sănătate. Gradul de realizare a acestui indicator se calculează ca raport între numărul de solicitări ce s-au încadrat în timpul maxim de ajungere la locul solicitării şi numărul total de solicitări. În cazul neîndeplinirii acestui indicator, suma cuvenită în raport cu numărul de kilometri parcurşi şi cu numărul de solicitări se diminuează cu 1% pentru o nerealizare de 1O -
15% şi cu 2% pentru o nerealizare de 15 - 25% . Pentru nerealizări mai mari de 25%, diminuarea este de 5%.
ART.8 Autovehiculele şi alte mijloace de transport destinate asistenţei medicale de urgenţă şi de transport sanitar, conform normelor CEN 1789:
a) ambulanţe de resuscitare şi terapie intensivă (ARTI - tip C) destinate asistenţei medicale de urgenţă, stabilizării avansate a funcţiilor vitale şi transportului pacienţilor în cazul urgenţelor majore;
b) ambulanţe de urgenţă şi resuscitare (AUR - ARTI tip B) destinate asistenţei medicale de urgenţă, stabilizării avansate a funcţiilor vitale şi transportului pacienţilor în cazul urgenţelor majore si al urgentelor de gradul 2;
c) ambulanţe neclasificate medicalizate pentru asistenţă medicală, susţinerea bazală a funcţiilor vitale şi transportul pacienţilor cu afecţiuni care nu constituie urgenţe de gradul 2 şi intervenţie primară;
d) ambulanţe A1 şi A2 destinate asistenţei medicale şi transportului pacienţilor;
e) mijloace de transport utilizate de unităţile specializate, stabilite prin ordin al ministrului sănătăţii;
f) mijloace de transport pe apă;
g) mijloace de transport aerian.
ART.9 Tarifele maximale/km echivalent, respectiv km efectiv realizat pentru:
a) ARTI - TIP C şi AUR tip B
b) Al şi A2
c) Neclasificate
d) Mijloc de transport utilizat
12.500 lei
12.000 lei
8.000 lei
de unităţile specializate 6.000 lei se majorează în perioada de iarnă cu 20%.
Numărul de km echivalenţi se stabileşte conform reglementărilor legale în vigoare.
ART.IO Tariful de referinţă pe solicitare corespunzător tipului de ambulanţă de urgenţă şi resuscitare AUR- tip B este de 500.000 lei.
ART.11 Casele de asigurări de sănătate şi direcţiile de sănătate publică au obligaţia de a organiza trimestrial (sau ori de câte ori este nevoie) întâlniri cu medicii de specialitate din cadrul serviciilor medicale specializate pentru a analiza aspecte privind calitatea serviciilor medicale din asistenţa medicală de urgenţă şi transport sanitar precum şi respectarea prevederilor actelor normative în vigoare. Acestea vor informa asupra modificărilor apărute în actele normative şi vor stabili împreună cu medicii de specialitate din cadrul serviciilor medicale specializate, măsurile ce se impun pentru îmbunătăţirea activităţii. Neparticiparea medicilor la aceste întâlniri nu îi exonerează de răspunderea nerespectării hotărârilor luate cu aceste prilej.
Anexa Nr.25
CONTRACT
de fumizare de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar
I. Părtile contractante
Casa d' e asigurări de sănătate , cu sediul în municipiul/oraşul
......................., str...................... nr......, judeţul/sectorul .................., telefon ,
fax ..................., reprezentată prin preşedinte - director general
. ,
Si
- Serviciul medical specializat pentru acordarea de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar ,
- unitate specializată autorizată şi acreditată în efectuarea unor servicii de transport sanitar ..........................
cu sediul în ......................., str.......................... nr................., telefon ,
fax ..............., reprezentat prin: ..........................., având act de înfiinţare/organizare nr..................., autorizaţia sanitară de funcţionare nr. ......, certificatul de acreditare nr.........., codul fiscal ................. , contul nr deschis la trezoreria
statului, copie după dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical.
II. Obiectul contractului
ART.1 Obiectul prezentului contract îl constituie fumizarea de servicii medicale în asistenţa medicală de urgenţă şi de transport sanitar din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, conform Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003 şi normelor metodologice de aplicare a acestuia.
III. Servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar furnizate
ART.2 Serviciile medicale fumizate în asistenţa medicală de urgenţă şi transport sanitar sunt: asistenţa medicală la locul accidentului sau al îmbolnăvirii, asistenţa medicală pe timpul transportului până la unitatea sanitară, transportul sanitar.
ART.3 Serviciile medicale în asistenţa medicală de urgenţă se asigură în mod continuu 24 de ore din 24, inclusiv în zilele de repaus săptămânal şi în zilele de sărbătoare legală.
IV. Durata contractului
ART.4 Prezentul contract este valabil de la data încheierii lui până la data de 31 decembrie 2004.
ART.5 Durata prezentului contract se poate prelungi prin acordul părţilor în situaţia prelungirii duratei de aplicabilitate a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003.
V. Obligaţiile părţilor
ART.6 Casa de asigurări de sănătate are următoarele obligaţii:
a) să controleze activitatea serviciilor medicale specializate/unităţilor specializate conform contractelor încheiate cu acestea;
b) să deconteze serviciilor medicale specializate/unităţilor specializate în primele 1O zile ale lunii următoare celei pentru care se face plata, contravaloarea serviciilor medicale de urgenţă şi a serviciilor de transport sanitar, acordate în interesul asiguraţilor, în baza facturii şi a documentelor însoţitoare, cu încadrarea în sumele negociate şi contractate;
c) să verifice serviciile medicale de urgenţă şi transport sanitar acordate asiguraţilor de către furnizorii de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar conform contractelor încheiate cu aceştia.
ART.7 Furnizorul de servicii medicale are următoarele obligaţii:
a) să acorde îngrijiri medicale de urgenţă asiguraţilor, în caz de boală sau accident, din momentul solicitării sau de la locul accidentului şi până la rezolvarea stării de urgenţă, în limita competenţelor, cu respectarea criteriilor de calitate elaborate conform prevederilor legale în vigoare;
b) să asigure prezenţa personalului medico-sanitar din unităţile specializate în orice situaţie care necesită acordarea serviciilor medicale de urgenţă majoră;
c) să folosească medicaţia, materialele sanitare şi aparatura medicală din dotarea mijlocului de transport la locul accidentului sau al îmbolnăvirii ori în timpul transportului;
d) să informeze asiguraţii despre serviciile medicale oferite şi despre modul în care vor fi fumizate;
e) să utilizeze în condiţii de eficienţă sumele pentru serviciile contractate cu casa de asigurări de sănătate;
t) să acorde servicii medicale de urgenţă fără nici o discriminare, folosind totodată formele cele mai eficiente şi economice de tratament şi transport;
g) să informeze medicul de familie al asiguratului, în situaţia în care acesta nu este caz de internat, despre diagnosticul stabilit, investigaţiile şi tratamentele efectuate;
h) să informeze unitatea sanitară la care transportă pacientul despre investigaţiile şi tratamentele efectuate;
i) să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la pacienţi, precum şi demnitatea şi intimitatea acestora;
j) să elibereze adeverinţe medicale de urgenţă, certificate constatatoare de deces, prescripţii medicale, conform prevederilor legale în vigoare;
k) să anunţe casa de asigurări de sănătate atunci când este suspendată sau anulată autorizaţia sanitară de funcţionare sau acreditarea;
1) să factureze lunar în vederea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate, serviciile medicale acordate asiguraţilor.. Factura va fi însoţită de desfăşurătoarele activităţilor realizate atât pe suport de hârtie cât şi pe suport magnetic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate; desfăşurătoarele se stabilesc prin decizie a preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi sunt puse la dispoziţia furnizorilor de servicii medicale contra cost de către casele de asigurări de sănătate. Nerespectarea termenului de depunere a facturii atrage nedecontarea la termenele stabilite în contractele de fumizare de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar a serviciilor medicale furnizate;
m) să asigure servicii medicale de urgenţă utilizând mijlocul de transport adecvat şi echipamentul corespunzător situaţiei respective;
n) să introducă monitorizarea apelurilor, astfel încât să fie respectată şi urmărită promptitudinea la solicitare, conform prevederilor legale în vigoare.
o) să îşi organizeze activitatea proprie pentru creşterea eficienţei actului medical, cu respectarea reglementărilor legale în vigoare ;
p) să acorde servicii medicale tuturor asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care s-a virat contribuţia de asigurări sociale de sănătate pentru aceştia.
VI. Modalităţi de plată
ART.8 Plata serviciilor medicale de urgenţă şi de transport sanitar se face pe baza următorilor indicatori:
a) număr de km echivalenţi (dus-întors) pentru mediul urban
b) număr de km realizaţi pentru mediul rural
c) număr de ore de zbor
d) număr de mile
e) tarif pe km parcurs/milă parcursă/ora de zbor
t) număr de solicitări
g) tarif pe solicitare negociat.
Suma contractată pentru serviciile de transport:
Tipul Număr de km Număr de km Tarif/km Suma autovehiculului echivalenţi realizaţi în negociat*)
în mediul urban mediul rural (estimaţi) (estimaţi)
Cl C2 C3 C4 CS=C2xC4+C3xC4
Total: X
*) Tariful/km negociat pe fiecare tip de autovehicul nu poate fi mai mare decât tariful/km echivalent respectiv realizat în mediul rural, prevăzut în anexa nr.24 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003.
Tipul ambarcaţiunii
Număr de mile marine
Tarif/milă marină negociat
Suma
Total: X
Tipul Aeronavei
Număr de ore de zbor
Tarif/oră de zbor negociat
Suma
Total: X
Nr. solicitări pe tip de mijloc
transport
Cl C2
Tarif/solicitare Suma contractată negociat
C3 C4=C2xC3
Tipuri de mijloc de transport
Total: X
Decontarea serviciilor medicale de urgenţă se face conform art. 6 şi 7 din anexa nr. 24 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003.
ART.9 Suma aferentă serviciilor medicale de urgenţă şi transport sanitar se defalchează pe trimestre şi pe luni de către conducerea acestor unităţi, prin negociere cu reprezentantul casei de asigurări de sănătate.
ART. IO (1) Lunar, până la data de .......... a lunii următoare celei pentru care se face plata, casa de asigurări de sănătate decontează contravaloarea serviciilor medicale de urgenţă şi transport sanitar în baza facturii şi a desfăşurătorului,în limita sumelor contractate.
(2) Lunar, casa de asigurări de sănătate alocă până la data de 1O a lunii următoare celei pentru care se face plata, sumele corespunzătoare serviciilor medicale realizate, conform indicatorilor specifici, în limita sumelor contractate. Pentru prima lună în care se aplică această prevedere, casa de asigurări de sănătate va efectua până la data de 1O a acestei luni decontarea finală a lunii precedente iar până la data de 17 decontarea lunii curente pentru perioada 1-15 în baza indicatorilor specifici realizaţi şi în limita sumelor contractate.
ART.11 Plata serviciilor medicale de urgenţă şi transport sanitar se face în contul nr deschis la trezoreria statului.
VII. Calitatea serviciilor medicale
ART.12 Serviciile medicale de urgenţă şi transport sanitar fumizate în baza prezentului contract trebuie să se încadreze din punct de vedere al calităţii lor în normele privind calitatea asistenţei medicale, elaborate de către comisiile de specialitate din cadrul Colegiului Medicilor din România şi negociate cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.
VIII. Răspunderea contractuală
ART.13 Pentru neîndeplinirea obligaţiilor contractuale partea în culpă datorează daune-interese.
ART. 14 În cazul în care termenele de plata prevăzute la art.IO alin. (2) nu sunt respectate din vina caselor de asigurări de sănătate, acestea sunt obligate la plata unor majorări de întârziere egale cu majorările ce se aplică pentru întârzierea plăţii impozitelor către stat.
ART.15 Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale cu care casa de asigurări de sănătate a încheiat contract este direct răspunzător de corectitudinea datelor raportate.
IX. Clauza specială
ART.16 Orice împrejurare independentă de voinţa părţilor, intervenită după data semnării contractului şi care împiedică executarea acestuia, este considerată forţă majoră şi exonerează de răspundere partea care o invocă. Sunt considerate forţă majoră, în sensul acestei clauze, împrejurări ca: război, revoluţie, cutremur, marile inundaţii, embargo.
Partea care invocă forţa majoră trebuie să anunţe cealaltă parte în termen de 5 zile de la data apariţiei respectivului caz de forţă majoră şi, de asemenea, de la încetarea acestui caz.
Dacă nu procedează la anunţarea în termenele prevăzute mai sus a începerii şi încetării cazului de forţă majoră, partea care îl invocă suportă toate daunele provocate celeilalte părţi prin neanunţarea în termen.
În cazul în care împrejurările care obligă la suspendarea executării prezentului contract se prelungesc pe o perioada mai mare de 6 luni, fiecare parte poate cere rezo1utiunea contractului.
'
X. Încetarea contractului
ART.17 Contractul de furnizare de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a caselor de asigurări de sănătate, în termen de 1O zile calendaristice de la data constatării în următoarele situatii:
a) întreruperea activităţii furnizorului; '
b) ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei sanitare de funcţionare sau încetarea valabilităţii acesteia ori încetarea acreditării furnizorului;
c) nerespectarea obligaţiilor contractuale nejustificat, constatată cu ocazia controlului efectuat de institutiile abilitate să efectueze acest control.
'
ART.18 Contractul de furnizare de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar încheiat cu casa de asigurări de sănătate încetează cu data la care a intervenit una dintre următoarele situatii:
a) încetarea activităţii' furnizorului prin desfiinţare, lichidare, dizolvare;
b) încetarea definitivă a activităţii casei de asigurări de sănătate;
c) acordul de voinţă al părţilor;
d) denunţarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al furnizorului sau de către casa de asigurări de sănătate printr-o notificare scrisă şi motivată în care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice înainte de data de la care se doreşte încetarea contractului.
ART.19 Situaţiile prevăzute la art. 17 şi la art. 18 lit. a) se constată de către casa de asigurări de sănătate, din oficiu, prin organele sale abilitate sau la sesizarea oricărei persoane interesate.
ART.20 Prezentul contract poate fi reziliat de către părţile contractante pentru neîndeplinirea obligaţiilor contractuale, sub condiţia notificării intenţiei de reziliere cu cel puţin 30 de zile calendaristice înaintea datei de la care se doreşte rezilierea.
XI. Corespondenţa
ART.21 Corespondenţa legată de derularea prezentului contract se efectuează în scris prin scrisori recomandate cu confirmare de primire, prin fax sau direct la sediul părţilor.
Fiecare parte contractantă este obligată ca în termen de 3 zile din momentul în care intervin modificări ale datelor ce figurează în prezentul contract să notifice celeilalte părţi contractante schimbarea survenită.
XII. Modificarea contractului
ART.22 Prezentul contract se poate modifica prin negociere şi acord bilateral, la iniţiativa oricărei părţi contractante, sub rezerva notificării scrise a intenţiei de modificare şi a propunerilor de modificare cu cel puţin ..... zile înaintea datei de la care se doreşte modificarea.
Modificarea se face printr-un act adiţional, semnat de ambele părţi, şi este anexă a acestui contract.
ART.23 (1) În condiţiile apariţiei unor noi acte normative în materie, care intra în vigoare pe durata derulării prezentului contract, clauzele contrare se vor modifica şi se vor completa în mod corespunzător.
(2) Pe parcursul derulării prezentului contract, valoarea contractuală poate fi majorată prin acte adiţionale, după caz, în condiţiile aplicării art. 37 din Legea nr.
507/2003 a bugetului de stat pe anul 2004, în limita fondului aferent asistenţei medicale de urgenţă şi transport sanitar, avându-se în vedere condiţiile de contractare a sumelor initiale.
'
ART. 24 Dacă o clauză a acestui contract ar fi declarată nulă, celelalte prevederi ale contractului nu vor fi afectate de această nulitate. Părtile convin ca orice clauză declarată nulă să fie înlocuită printr-o altă clauză care să c'orespundă cât mai bine cu putinţă spiritului contractului.
Dacă expiră termenul de valabilitate al autorizaţiei sanitare de funcţionare pe durata prezentului contract, toate celelalte prevederi ale contractului nu vor fi afectate de nulitate, cu condiţia reînnoirii autorizaţiei sanitare de funcţionare pe toată durata de valabilitate a contractului.
XIII. Soluţionarea litigiilor
ART. 25 (1) Litigiile născute în legătură cu încheierea, executarea, modificarea şi încetarea ori alte pretenţii decurgând din prezentul contract vor fi supuse unei proceduri prealabile de soluţionare pe cale amiabilă.
(2) Litigiile nesoluţionate conform alin. (1) sunt de competenţa Comisiei centrale de arbitraj, care va soluţiona cauza potrivit legii.
ART.26 Hotărârile Comisiei centrale de arbitraj pot fi atacate la instanţele judecătoreşti competente.
XIV. Alte clauze
Prezentul contract de fumizare a serviciilor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate a fost încheiat azi ........., în două exemplare a câte ......... pagini fiecare, câte unul pentru fiecare parte contractantă.
Casa de asigurări de sănătate Preşedinte - Director general,
Furnizor de servicii medicale Reprezentant legal,
Director adjunct economic,
Director adjunct relaţii contractuale, Vizat
Oficiul juridic
Anexa Nr. 26
PACHET DE SERVICII MEDICALE DE BAZA PENTRU INGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU
Nr. crt. | SERVICIU DE INGRIJIRE MEDICALĂ LA DOMICILIU | TARIF MAXIMAL |
1 | Monitorizarea parametrilor fiziologici: temperatura + respiratie | 7.000 |
2 | Monitorizarea parametrilor fiziologici: puls + TA | 7.000 |
3 | Monitorizarea parametrilor fiziologici: diureza+ scaun | 5.000 |
4 | Administrarea medicamentelor intramuscular * | 15.000 |
5 | Administrarea medicamentelor intravenos sub supravegherea medicului * | 25.000 |
6 | Administrarea medicamentelor intravezical pe sonda vezicala | 20.000 |
7 | Administrarea medicamentelor prin perfuzie endovenoasa sub supravegherea medicului * | 55.000 |
8 | Recoltarea produselor biologice | 20.000 |
9 | Alimentarea artificiala pe sonda gastrica si educarea asiguratului / apartinatorilor | 30.000 |
10 | Alimentarea pasiva, inclusiv administrarea medicamentelor per os, pentru bolnavii cu tulburari de deglutitie | 35.000 |
11 | Clisma cu scop terapeutic | 18.000 |
12 | Spalatura vaginala in cazuri de deficit motor | 18.000 |
13 | Manevre terapeutice pentru evitarea escarelor de decubit: mobilizare, masaj, aplicatii medicamentoase, utilizarea colacilor de cauciuc si a rulourilor | 40.000 |
14 | Manevre terapeutice pentru evitarea complicatiilor pulmonare: schimbarea pozitiei, tapotaj, fizioterapie respiratorie | 35.000 |
15 | Ingrijirea plagilor simple | 35.000 |
16 | Ingrijirea plagilor suprainfectate | 50.000 |
17 | Ingrijirea escarelor multiple | 50.000 |
18 | Ingrijirea stomelor | 30.000 |
19 | Ingrijirea fistulelor | 35.000 |
20 | Ingrijirea tubului de dren | 30.000 |
21 | Ingrijirea canulei traheale si instruirea asiguratului | 30.000 |
22 | Monitorizarea dializei peritoneale | 30.000 |
23 | Aplicarea de pampers, plosca, bazinet** | 20.000 |
* In afara injectiilor si perfuziilor cu produse de origine umana
** In tariful maximal al serviciului nu este inclus costul pampersului
NOTA:
In tarifele maximale sunt incluse si costurile materialelor sanitare utilizate pentru realizarea serviciului de ingrijire la domiciliu.
AnexaNr.27 MODALITĂTILE DE PLATĂ A SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA
' DOMICILIU
Art. I (1) Serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu se acordă de către persoane fizice şi juridice autorizate şi acreditate pentru acordarea acestor tipuri de servicii, de către cabinetele medicilor de familie, pe bază de recomandare pentru îngrijiri medicale la domiciliu, ţinând seama de starea de sănătate a asiguratului la externarea din spital şi de gradul de dependenţă al acestuia, în baza contractelor încheiate de aceştia cu casele de asigurări de sănătate.
(2) Recomandarea pentru efectuarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu se face de către medicii curanţi de specialitate din spitalele aflate în relaţii contractuale cu casa de asigurări de sănătate pentru asiguraţii externaţi, conform modelului prezentat în anexa nr.28 la ordin, în funcţie de patologia bolnavului şi gradul de dependenţă al acestuia. În funcţie de gradul de dependenţă, bolnavul poate fi :
a) total dependent - pacientul care nu poate îndeplini trei sau mai multe activităţi zilnice de bază fără ajutorul altei persoane şi are nevoie de îngrijire medicală;
b) parţial dependent - pacientul care nu poate îndeplini cel puţin două activităţi zilnice de bază fără ajutorul altei persoane şi din cauza stării de sănătate are nevoie de îngrijire medicală;
c) independent - pacientul care îndeplineşte activităţile zilnice de bază fără ajutorul altei persoane dar care, datorită afecţiunii cronice acute, necesită următoarele servicii de îngrijire medicală la domiciliu: îngrijirea stomelor, îngrijirea canulei traheale, îngrijirea plăgii postoperatorii şi tratament parenteral.
(3) Recomandarea pentru îngrijiri medicale la domiciliu se eliberează în trei exemplare, din care un exemplar rămâne la medic. Un exemplar împreună cu o cerere de acordare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu se depune de către asigurat sau aparţinătorul legal al acestuia la casa de asigurări de sănătate la care se virează contribuţia asiguratului, iar un exemplar rămâne la asigurat, urmând a fi predat furnizorului de îngrijiri medicale la domiciliu care îi va acorda serviciile respective, dacă cererea a fost aprobată.
(4) Cererile şi recomandările primite de către casele de asigurări de sănătate sunt analizate de către acestea într-un interval de 24 de ore de la data depunerii de către asigurat sau aparţinător şi sunt aprobate în limita sumelor prevăzute cu această destinaţie, asiguratul urmând a fi înştiinţat în scris de către casa de asigurări de sănătate asupra deciziei luate.
(5) Asiguraţii sau aparţinătorii, pe baza cererilor aprobate de casele de asigurări de sănătate se adresează unui furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu acreditat, aflat în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate şi care este inclus în lista de furnizori pusă la dispoziţie de către aceasta.
Art.2 (1) Lista serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu şi tarifele aferente sunt prezentate în anexa nr.26 la ordin.
(2) Un asigurat poate beneficia de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu pentru o perioadă de maxim 14 zile calendaristice o singură dată pe an.
Art.3 Furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu acordă serv1c11 conform unui plan de îngrijiri în conformitate cu recomandările tăcute de către medicii curanţi de specialitate din spital, zilnic, inclusiv sâmbăta, duminica şi în timpul sărbătorilor legale.
Art.4 Furnizorul de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu completează pentru fiecare asigurat căruia îi acordă servicii o fişă de îngrijire care conţine datele de identitate, serviciile de îngrijiri acordate şi data, semnăturile asiguratului sau aparţinătorului care confirmă efectuarea acestor servicii.
Art.5 (1) În baza fişelor de îngrijiri medicale la domiciliu, pentru serviciile medicale acordate în decursul unei luni calendaristice, furnizorul întocmeşte factura lunară şi desfăşurătorul lunar al serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu aprobate.
(2) Furnizorul depune la casele de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală factura lunară însoţită de copiile fişelor de îngrijiri şi desfăşurătorul în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare celei pentru care se face decontarea.
(3) Decontarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu se face în funcţie de numărul serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu realizate lunar pentru cazurile aprobate de casa de asigurări de sănătate şi tariful pe serviciu de îngrijiri medicale la domiciliu.
Art.6 Acordarea de îngrijiri medicale la domiciliu în baza contractelor încheiate de reprezentanţii legali ai cabinetelor medicilor de familie cu casele de asigurări de sănătate se face rară a fi încălcate obligaţiile acestora prevăzute în contractul de fumizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.
Art.7 (1) În cazul erorilor de calcul constatate la raportarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu, fondul aferent acestor servicii din trimestrul în care se constată eroarea, se majorează sau se diminuează cu suma corespunzătoare erorilor constatate în trimestrul anterior.
(2) În situaţia în care, după încheierea anului financiar precedent, se constată erori de calcul aferente acestuia, sumele plătite în plus sau în minus se regularizează conform legii.
Art.8 Casele de asigurări de sănătate şi direcţiile de sănătate publică au obligaţia de a organiza trimestrial (sau ori de câte ori este nevoie) întâlniri cu furnizorii de îngrijiri medicale la domiciliu pentru a analiza aspecte privind calitatea serviciilor medicale precum şi respectarea prevederilor actelor normative în vigoare. Acestea vor informa asupra modificărilor apărute în actele normative şi vor stabili împreună cu furnizorii de îngrijiri medicale la domiciliu, măsurile ce se impun pentru îmbunătăţirea activităţii. Neparticiparea furnizorilor la aceste întâlniri nu îi exonerează de răspunderea nerespectării hotărârilor luate cu aceste prilej.
AnexaNr.28
Unitatea sanitară cu paturi (spitalul)
Nr.contract .........încheiat cu Casa de Asigurări de Sănătate ......................
Recomandare pentru îngrijiri medicale la domiciliu
1. Numele si prenumele asiguratului .....................................................................
2. Domiciliul ....................................................................................
3. Codul numeric personal al asiguratului ...................................................
4. Diagnosticul medical la externare ..........................................................
5. Servicii de îngrijiri medicale recomandate: (din anexa nr. 26 la ordin)
6. Numele medicului curant ..................................................................
7. Codul medicului curant.....................................................................
Ştampila secţiei din care se externează asiguratul şi semnătura şefului de secţie Data........................
Semnătura şi parafa medicului curant
AnexaNr.29
CONTRACT DE FURNIZARE
de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu
I. Părtile contractante
'
Casa de asigurări de sănătate ........................, cu sediul în municipiul/oraşul
...................., str.......................... nr....., judeţul/sectorul ............., telefon ................., fax
................., reprezentată prin preşedinte - director general .........................
ŞI
Unitatea specializată/cabinet medic de familie pentru servicii de îngrijiri medicale la
dom1•c1·11· u: ............................................................. reprezentata- pri•n: cu
autorizaţie de funcţionare nr. ............., certificat de acreditare nr..............
Persoana fizică ..................................... cu certificat de acreditare nr. ş1
autorizaţie de liberă practică în domeniul îngrijirilor medicale la domiciliu nr..............
având sediul în municipiul/oraşul ......................., str............................. nr....., bl. ,
sc. ...., et. ...., ap. ...., judeţul/sectorul ..............., telefon ............, cont nr.
..............................., deschis la Trezoreria statului sau cont nr................. deschis la
Banca ....................., cod fiscal/autorizaţie de liber profesionist ......................., copie după dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical ........................
II. Obiectul contractului
ART. I Obiectul prezentului contract îl const1tme furnizarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu, conform Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.1485/2003 şi a Normelor metodologice de aplicare a acestuia.
III. Serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu fumizate
ART.2 Furnizorul prestează servicii de îngrijiri medicale la domiciliul asiguraţilor, cuprinse în anexa nr.26 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003.
ART.3 (1) Fumizarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu se face de către următorii furnizori:
1 ,
2 ,
3 ,
(2) Serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu furnizate sunt cele aprobate de casa de asigurări de sănătate.
IV. Durata contractului
ART.4 Prezentul contract este valabil de la data încheierii până la data de 31 decembrie 2004.
ART.5 Durata prezentului contract se poate prelungi prin acordul părţilor pe toată durata de aplicabilitate a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003.
V. Obligaţiile părţilor
A. Obligaţiile casei de asigurări de sănătate
ART.6 Casa de asigurări de sănătate are următoarele obligaţii:
a) să contracteze servicii de îngrijiri medicale la domiciliu numai cu furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu autorizaţi şi acreditaţi ;
b) să controleze serviciile medicale acordate asiguraţilor de către furnizorii de servicii de îngrijiri medicale, conform contractelor încheiate cu aceştia;
c) să verifice dacă serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu fumizate au fost conform recomandărilor medicilor curanţi de specialitate din spitale, aprobate în conformitate cu reglementările în vigoare;
d) să deconteze furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu contravaloarea serviciilor acordate asiguraţilor, la termenele stabilite în contractul de fumizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu pe baza facturii şi a documentelor însoţitoare privind activitatea realizată, în urma verificării acestora;
e) să informeze permanent furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu asupra condiţiilor de contractare.
B. Obligaţiile furnizorului de servicii de îngrijiri la domiciliu
ART.7 Furnizorul de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu are următoarele obligaţii:
a) să acorde servicii de îngrijiri medicale la domiciliu numai pe baza biletelor de recomandare eliberate de medicii curanţi de specialitate din spitalele aflate în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pentru asiguraţii externaţi;
b) să nu modifice sau să nu întrerupă din proprie iniţiativă schema terapeutică recomandată în cadrul unui program stabilit în conformitate cu recomandările medicilor curanţi de specialitate din spitale, cu respectarea prevederilor legale în vigoare, zilnic, inclusiv sâmbăta, duminica şi sărbătorile legale, program care se comunică la casa de asigurări de sănătate cu care s-a încheiat contract de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu;
c) să comunice atât medicului care a recomandat îngrijirile medicale la domiciliu cât şi medicului de familie al asiguratului evoluţia stării de sănătate a acestuia;
d) să respecte confidenţialitatea serviciilor acordate;
e) să ţină evidenţa serviciilor fumizate la domiciliul asiguratului, privind tipul serviciului acordat, data şi ora acordării, durata, evoluţia stării de sănătate;
t) să urmărească prezentarea la controlul medical a asiguratului pe care l-a îngrijit, atunci când acest lucru a fost solicitat de medicul care a făcut recomandarea îngrijirii medicale la domiciliu şi să nu depăşească din proprie iniţiativă perioada de îngrijire la domiciliu, care nu poate fi mai mare decât cea stabilită conform art.2 (2) din anexa nr.27 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003;
g) să factureze lunar în vederea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate, serviciile medicale acordate asiguraţilor. Factura va fi însoţită de copiile fişelor de îngrijiri medicale şi de desfăşurătorul serviciilor acordate atât pe suport de hârtie cât şi pe suport magnetic în formatul solicitat de Casa Naţionala a Asigurărilor de Sănătate;
h) să anunţe casa de asigurări de sănătate despre orice modificare a datelor care au stat la baza încheierii contractului cu aceasta;
i) să nu încaseze de la asiguraţi contribuţia personală pentru serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu fumizate care se suportă integral de către casa de asigurări de sănătate;
j) să îşi organizeze activitatea proprie pentru creşterea eficienţei actului medical, cu respectarea reglementărilor legale în vigoare.
VI. Modalităţi de plată
ART.8 (1) Plata serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu se face prin tarif pe serviciu de îngrijiri la domiciliu prevăzut în anexa nr.26 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003, la data de............................
(2) Tariful pe serviciu de îngrijire medicală la domiciliu decontat de casa de asigurări de sănătate este prevăzut în anexa nr.26 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003 şi nu este element de negociere între părţi.
ART.9 Documentele pe baza cărora se face decontarea se depun la casa de asigurări de sănătate până la data de ................. a fiecărei luni următoare celei pentru care se face decontarea.
Clauze speciale - se completează pentru fiecare persoană fizică sau juridică, cu care s-a încheiat contractul:
VII. Calitatea serviciilor de îngrijiri la domiciliu
ART.IO Serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu furnizate în baza prezentului contract trebuie să respecte criteriile de calitate elaborate de organismele abilitate de lege.
VIII. Răspunderea contractuală
ART. I I Pentru neîndeplinirea obligaţiilor contractuale partea în culpă datorează daune interese.
ART.12 În cazul în care termenele de plată prevăzute la art.8 alin.(1) nu sunt respectate din vina caselor de asigurări de sănătate, acestea sunt obligate la plata unor majorări de întârziere egale cu majorările ce se aplică pentru întârzierea plăţii impozitelor către stat.
ART.13 Reprezentantul legal al unităţii specializate pentru servicii de îngrijiri medicale la domiciliu sau persoana fizică furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu este direct răspunzător de corectitudinea datelor raportate. În caz contrar se aplică prevederile legislaţiei în vigoare.
IX. Clauză specială
ART. 14 Orice împrejurare independentă de voinţa părţilor, intervenită după data semnării contractului şi care împiedică executarea acestuia, este considerată forţă majoră şi exonerează de răspundere partea care o invocă. Sunt considerate forţă majoră, în sensul acestei clauze, împrejurări ca: război, revoluţie, cutremur, marile inundaţii, embargo.
Partea care invocă forţa majoră trebuie să anunţe cealaltă parte în termen de 5 zile calendaristice de la data apariţiei respectivului caz de forţă majoră şi, de asemenea, de la încetarea acestui caz. Dacă nu procedează la anunţarea în termenele prevăzute mai sus a începerii şi încetării cazului de forţă majoră, partea care îl invocă suportă toate daunele provocate celeilalte părţi prin neanunţarea în termen.
În cazul în care împrejurările care obligă la suspendarea executării prezentului contract se prelungesc pe o perioadă mai mare de 6 luni, fiecare parte poate cere rezoluţiunea contractului.
X. Contraventii
ART.15 Refu'zul furnizorilor de îngrijiri medicale la domiciliu de a pune la dispoziţia organelor de control a actelor de evidenţă a serviciilor fumizate şi a documentelor în baza cărora se decontează serviciile realizate conduce la amânarea decontării de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor de îngrijiri la domiciliu prestate până la data îndeplinirii obligaţiei.
XI. Încetarea contractului
ART.16 Contractul de fumizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a caselor de asigurări de sănătate în termen de 1O zile calendaristice de la data constatării, în următoarele situaţii:
a) dacă din motive imputabile furnizorului acesta îşi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 zile calendaristice;
b) ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei de funcţionare, a autorizaţiei de liber profesionist, după caz, încetarea valabilităţii acestora precum şi încetarea acreditării furnizorului;
c) nerespectarea termenelor de raportare 2 luni consecutiv, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate pe baza documentelor de raportare;
d) în cazul în care se constată încasarea de contribuţie personală de la asiguraţi pentru serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu, care se suportată integral de către casele de asigurări de sănătate;
e) nerespectarea obligaţiilor contractuale, constatate cu ocazia controlului efectuat de institutiile abilitate să efectueze acest control.
'
ART.17 Contractul de fumizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu încetează cu data la care a intervenit una dintre situatiile următoare:
a) mutarea sediului, în cazul furnizorului' cu personalitate juridică;
b) a survenit decesul reprezentantului legal;
c) încetarea activităţii furnizorului de servicii de îngrijiri la domiciliu prin desfiinţare, lichidare, faliment sau reprofilare;
d) încetarea definitivă a activităţii casei de asigurări de sănătate;
e) acordul de voinţă al părţilor;
t) denunţarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al furnizorului sau al casei de asigurări de sănătate printr-o notificare scrisă şi motivată în care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterioare datei de la care se doreşte încetarea contractului.
ART.18 Situaţiile prevăzute la art.16 şi la art. I 7 lit. b) - c) se constată de casa de asigurări de sănătate din oficiu, prin organele sale abilitate, sau la sesizarea oricărei persoane interesate.
Situaţiile prevăzute la art.17 lit. a) se notifică casei de asigurări de sănătate cu cel puţin 30 de zile calendaristice înaintea datei de la care se doreşte încetarea contractului.
ART.19 Prezentul contract poate fi reziliat de către părţile contractante, pentru neîndeplinirea obligaţiilor contractuale, sub condiţia notificării intenţiei de reziliere cu cel puţin 30 de zile calendaristice înaintea datei de la care se doreşte rezilierea.
XII. Corespondenţa
ART.20 Corespondenţa legată de derularea prezentului contract se efectuează în scris prin scrisori recomandate cu confirmare de primire, prin fax sau direct la sediul părţilor.
Fiecare parte contractantă este obligată ca în termen de 3 zile calendaristice din momentul în care intervin modificări ale datelor ce figurează în prezentul contract să notifice celeilalte părţi contractante modificările survenite.
XIII. Modificarea contractului
ART.21 Prezentul contract se poate modifica prin negociere şi acord bilateral, la iniţiativa oricărei părţi contractante, sub rezerva notificării scrise a intenţiei de modificare şi a propunerilor de modificare cu cel puţin ....... zile calendaristice înaintea datei la care se doreşte modificarea.
Modificarea se face printr-un act adiţional semnat de ambele părţi ş1 este anexă a acestui contract.
ART.22 În condiţiile apariţiei unor noi acte normative în materie, care intra în vigoare pe durata derulării prezentului contract, clauzele contrare se vor modifica şi se vor completa în mod corespunzător.
ART.23 Dacă o clauză a acestui contract ar fi declarată nulă, celelalte prevederi ale contractului nu vor fi afectate de această nulitate. Părtile convin ca orice clauză declarată nulă să fie înlocuită printr-o altă clauză care să cores' pundă cât mai cu putinţă spiritului contractului.
XIV. Soluţionarea litigiilor
ART.24 (1) Litigiile născute în legătură cu încheierea, executarea, modificarea şi încetarea ori alte pretenţii decurgând din prezentul contract vor fi supuse unei proceduri prealabile de soluţionare pe cale amiabilă.
(2) Litigiile nesoluţionate conform alin. (1) sunt de competenţa Comisiei centrale de arbitraj, care le va soluţiona potrivit legii.
ART.25 Hotărârile Comisiei centrale de arbitraj pot fi atacate la instanţele judecătoreşti competente.
XV. Alte clauze
Prezentul contract de fumizare a serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate a fost încheiat azi ......., în două exemplare a câte ....... pagini fiecare, câte unul pentru fiecare parte contractantă.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE FURNIZOR DE SERVICII DE
ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU
Preşedinte - Director general, Reprezentant legal, Director general adjunct economic,
Director general adjunct contractare,
Vizat Oficiul juridic
Anexa Nr.30
MODUL DE PRESCRIERE, ELIBERARE ŞI DECONTARE A MEDICAMENTELOR CU ŞIF ĂRĂ CONTRIBUŢIE PERSONALĂ ÎN TRATAMENTUL AMBULATORIU
ART.I (1) Medicamentele cu şi fără contribuţie personală se acordă în tratamentul ambulatoriu, pe bază de prescripţie medicală eliberată de medicii care sunt în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate.
(2) Pentru elevii şi studenţii care urmează o formă de învăţământ în altă localitate decât cea de reşedinţă şi care nu sunt înscrişi la un medic de familie din localitatea unde se află unitatea de învăţământ, în caz de urgenţă medicală medicul din cabinetul şcolar sau studenţesc poate prescrie medicamente numai pentru afecţiuni acute, pentru maximum 3 zile. Medicii respectivi au obligaţia să transmită prin scrisoare medicală medicului de familie la care este înscris elevul sau studentul diagnosticul şi tratamentul prescris. Medicii din căminele de bătrâni pot prescrie medicamente numai pentru 3 zile pentru bolnavii nedeplasabili sau cu afecţiuni acute din aceste instituţii, dacă nu sunt înscrişi în lista unui medic de familie.
(3) Prescripţiile medicale aferente medicamentelor fără contribuţie personală se eliberează în următoarele situatii:
a) pentru copii cu vârsta cup'rinsă între O - 18 ani, gravide şi lehuze, tineri de la 18 ani până la vârsta de 26 de ani, dacă sunt elevi, ucenici sau studenţi;
b) pentru bolile care beneficiază de gratuitate conform prevederilor legale în vigoare elaborate de Ministerul Sănătăţii şi de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate;
c) pentru persoanele prevăzute în legi speciale, care beneficiază de gratuitate suportată din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, conform prevederilor contractului-cadru.
(4) Prescripţia medicală este document cu regim special şi se întocmeşte în 3 exemplare, dintre care două exemplare (originalul şi o copie) se depun de asigurat la farmacie. Toate datele vor fi înscrise lizibil, fără modificări, ştersături sau adăugări. În cazul în care o modificare este absolut necesară, această menţiune va fi semnată şi parafată.
ART.2 (1) Perioadele pentru care pot fi prescrise medicamentele sunt de până la 3 - 5 zile în afecţiuni acute, de până la 8 - 1O zile în afecţiuni subacute şi de până la 30 de zile pentru bolnavii cu afecţiuni cronice. Pentru afecţiunile cronice considerate caz nou (stabilirea pentru prima dată la un asigurat a unui anumit diagnostic) în prima lună de tratament pot fi prescrise medicamente pentru primele 1O zile, după care se aplică reglementările de mai sus privind bolnavii cu afecţiuni cronice. Prescripţia medicală eliberată de medicii din spitale la externarea bolnavului cuprinde medicaţia pentru maximum 30 de zile.
(2) Prescripţia medicală pentru cazurile cronice este valabilă maximum 30 de zile de la data emiterii acesteia, iar în afecţiunile acute şi subacute prescripţia medicală este valabilă în urban numai în primele 24 de ore de la prescriere, iar în rural, 48 de ore.
ART.3 Numărul medicamentelor care pot fi prescrise cu sau fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu pentru un bolnav la o consultaţie poate fi de 1 - 3
produse, cu excepţia copiilor cu vârsta cuprinsă între O şi 12 luni. Cantitatea de medicamente pentru fiecare produs se notează în cifre şi litere.
ART.4 Prescripţia medicală conţine în mod obligatoriu următoarele date: denumirea furnizorului de servicii medicale (cabinet medical, spital etc.), datele de identificare a asiguratului (nume, prenume, vârstă, cod numeric personal, categoria din care fac parte persoanele asigurate precum şi persoanele care beneficiază de gratuitate suportată din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate etc.), numărul foii de observaţie sau din registrul de consultaţii al bolnavului, diagnosticul, tipul de afecţiune - acută, subacută sau cronică-, după caz, tratamentul prescris, data prescrierii, semnătura, codul şi specialitatea medicului, numărul contractului de furnizare de servicii medicale încheiat cu casa de asigurări de sănătate şi denumirea casei de asigurări de sănătate. Obligaţia înscrierii datelor menţionate mai sus în formularul de prescripţie medicală, revine medicului care emite prescripţia medicală.
ART.5 Inscripţionarea codului medicului pe prescripţia medicală se face prm aplicarea parafei medicului, care conţine în mod obligatoriu şi codul acestuia.
ART.6 Medicamentele cuprinse în prescripţiile medicale care nu conţin datele precizate la art. 4 şi 5 nu se eliberează de către farmacii şi nu se decontează de casele de asigurări de sănătate, cu excepţia situaţiilor prevăzute la art.92 lit.b) din contractul cadru.
ART.7 În sistemul asigurărilor sociale de sănătate prescrierea medicamentelor se face de medici numai în limita specialităţii (responsabilităţii) pe care o au, cu excepţia medicilor de familie care pot prescrie medicamente atât în limita competenţei proprii cât şi pe baza scrisorilor medicale transmise de medicii de specialitate pentru asigura ţii care urmează o schemă tratament pentru o perioada de timp mai mare de 30 de zile calendaristice, stabilită şi iniţiată de medicul de specialitate, cu respectarea indicaţiilor din prospectul producătorului de medicamente. Medicii din spitale au dreptul de a prescrie asiguraţilor, la externare, medicamente în limita specialităţii şi a consultaţiilor interdisciplinare evidenţiate în foaia de observaţie.
ART.8 Prescripţiile medicale pe baza cărora se eliberează medicamentele constituie documente financiar-contabile, conform cărora se întocmesc borderourile centralizatoare.
ART.9 Eliberarea medicamentelor se face la orice farmacie cu care casele de asigurări de sănătate au încheiat contract de fumizare de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu. Primitorul semnează de primirea medicamentelor pe prescripţia medicală, pe care se menţionează numele, prenumele, adresa completă, seria şi numărul actului de identitate al acestuia, codul numeric personal - CNP, data eliberării.
ART. IO În situaţia în care primitorul renunţă la anumite medicamente cuprinse în prescripţia medicală, acestea se anulează, nefiind permisă eliberarea altor medicamente din farmacie în cadrul sumei respective. În cazul în care prescripţia medicală cuprinde
numai denumirea comună internaţională a medicamentului (DCI), farmacistul eliberează medicamentul cu preţul de vânzare cu amănuntul cel mai mic din farmacie, corespunzător DCI-ului prescris.
ART. I I Înscrierea preţurilor de vânzare cu amănuntul se face de către farmacist numai pentru medicamentele eliberate, pe toate exemplarele prescripţiei medicale.
ART.12 Farmacistul notează preţurile de vânzare cu amănuntul, sumele aferente ce urmează să fie decontate de către casele de asigurări de sănătate pentru fiecare medicament şi sumele ce reprezintă contribuţia personală a asiguratului, pe care le totalizează.
ART.13 (1) Suma care se decontează de către casele de asigurări de sănătate pentru fiecare medicament care se eliberează cu contribuţie personală reprezintă preţul de referinţă. Preţul de referinţă reprezintă 65% din preţul de vânzare cu amănuntul cel mai mic din cadrul unui DCI al medicamentelor cu aceeaşi concentraţie şi formă farmaceutică, pentru medicamentele notate cu litera „a" din lista cu medicamentele de care beneficiază asiguraţii cu contribuţie personală pe bază de prescripţie medicală în sistemul asigurărilor sociale de sănătate sau 50% din preţul de vânzare cu amănuntul cel mai mic din cadrul unui DCI al medicamentelor cu aceeaşi concentraţie şi formă farmaceutică, pentru medicamentele notate cu litera „b" din aceeaşi listă. Pentru persoanele prevăzute în legi speciale, care beneficiază de gratuitate suportată din fondul naţional unic pentru asigurări sociale de sănătate în condiţiile legii, casele de asigurări de sănătate suportă integral contravaloarea medicamentelor cu preţul cel mai mic corespunzătoare fiecărei denumirii comune internaţionale (DCI) cuprinse în listă.
(2) Suma pe care o decontează casele de asigurări de sănătate pentru fiecare medicament ce se eliberează fără contribuţie personală din partea asiguraţilor pe bază de prescripţie medicală, cuprins în lista cu medicamentele de care beneficiază asiguraţii fără contribuţie personală, este preţul de referinţă, care este preţul de vânzare cu amănuntul al medicamentului eliberat.
ART.14 Prescripţiile cu destinaţie pediatrica se decontează numai pentru medicamentele de folosinţă pediatrică, conform indicaţiilor producătorului de medicamente, cu excepţia cazurilor justificative în care vârsta şi greutatea pacientului impun utilizarea unei alte forme farmaceutice adecvate sau a unui alt medicament adecvat, după caz.
ART.15 În cazul prescripţiilor medicale care cuprind denumirea comercială a medicamentului se decontează de către casele de asigurări de sănătate numai medicamentele cu denumirile comerciale prevăzute în Lista cu medicamente (denumiri comerciale) care se aprobă prin decizie a preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, elaborată pe baza Listei cu medicamentele de care beneficiază asiguraţii cu sau fără contribuţie personală, aprobată prin hotărâre a Guvernului, cu excepţia copiilor cu vârsta cuprinsă între O şi 18 ani, gravidelor şi lehuzelor.
ART.16 (1) Farmaciile întocmesc un borderou centralizator. Pe borderou fiecare prescripţie medicală poartă un număr curent care trebuie să fie acelaşi cu numărul de ordine pe care îl poartă prescripţia medicală. Borderoul va conţine şi codul medicului, precum şi codul numeric personal al asiguratului.
(2) Borderourile se întocmesc în două exemplare, specificându-se suma ce urmează să fie încasată de la casele de asigurări de sănătate. Pe baza borderourilor centralizatoare farmaciile vor întocmi facturi cu sumele totale ce urmează să fie decontate de către casele de asigurări de sănătate.
ART.17 Stabilirea valorii contractului la farmaciile care intră în relatii contractuale cu
casele de asigurări de sănătate se efectuează astfel: '
a) Valoarea de contractare care revine pentru fiecare farmacie, care intră în
relaţii contractuale cu casa de asigurări de sănătate, are în vedere 90% din valoarea fondului aprobat la nivelul caselor de asigurări de sănătate pentru consumul de medicamente cu şi rară contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu din care se deduce o cotă aferentă contravalorii medicamentelor pentru afecţiunile prevăzute la lit.
e) şi punctajul obţinut de fiecare farmacie, punctaj acordat după cum urmează.:
- un farmacist primar 1,50 puncte
- un farmacist specialist. ...................................1,25 puncte
- un farmacist sau rezident în farmacie... 1 punct
- un farmacist stagiar. 0,75 puncte
- un asistent de farmacie 0,50 puncte
- pentru fiecare punct secundar de lucru din mediul rural al unei farmacii, înfiinţat conform prevederilor
legale în vigoare, în localităţile în care nu funcţionează
o farmacie 1 punct
- pentru fiecare farmacie care asigură continuitatea 2 puncte
b) Suma reprezentând valoarea contractată aferentă unei farmacii se stabileşte astfel: 90% din fondul destinat consumului de medicamente cu şi rară contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu aprobat la nivelul fiecărei case de asigurări de sănătate din care se deduce suma aferentă contravalorii medicamentelor pentru afecţiunile prevăzute la lit. e) se împarte la numărul total de puncte obţinut în condiţiile de mai sus ,rezultând valoarea unui punct.
Suma destinată unei farmacii se obţine prin înmulţirea punctajului aferent farmaciei respective cu valoarea unui punct.
c) Suma obţinută conform calculului de la lit.b) va fi împărţită procentual după cum urmează:
- 60% din valoarea contractului pentru acoperirea consumului de medicamente fără contribuţie personală
- 40% din valoarea contractului pentru acoperirea consumului de medicamente cu contribuţie personală
d) În situaţia în care la unele farmacii se înregistrează la sfârşitul unui trimestru sume neconsumate ca urmare a eliberării de medicamente cu şi fără contribuţie personală decât cea prevăzută pentru trimestrul respectiv în contract, casele de asigurări de sănătate vor diminua valoarea contractată iniţial cu sumele respective printr-un act adiţional la contract. Sumele cuprinse în actul adiţional vor fi repartizate la farmaciile care nu au realizat economii în trimestrul respectiv conform prevederilor de la lit. a), b) şic) printr-un act adiţional.
O singură dată pe an, sumele neconsumate într-un trimestru în cadrul unei farmacii pot fi reportate în trimestrul următor celui în care s-a realizat diferenţa, menţinându-se repartiţia iniţială a sumelor.
e) Eliberarea medicamentelor prescrise pentru tratamentul următoarelor boli cronice: stări post transplant, hepatită virală cronică, poliartrită reumatoidă, scleroza multiplă se face prin acele farmacii aflate în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate şi selecţionate ca urmare a negocierii adaosului comercial pentru medicamentele necesare în tratamentul acestor boli, prin majorarea valorii iniţiale contractate de aceste farmacii printr-un act adiţional. În procesul de selecţie al acestor farmacii, casele de asigurări de sănătate vor avea în vedere respectarea principiului proporţionalităţii în ceea ce priveşte acoperirea morbidităţii. Sumele suplimentare pentru acoperirea morbidităţii cauzate de bolile cronice menţionate mai sus pot fi contractate de un furnizor de servicii farmaceutice pentru un număr de maxim două farmacii.
f) Pentru situaţiile de urgenţă ce pot apare în derularea contractelor încheiate cu farmaciile ,casele de asigurări de sănătate analizează aceste situaţii şi cu avizul Casei Naţionale de asigurări de Sănătate la solicitarea acestora, vor repartiza ulterior prin acte adiţionale diferenţa de 10% din fondul aprobat cu această destinaţie la nivelul casei de asigurări de sănătate ce nu a fost contractată iniţial.
ART.18 În vederea decontării medicamentelor cu sau fără contribuţie personală, farmaciile înaintează caselor de asigurări de sănătate, la termenele stabilite în contracte, următoarele acte în original: factura, borderourile centralizatoare, prescripţiile medicale, cu înscrierea numărului de ordine a bonului fiscal şi a datei de emitere a acestora.
ART.19 Farmaciile acreditate răspund de exactitatea datelor cuprinse în decont şi în actele justificative, iar casele de asigurări de sănătate, de legalitatea plăţilor efectuate.
ART.20 (1) Lista medicamentelor (denumiri comerciale) aprobată prin decizie a preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate se actualizează în următoarele
conditii:
' a) la actualizarea Listei cuprinzând denumirile comune internaţionale (DCI) ale medicamentelor din Nomenclatorul de produse medicamentoase de uz uman de care de care beneficiază asiguraţii pe bază de prescripţie medicală în tratamentul ambulatoriu cu sau fără contribuţie personală, în conformitate cu prevederile art.88 alin.(3) din contractul-cadru;
b) trimestrial, pentru preţurile de referinţă stabilite şi calculate pe baza preţurilor maximale prevăzute în Catalogul naţional al preţurilor medicamentelor de uz uman autorizate de punere pe piaţă, aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii.
(2) Farmaciile vor elibera medicamentele în condiţiile prevăzute la alin.(1) numai pentru prescripţiile medicale emise după data intrării în vigoare a noii liste.
ART.21 (1) Prescrierea, eliberarea şi decontarea medicamentelor cu sau fără contribuţie personală din partea asiguraţilor se fac în limita fondului aprobat cu această destinatie.
(2) 'Prescripţiile medicale pentru bolile pentru care asiguraţii beneficiază de
medicamente cu sau fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu vor cuprinde
1 - 3 medicamente a căror valoare totală la preţul cu amănuntul dacă va depăşi
2.000.000 lei, medicul care a prescris medicamentele va depune lunar la casa de asigurări de sănătate câte un referat de justificare pentru fiecare prescripţie medicală care a depăşit valoarea de 2.000.000 lei, conform modelului prezentat în anexa nr.32. Fac excepţie prescripţiile medicale eliberate pentru bolile pentru care asiguraţii beneficiază de medicamente fără contribuţie personală, la care există protocoale terapeutice.
(3) Copii 0-12 luni beneficiază de medicamente gratuite fără plafonare cantitativa si valorica. Valoarea medicamentelor prescrise pentru tratamentul afecţiunilor copiilor 0-
12 luni va fi suportat integral din fondul naţional unic pentru asigurări sociale de sănătate.
ART.22 (1) În vederea îmbunătăţirii raportului cost - eficienţă, pentru prescrierea medicamentelor în asistenţa medicală ambulatorie se vor elabora protocoale terapeutice de către comisiile de specialitate ale Ministerului Sănătăţii şi ale Colegiului Medicilor din România pentru bolile pentru care asiguraţii beneficiază în tratamentul ambulatoriu de medicamente eliberate fără contribuţie personală.
(2) Protocoalele terapeutice se vor analiza şi se vor valida de comisia de transparenţă a Ministerului Sănătăţii, comisia de experţi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi de Colegiul Medicilor din România.
ART.23 Decontarea sumelor aferente trimestrului IV 2003 se face în ordine cronologică, la 90 de zile, în trimestrul I 2004.
Decontarea pentru activitatea curentă a anului 2004 se efectuează la termen de 90 de zile calendaristice de la data depunerii facturii de către farmacie la casa de asigurări de sănătate.
ART.24 Casele de asigurări de sănătate şi direcţiile de sănătate publică au obligaţia de a organiza trimestrial (sau ori de câte ori este nevoie) întâlniri cu furnizorii de medicamente pentru a analiza aspecte privind eliberarea medicamentelor cu şi fără contribuţie personală din partea asiguraţilor în tratamentul ambulatoriu precum şi respectarea prevederilor actelor normative în vigoare. Acestea vor informa asupra modificărilor apărute în actele normative şi vor stabili împreună cu furnizorii de medicamente, măsurile ce se impun pentru îmbunătăţirea activităţii. Neparticiparea furnizorilor la aceste întâlniri nu îi exonerează de răspunderea nerespectării hotărârilor luate cu aceste prilej.
Anexa Nr.31
CONTRACT
de fumizare de medicamente cu sau fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, în cadrul sistemului de asigurări de sănătate
I. Părţile contractante:
Casa de asigurări de sănătate ..............................., cu sediul în municipiul/oraşul
......................., str. ....................... nr...., judeţul/sectorul , telefon/fax
.............................., reprezentată prin director general ,
Şl
Societatea comercială farmaceutică ........................., având sediul în municipiul/oraşul ....................., str....................... nr...., bl. ......, sc....., et. , ap.
....., judeţul/sectorul ..................., telefon/fax ....................., înregistrată la registrul comerţului ........ cu nr. J ..../................... şi punctul secundar de lucru în
comuna .......................... , str..................................., nr ,
având contul nr. .........., deschis la Trezoreria statului sau cont nr................. deschis la Banca ....................., ..................., şi codul fiscal nr ,
reprezentată prin ................................, autorizaţie de funcţionare nr , eliberată
de ....................., certificat de acreditare nr............. , dovada asigurării de răspundere
civilă în domeniul medical. ...................................... .
II. Obiectul contractului:
ART.1 Obiectul prezentului contract îl constituie fumizarea de medicamente cu sau fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, conform reglementărilor legale în vigoare.
III. Furnizarea medicamentelor cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu:
ART.2 Prezentul contract privind eliberarea medicamentelor cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu respectă reglementările legale în vigoare privind Lista cuprinzând denumirile comune internaţionale ale medicamentelor din Nomenclatorul de produse medicamentoase de uz uman de care beneficiază asiguraţii pe bază de prescripţie medicală şi Normele metodologice de aplicare a Contractului cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003
ART.3 Furnizarea medicamentelor se va desfăşura prin intermediul următoarelor farmacii aflate în structura societăţii comerciale:
1. .......................... din .................., str.................. nr......, bl. ......, sc ,
sectorul/judeţul ..........................,telefon/fax ........................., cu autorizaţia de
funcţionare nr........./............., eliberată de ........................, certificat de acreditare în
sistemul asigurărilor sociale de sănătate nr......./............, farmacist ;
2. .......................... din .................., str.................. nr......, bl. ......, sc ,
sectorul/judeţul .........................., telefon/fax ........................., cu autorizaţia de
funcţionare nr........./............., eliberată de ........................, certificat de acreditare în
sistemul asigurărilor sociale de sănătate nr......./............, farmacist ;
3. .......................... din .................., str.................. nr......, bl. ......, sc ,
sectorul/judeţul ..........................,telefon/fax ........................., cu autorizaţia de
funcţionare nr........./............., eliberată de ........................, certificat de acreditare în
sistemul asigurărilor sociale de sănătate nr......./............, farmacist ;
* Se vor menţiona şi punctele secundare de lucru cu informaţiile solicitate anterior.
IV. Durata contractului:
ART.4 Prezentul contract este valabil de la data încheierii lui până la data de 31 decembrie 2004.
ART.5 Durata prezentului contract se poate prelungi cu acordul părţilor pe toată durata de aplicabilitate a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003.
V. Obligaţiile părţilor:
A. Obligaţiile casei de asigurări de sănătate
ART.6 Casa de asigurări de sănătate are următoarele obligaţii:
a) să încheie contracte de fumizare de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu numai cu farmaciile autorizate şi acreditate conform reglementărilor legale în vigoare.
b) să deconteze farmaciilor acreditate cu care au încheiat contracte, în limita valorii contractate şi defalcate trimestrial, contravaloarea medicamentelor eliberate cu şi fără contribuţie personală.
c) să nu deconteze contravaloarea prescripţiilor medicale care nu conţin datele obligatorii privind prescrierea şi eliberarea acestora ; casele de asigurări de sănătate pot deconta şi prescripţii medicale care nu conţin toate datele, dar numai pentru afecţiuni acute, dacă se poate identifica medicul, asiguratul şi dacă se specifică faptul că tratamentul este prescris pentru afecţiune acută. În această situaţie casele de asigurări de sănătate vor atenţiona medicii care prescriu reţete fără toate datele obligatorii necesare în vederea decontării acestora, iar începând cu cea de-a treia abatere constatată casele de asigurări de sănătate vor încasa de la medicii care au eliberat prescripţia medicală 10% din valoarea decontată pentru fiecare prescripţie medicală la care s-au constatat astfel de deficienţe;
d) să acorde, în cadrul sumelor negociate şi contractate, avansuri lunare în limita a 30% din valoarea anuală a contractului pentru farmaciile care funcţionează în structura unor unităţi sanitare din ambulatoriul de specialitate din sistemul apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autorităţii judecătoreşti;
e) să aducă la cunoştinţă furnizorilor şi asiguraţilor cazurile în care s-a eliberat mai mult de o prescripţie medicală pentru o singură boală cronică pe o lună pentru un asigurat; în această situaţie asiguraţii respectivi nu mai beneficiază de o altă prescripţie medicală pentru perioada acoperită cu medicamentele eliberate suplimentar;
f) să urmărească lunar evoluţia consumului de medicamente comparativ cu fondul alocat cu această destinaţie şi să ia măsurile ce se impun;
g) să monitorizeze lunar consumul de medicamente cu şi fără contribuţie personală pe medic şi pe asigurat pe baza raportărilor validate de aceasta;
h) să controleze farmaciile privind modul de desfăşurare al activităţii ce face obiectul contractului încheiat cu casa de asigurări de sănătate;
B. Obligaţiile farmaciilor
ART.7 Farmaciile au următoarele obligaţii:
a) să respecte modul de eliberare a medicamentelor cu sau fără contribuţie personală, în condiţiile stabilite conform prevederilor legale în vigoare;
b) să se aprovizioneze continuu cu medicamentele prevăzute în Lista cuprinzând denumirile comune internaţionale ale medicamentelor din Nomenclatorul de produse medicamentoase de uz uman, de care beneficiază asiguraţii în tratamentul ambulatoriu, pe bază de prescripţie medicală, cu sau fără contribuţie personală;
c) să înregistreze pe medicamentele cu contribuţie personală a asiguratului preţul de vânzare cu amănuntul;
d) să practice o evidenţă de gestiune cantitativ-valorică;
e) să păstreze la loc vizibil în farmacie condica de sugestii şi reclamaţii; condica va fi numerotată de farmacie şi va fi ştampilată de casa/casele de asigurări de sănătate cu care aceasta se află în relaţie contractuală;
f) să întocmească şi să prezinte caselor de asigurări de sănătate documentele necesare decontării medicamentelor: factură, borderou centralizator, prescripţii medicale cu înscrierea numărului de ordine al bonului fiscal şi a datei de emitere a acestora, pe baza cărora au fost eliberate medicamentele în condiţiile stabilite prin norme; furnizorul este direct răspunzător de corectitudinea raportărilor prezentate;
g) să informeze, la cererea medicilor care prescriu medicamente cu sau fără contribuţie personală, lista cu preţurile de vânzare cu amănuntul a medicamentelor existente în farmacie;
h) să angajeze numai personal farmaceutic care posedă autorizaţie de liberă practică, cu excepţia farmaciştilor stagiari;
i) să informeze asiguraţii despre drepturile şi obligaţiile care decurg din calitatea de asigurat privind eliberarea medicamentelor, precum şi despre modul de utilizare a acestora, conform prescripţiei medicale;
j) să respecte prevederile Codului deontologic al farmaciştilor în relaţiile cu asiguraţii;
k) să îşi stabilească programul de funcţionare, pe care să îl afişeze la loc vizibil în farmacie, să participe la sistemul organizat pentru asigurarea fumizării medicamentelor în zilele de sâmbătă, duminică şi sărbători legale şi să afişeze la loc vizibil programul farmaciilor care asigură continuitatea fumizării de medicamente.
Acest program se comunică direcţiilor de sănătate publică şi caselor de asigurări de sănătate;
1) să elibereze medicamentul cu preţul cel mai mic din farmacie, dacă medicul indică în prescripţia medicală numai denumirea substanţei active;
m) să aducă la cunoştinţă asiguraţilor, la loc vizibil în farmacie, condiţiile de eliberare a medicamentelor cu sau fără contribuţie personală;
n) să elibereze medicamentele din prescripţiile medicale asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care se virează contribuţia de asigurări de sănătate a asiguratului; Farmaciile eliberează prescripţii medicale pentru asiguraţii care virează contribuţia la Casa Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv la Casa Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, dacă au contracte încheiate cu acestea.
o) să asigure cererea de produse comerciale ale aceleiaşi denumiri comune internaţionale (D.C.1.) la preţurile cele mai mici din Lista cu denumiri comerciale a medicamentelor;
p) să verifice prescripţiile medicale cu privire la datele obligatorii pe care acestea trebuie să le cuprindă pentru a fi eliberate şi decontate de casele de asigurări de sănătate, precum şi să verifice dacă au fost respectate condiţiile prevăzute în normele privind eliberarea prescripţiilor medicale referitoare la numărul medicamentelor şi durata terapiei;
r) să anuleze în faţa primitorului medicamentele care nu au fost eliberate pe toate exemplarele prescripţiei medicale;
s) să nu elibereze medicamentele din prescripţiile medicale care şi-au încetat valabilitatea;
t) să nu elibereze medicamente fără prescripţie medicală pentru cele la care reglementările legale în vigoare prevăd această obligaţie;
u) să transmită caselor de asigurări de sănătate, prin programul implementat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, datele solicitate sau printr-un program compatibil cu cerinţele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, avizat de aceasta.
VI. Modalităţi de plată
ART.8 (1) Decontarea medicamentelor eliberate se face pe baza următoarelor acte în original: factură, borderouri centralizatoare, prescripţii medicale, cu înscrierea numărului de ordine a bonului fiscal şi a datei de emitere a acestora.
(2) Casa de asigurări de sănătate nu decontează sumele aferente prescripţiilor medicale cu sau fără contribuţie personală, care nu corespund prevederilor referitoare la prescrierea, eliberarea şi decontarea medicamentelor, din vina exclusivă a furnizorului de servicii farmaceutice, cu excepţia prescripţiilor pentru afecţiunile acute, dacă se poate identifica medicul, asiguratul şi dacă se specifică faptul că tratamentul este prescris pentru afecţiune acută.
ART.9 Documentele în baza cărora se face decontarea se depun la casa de asigurări de sănătate până la data de ......... a fiecărei luni următoare celei pentru care se face decontarea.
ART.IO Valoarea contractului*) este de lei, din care:
a) pentru medicamentele fără contribuţie personală lei, din care:
Trimestrul I lei
Trimestrul II lei
Trimestrul III lei
Trimestrul IV lei
b) pentru medicamentele cu contribuţie personală lei, din care:
Trimestrul I lei
Trimestrul II lei
Trimestrul III lei
Trimestrul IV lei
*) Valoarea contractului include şi obligaţiile de plată către farmacii pentru facturile înregistrate până la data de ....
ART.11 Decontarea prescripţiilor cu sau fără contribuţie personală se face astfel: decontarea sumelor aferente trimestrului IV 2003 se face în ordine cronologică la 90 de zile în trimestrul I 2004. Decontarea pentru activitatea curentă a anului 2004 se efectuează la termen de 90 zile calendaristice de la data depunerii facturii de către farmacii la casa de asigurări de sănătate.
ART.12 Plata se face în:
a) contul nr. ...................... deschis la Trezoreria statului sau contul nr................. deschis la Banca ,.
b) ........................ .
VII. Răspunderea contractuală:
ART.13 Pentru neîndeplinirea obligaţiilor contractuale partea în culpă datorează daune-interese.
ART.14 Neplata din vina casei de asigurări de sănătate, termenul stabilit, atrage majorări de întârziere egale cu majorările prevăzute pentru întârzierea achitării impozitelor către stat.
ART.15 Farmacia este direct răspunzătoare de corectitudinea datelor cuprinse în decont şi în actele justificative, iar casele de asigurări de sănătate de legalitatea plăţilor.
VIII. Clauză specială:
ART.16 (1) Orice împrejurare independentă de voinţa părţilor, intervenită după data semnării contractului, şi care împiedică executarea acestuia este considerată forţă majoră şi exonerează de răspundere partea care o invocă. Sunt considerate ca forţă majoră, în sensul acestei clauze, împrejurări ca: război, revoluţie, cutremur, marile inundaţii, embargo.
(2) Partea care invocă forţa majoră trebuie sa anunţe cealaltă parte în termen de 5 zile de la data apariţiei respectivului caz de forţă majoră şi, de asemenea, de la încetarea acestui caz.
(3) Dacă nu procedează la anunţarea în termenele prevăzute mai sus a începerii şi încetării cazului de forţă majoră, partea care îl invocă suportă toate daunele provocate celeilalte părţi prin neanunţarea în termen.
(4) În cazul în care împrejurările care obligă la suspendarea executării prezentului contract se prelungesc pe o perioadă mai mare de 6 luni, fiecare parte poate cere rezilierea contractului.
IX. Contravenţii:
ART.17 Refuzul farmaciilor acreditate de a pune la dispoziţie organelor de control actele de evidenţă a medicamentelor cu şi fără contribuţie personală din partea asiguraţilor şi a documentelor în baza cărora se decontează acestea de către casa de asigurări de sănătate conduce la sistarea plăţilor în curs către farmacia respectivă până la data îndeplinirii acestei obligaţii.
X. Încetarea contractului:
ART.18 Prezentul contract se reziliază de plin drept printr-o notificare scnsa a caselor de asigurări de sănătate în termen de 1O zile calendaristice de la data constatării, în următoarele situaţii:
a) dacă farmacia acreditată nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile de la data semnării prezentului contract;
b) dacă din motive imputabile farmaciei acreditate, aceasta îşi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile;
c) dacă farmacistul renunţă sau pierde calitatea de membru al Colegiului Farmaciştilor din România;
d) ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei de funcţionare a farmaciei acreditate sau expirarea termenului de valabilitate a acesteia;
e) retragerea de către organele în drept a acreditării farmaciei sau expirarea termenului de valabilitate a acesteia;
f) dacă farmacia acreditată înlocuieşte medicamentele neeliberate din prescripţia medicală cu orice alte medicamente sau produse din farmacie;
g) nerespectarea obligaţiilor contractuale nejustificat, constatată cu ocazia controalelor efectuate de instituţiile abilitate să efectueze controlul.
ART.19 Contractul încetează cu data la care a intervenit una dintre următoarele situatii:
a) 'se mută farmacia din teritoriul de funcţionare;
b) faliment, dizolvare, lichidare;
c) încetarea definitivă a activităţii casei de asigurări de sănătate;
d) acordul de voinţă al părţilor;
e) prin denunţarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al farmaciei sau al casei de asigurări de sănătate printr-o notificare scrisă şi motivată, în care se va preciza temeiul legal cu 30 de zile calendaristice anterioare datei de la care se doreşte încetarea contractului.
ART.20 (1) Situaţiile prevăzute la art.18 şi la art.19 lit. b) - d) se constată, din oficiu, de către casa de asigurări de sănătate prin organele sale abilitate sau la sesizarea oricărei persoane interesate.
(2) Situaţiile prevăzute la art.19 lit.a) şi e) se notifică casei de asigurări de sănătate cu cel puţin 30 de zile înaintea datei de la care se doreşte încetarea contractului.
ART.21 Prezentul contract poate fi reziliat de către părţile contractante pentru neîndeplinirea obligaţiilor contractuale, cu condiţia notificării intenţiei de reziliere cu cel puţin 30 de zile calendaristice înaintea datei de la care se doreşte rezilierea.
XI. Corespondenţa:
ART.22 (1) Corespondenţa legată de derularea prezentului contract se va efectua în scris, prin scrisori recomandate cu confirmare de primire sau la sediul părţilor.
(2) Fiecare parte contractantă este obligată ca în termen de 3 zile de la momentul în care intervin modificări ale datelor ce figurează în prezentul contract să notifice celeilalte părţi contractante schimbarea survenită.
XII. Modificarea contractului
ART.23 (1) Prezentul contract se poate modifica prin negociere şi acord bilateral, la iniţiativa oricărei părţi contractante, sub rezerva notificării scrise a intenţiei de modificare şi a propunerilor de modificare cu cel puţin 45 de zile înaintea datei de la care se doreşte modificarea.
(2) Modificarea se va face printr-un act adiţional semnat de ambele părţi care va constitui anexă la prezentul contract.
ART.24 (1) În condiţiile apariţiei unor noi acte normative în materie, care intra în vigoare pe durata derulării prezentului contract, clauzele contrare se vor modifica şi se vor completa în mod corespunzător.
(2) Pe parcursul derulării prezentului contract, valoarea contractuală poate fi majorată prin acte adiţionale, după caz, în condiţiile aplicării art. 37 din Legea nr. 507/2003 a bugetului de stat pe anul 2004, în limita fondului aferent acordării
medicamentelor cu sau fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, avându se în vedere conditiile de contractare a sumelor initiale.
' '
ART.25 Dacă o clauză a acestui contract ar fi declarată nulă, celelalte prevederi ale contractului nu vor fi afectate de această nulitate. Părtile convin ca orice clauză declarată nulă să fie înlocuită printr-o altă clauză care să 'corespundă cât mai bine cu putinţă spiritului contractului.
XIII. Soluţionarea litigiilor
ART.26 (1) Litigiile născute în legătură cu încheierea, executarea, modificarea şi încetarea ori alte pretenţii decurgând din prezentul contract vor fi supuse unei proceduri prealabile de soluţionare pe cale amiabilă.
(2) Litigiile nesoluţionate conform alin. (1) sunt de competenţa Comisiei centrale de arbitraj, care va soluţiona cauza potrivit legii.
ART.27 Hotărârile Comisiei centrale de arbitraj pot fi atacate la instanţele judecătoreşti competente.
XIV. Alte clauze
Prezentul contract de fumizare de medicamente cu sau rară contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, în cadrul sistemului de asigurări de sănătate, a fost încheiat astăzi .................. în două exemplare a câte ........ pagini fiecare, câte unul pentru fiecare parte contractantă.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Preşedinte - Director general,
FARMACIA
Reprezentant legal,
Director adjunct economic,
Director adjunct relaţii contractuale,
Vizat Oficiul juridic
Anexanr.32
Unitatea sanitară ............................
Nr.contract .........încheiat cu Casa de Asigurări de Sănătate ........
Nume şi prenume medic:............................................................ Cod parafă:....................................
Seria şi numărul prescripţiei medicale............................
AVIZAT SERVICIUL MEDICAL
REFERAT DE JUSTIFICARE
pentru medicamentele corespunzătoare tratamentelor iniţiate a căror valoare totală la preţul cu amănuntul depăşeşte valoarea de lei
ş1 asigurat:
. .Nurne prenume .................................................
Cod numeric personal: ......................................................
1agnost1c:
. .D ....................................................................
Tratamentul iniţial (secţiunea A): ........................................................
Tratamentul actual ...................................................................
Motivele utilizării medicatiei din sectiunea B:
' '
1. Soluţie terapeutică exclusivă DA I NU
2. S-a folosit alt medicament DA I NU
MEDICAMENT: ..............................................................................
Răspuns neadecvat: (argumente) .............................................................
Reacţii adverse: (argumente) .................................................................
3. Contraindicaţii pentru boli asociate: (enumerare) ......................................
4. Observaţii: ...................................................................................
Medic de specialitate/Medic de familie Semnătura şi ştampila
Anexa Nr.33
MODALITATEA DE PRESCRIERE, PROCURARE ŞI DECONTARE A DISPOZITIVELOR MEDICALE
ART.1 (1) Dispozitivele medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau fiziologice se acordă în baza prescripţiei medicale eliberate de medicul de specialitate aflat în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, direct sau prin reprezentantul legal.
(2) Prescripţia medicală se eliberează în 3 exemplare, dintre care un exemplar rămâne la medic, un exemplar însoţeşte cererea şi se depune la casa de asigurări de sănătate şi un exemplar rămâne la asigurat, pe care îl predă furnizorului de dispozitive medicale împreună cu decizia de aprobare a dispozitivului medical eliberată de casa de asigurări de sănătate. Prescripţia medicală trebuie să conţină denumirea şi tipul dispozitivului medical din Lista dispozitivelor medicale şi să descrie caracteristicile specifice ale acestuia, cu excepţia prescripţiei medicale pentru protezare auditivă care trebuie să conţină doar denumirea dispozitivului medical.
(3) Prescripţia medicală pentru protezarea auditivă trebuie să fie însoţită de audiograma tonală liminară şi audiograma vocală, eliberate de o clinică de specialitate sau de un serviciu specializat, autorizat şi acreditat. Pentru copii, la recomandarea medicului de specialitate, audiograma vocală se poate excepta.
(4) Prescripţia medicală pentru protezarea vizuală - implant cu lentile intraoculare trebuie să fie însoţită de biometria eliberată de o clinică de specialitate sau de un serviciu specializat autorizat şi acreditat.
(5) În cazul primei protezări (activitatea protetică până la prima protezare definitivă) a membrului inferior, prescripţia medicală trebuie să specifice modul de protezare şi să prevadă tipul protezei definitive.
ART.2 (1) Pentru obţinerea dispozitivului medical asiguratul, mandatarul desemnat de acesta cu procură specială sau reprezentantul legal al asiguratului depune o cerere la casa de asigurări de sănătate, însoţită de carnetul de asigurat sau de alt act care atestă calitatea de asigurat, actul de identitate (în copie), certificatul de naştere pentru copiii în vârstă de până la 14 ani (în copie), codul numeric personal - CNP, prescripţia medicală pentru dispozitivul medical şi declaraţia pe propria răspundere din care să rezulte că deficienţa organică sau fiziologică nu a apărut în urma unei boli profesionale, a unui accident de muncă sau sportiv. Copiile se autentifică de casa de asigurări de sănătate pe baza originalelor.
(2) Prescripţiile medicale îşi pierd valabilitatea dacă nu sunt depuse la casa de asigurări de sănătate în termen de 30 de zile de la data emiterii. Nu sunt acceptate prescripţiile medicale în care este nominalizat furnizorul de dispozitive medicale.
ART.3 (1) Casa de asigurări de sănătate, în termen de cel mult 3 zile lucrătoare de la data înregistrării cererii, este obligată să ia o hotărâre privind acceptarea sau respingerea cererii. Respingerea cererii de către casa de asigurări de sănătate se face în scris şi motivat, cu indicarea temeiului legal.
(2) În cazul acceptării, cererile sunt supuse aprobării şi respectiv emiterii unei decizii pentru procurarea dispozitivului medical în limita fondului aprobat cu această destinaţie. Decizia se expediază prin poştă în maximum 5 zile lucrătoare de la emiterea ei. În situaţia în care cererile pentru dispozitive medicale conduc la depăşirea fondului lunar aprobat, se întocmesc liste de aşteptare pe categorii de dispozitive medicale şi în funcţie de numărul de înregistrare al cererii la casa de asigurări de sănătate. În acest caz decizia se emite în momentul în care fondul aprobat cu această destinaţie permite decontarea dispozitivului medical, în ordinea listei de aşteptare, casa de asigurări de sănătate fiind obligată să transmită asiguratului prin adresă scrisă, expediată prin poştă, decizia în termen de 5 zile lucrătoare de la data emiterii acesteia sau necesitatea revizuirii prescripţiei medicale, dacă este cazul.
(3) Fiecare decizie se emite pentru un singur dispozitiv medical şi se eliberează în două exemplare, dintre care un exemplar pentru asigurat, transmis de casa de asigurări de sănătate prin poştă, şi un exemplar rămâne la casa de asigurări de sănătate.
(4) Decizia pentru procurarea dispozitivelor de protezare stomii şi incontinenţă urinară este valabilă pentru perioada prevăzută în prescripţia medicală care nu poate fi mai mare de 90 zile calendaristice. La decizia pentru procurarea dispozitivelor de protezare stomii şi incontinenţă urinară se anexează un număr de 3 taloane lunare, corespunzător lunilor aferente perioadei prevăzute în prescripţia medicală, conform modelului prezentat în anexa nr.33 A.
(5) În cazul protezelor pentru membrul inferior, la prima protezare (activitatea protetică până la prima proteză definitivă) se emit decizii distincte pentru acelaşi tip de proteză pentru ambele etape de protezare (proteza provizorie si proteza definitivă). Decizia pentru proteza definitivă, în cadrul primei protezări, se emite, la solicitarea asiguratului, după minimum 3 luni de la data la care acesta intră în posesia protezei prov1zor11.
ART.4 Pentru procurarea dispozitivului medical asiguratul, mandatarul desemnat de acesta cu procură specială sau reprezentantul legal al asiguratului se adresează unuia dintre furnizorii din Lista furnizorilor de dispozitive medicale acreditaţi, cu care casa de asigurări de sănătate a încheiat contract, cu următoarele documente: decizia emisă de casa de asigurări de sănătate şi prescripţia medicală. În cazul dispozitivelor de protezare stomii şi incontinenţă urinară, asiguratul predă furnizorului decizia împreună cu talonul aferent lunii respective, urmând ca lunar să predea aceluiaşi furnizor şi celelalte taloane.
ART.5 Lista dispozitivelor medicale destinate recuperării deficienţelor organice sau fiziologice prevăzută în anexa nr.34 la ordin, conform pachetului de servicii de bază, cuprinde şi termenele de înlocuire a acestora. Termenul de înlocuire începe să curgă din momentul în care asiguratul intră în posesia dispozitivului medical. În cazul dispozitivelor pentru protezare stomii şi pentru incontinenţa urinară, termenul de înlocuire începe să curgă de la data emiterii deciziei.
ART.6 (1) Decontarea dispozitivelor medicale se face de către casele de asigurări de sănătate, la nivelul preţului de referinţă valabil în momentul emiterii deciziei de aprobare a dispozitivului medical, pe baza facturilor emise de furnizorii cu care au încheiat contracte de fumizare de dispozitive medicale.
(2) Lista preţurilor de referinţă corespunzătoare categoriilor şi tipurilor de dispozitive medicale se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, în termen de 30 de zile de la data intrării în vigoare a prezentului ordin, şi se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.
(3) Factura emisă de furnizor este însoţită de copia certificatului de garanţie, declaraţia de conformitate pentru dispozitivele medicale la comandă, de confirmarea primirii dispozitivului medical sub semnătura beneficiarului, cu specificarea domiciliului, a actului de identitate şi a codului numeric personal - CNP sau a documentelor ce confirmă expedierea prin poştă şi primirea la domiciliu. Furnizorii de proteze auditive vor ataşa audiogramele efectuate după protezare. Furnizorii de dispozitive de protezare stomii şi incontinenţă urinară vor ataşa şi talonul lunar.
(4) Decontarea în cazul protezărilor pentru membrul superior şi/sau inferior se face după depunerea de către asigurat a documentului prin care eficacitatea actului de protezare este validată (confirmată) de medicul de specialitate. În cazul în care asiguratul nu se prezintă la casa de asigurări de sănătate cu acest document în termen de 15 zile lucrătoare de la ridicarea dispozitivului medical, casa de asigurări de sănătate va valida (va confirma) din oficiu protezarea respectivă.
(5) In cazul protezelor modulare pentru membrul inferior, la prima protezare, decontarea se face pentru acelasi furnizor, cumulat pentru ambele etape de protezare, pana la nivelul de 125% al pretului de referinta al protezei. Pentru prima etapa de protezare valoarea decontata va fi pana la nivelul pretului de referinta valabil in momentul emiterii deciziei de procurare, iar valoarea decontata pentru a doua etapa de protezare reprezinta valoarea ramasa pana la nivelul de 125% al pretului de referinta al protezei respective valabil in momentul emiterii deciziei finale de procurare a protezei.
(6) Decontarea în cazul protezărilor O.R.L. se face după depunerea de către asigurat a unui document de validare întocmit de medicul specialist O.R.L. care a prescris protezarea O.R.L., pe baza raportului probei de protezare. Raportul probei de protezare cuprinde rezultatele testelor audiometriei protetice, realizate prin diferite metode (audiometrie tonală şi vocală în câmp liber etc.). În cazul în care asiguratul nu se prezintă la casa de asigurări de sănătate cu acest document în termen de 15 zile lucrătoare de la ridicarea dispozitivului, casa de asigurări de sănătate va valida (va confirma) din oficiu protezarea respectivă.
ART. 7 (1) Certificatul de garanţie predat de către furnizor asiguratului trebuie să precizeze: elementele de identificare a dispozitivului medical (numele producătorului, numele reprezentantului autorizat al producătorului, după caz; tipul; numărul lotului precedat de cuvântul "lot" sau nr. de serie, după caz); data fabricaţiei/data expirării; termenul de garanţie.
(2) În cadrul termenului de garanţie asiguraţii pot reclama executarea necorespunzătoare, calitatea sau deteriorarea dispozitivului medical, dacă acestea nu
s-a u produs din vina utilizatorului. În acest caz repararea sau înlocuirea dispozitivului medical cu altul corespunzător va fi asigurată şi suportată de către furnizor.
ART.8(1) Repararea dispozitivelor medicale în afara termenului de garanţie se aprobă de casa de asigurări de sănătate numai pentru copiii în vârstă de până la 18 ani, pentru dispozitivele medicale precizate în Anexa nr. 34 la ordin, pe baza cererii scrise întocmite de asigurat, de mandatarul desemnat de acesta cu procură specială sau reprezentantul legal al asiguratului. Cererea privind aprobarea reparării dispozitivului medical se înregistrează la casa de asigurări de sănătate şi este însoţită de certificatul de garanţie al dispozitivului medical şi devizul estimativ privind costul reparaţiei. În vederea constatării defectării şi a întocmirii unui deviz estimativ privind costul reparaţiei, după expirarea termenului de garanţie, pentru repararea dispozitivului medical, asiguratul se prezintă la furnizorul de la care a procurat respectivul dispozitiv medical.
(2) Casa de asigurări de sănătate, în termen de cel mult 3 zile lucrătoare de la data înregistrării cererii, este obligată să ia o hotărâre privind acceptarea sau respingerea cererii. Respingerea cererii de către casa de asigurări de sănătate se face în scris şi motivat, cu indicarea temeiului legal.
(3) În cazul acceptării, cererile sunt supuse aprobării şi respectiv emiterii unei decizii privind aprobarea reparării dispozitivului medical în limita fondului aprobat. Decizia se expediază prin poştă în maximum 5 zile lucrătoare de la emiterea ei. În situaţia în care cererile pentru reparaţii conduc la depăşirea fondului lunar aprobat, se întocmesc liste de aşteptare pentru reparaţii şi în funcţie de numărul de înregistrare al cererii la casa de asigurări de sănătate. În acest caz decizia se emite în momentul în care fondul aprobat pentru dispozitive medicale permite decontarea dispozitivului medical, în ordinea listei de aşteptare, casa de asigurări de sănătate fiind obligată să transmită asiguratului prin adresă scrisă, expediată prin poştă, decizia în termen de 5 zile lucrătoare de la data emiterii acesteia.
(4) Fiecare decizie se emite şi se eliberează în două exemplare, din care un exemplar pentru asigurat, transmis de casa de asigurări de sănătate şi un exemplar rămâne la casa de asigurări de sănătate.
(5) Pentru repararea dispozitivului medical asiguratul, mandatarul desemnat de acesta cu procură specială sau reprezentantul legal al asiguratului se adresează cu decizia privind aprobarea reparării dispozitivului, furnizorului cu care casa de asigurări de sănătate are încheiat contract. În cadrul termenului de înlocuire a dispozitivului medical, casele de asigurări de sănătate pot deconta una sau mai multe reparaţii, a căror valoare totală nu trebuie să depăşească 50% din preţul de referinţă valabil în momentul emiterii deciziei privind aprobarea reparării dispozitivului medical.
ART. 9 Casele de asigurări de sănătate vor asigura trimestrial activităţi de instruire a furnizorilor de dispozitive medicale pe care i-au acreditat, cu recomandarea de a participa la aceste activităţi.
Anexa nr. 33 A
ANEXĂ LA DECIZIA DE PROCURARE DISPOZITIVE DE PROTEZARE STOMII ŞI INCONTINENŢĂ URINARĂ NR........... ./.................
• Prezenta anexă se predă furnizorului împreună cu decizia;
• CAS va ştampila rubrica aferentă lunii/lunilor pentru care este valabilă decizia;
• Se începe completarea taloanelor de jos în sus;
• În cazul expedierii prin poştă a talonului, coloana C6 nu se completează, luându-se în considerare documentele ce confirmă expedierea prin poştă şi primirea la domiciliu;
Nr. | Luna | Nume şi Prenume | Act identitate | Decizia nr/data | Data şi semnătura de pnm1re a dispozitivului medical |
CNP | |||||
CI | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 |
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
Anexa nr.34
218
LISTA DISPOZITIVELOR MEDICALE DESTINATE RECUPERĂRII UNOR DEFICIENTE ORGANICE SAU
FIZIOLOGICE '
A. Dispozitive de protezare în domeniul O.R.L.
NR. CRT.
DENUMIREA DISPOZITIVULUI MEDICAL
TIPUL
CARACTERISTICI TEHNICE DEFINITORII
TERMEN ÎNLOC.
C1
C2
C3
C4
C5
1
Proteză auditivă
a.Retroauriculară b.lntraauriculară
*) pentru hipoacuzii uşoare: 21 + 40 dB HL amplificare: O + 50 dB
nivel maxim: 11O ± 5 dB
5 ani
5 ani
a.Retroauriculară b.lntraauriculară
pentru hipoacuzii medii : 41 + 70 dB HL amplificare: O + 50 dB
nivel maxim: 11O ± 5 dB
5 ani
5 ani
a.Retroauriculară b.lntraauriculară
pentru hipoacuzii severe : 71 + 90 dB HL amplificare: O + 60 dB
nivel maxim: 120 ± 10 dB
5 ani
5 ani
Retroauriculară
pentru hipoacuzii profunde: > 91 dB HL amplificare: O + 60 dB
nivel maxim: 130 ± 1O dB
5 ani
2
Proteză fonatorie
Vibrator laringian
nivel maxim: 90 dB
se recomandă ptr. larinqectomii totale sau partiale
5 ani
Buton fonator (shunt - ventile )
se compune din proteza vocală; dispozitiv ptr.
umidifiere şi emoliere a aerului inspirat; canulă se recomandă pentru larinqectomii totale
2/an
3
Proteză traheală
Canulă traheală simplă
diametre 6 + 14 mm
se recomandă pentru traheostomizati
4/an
Canulă traheală Montgomery
diametre 8 + 14 mm
se recomandă pentru traheostomizaţi cu stenoze traheale
2/an
*) Se recomandă numai pentru copiii, în vârstă de până la 18 ani;
Notă : pentru protezele auditive şi proteza fonatorie tip vibrator laringian se pot acorda reparaţii pentru copiii în vârstă de până la 18 ani;
B. Dispozitive pentru protezare stomii
NR. CRT.
DENUMIREA DISPOZITIVULUI MEDICAL
TIPUL
CARACTERISTICI TEHNICE DEFINITORII
PERIOADA DE UTILIZARE
C1
C2
C3
C4
cs
A. Sistem stomic unitar
( sac stomic de unică utilizare )
a.sac colector pentru colostomie/**)ileostomie
cu adeziv
cu sau fără dispozitiv de evacuare
cu sau fără dispozitiv de închidere cu sau fără filtru
1 set/lună (max. 30 saci )
b. sac colector pentru urostomie
cu adeziv
cu dispozitiv de evacuare cu dispozitiv de închidere
cu sau fără valvă de retinere
1 set/lună (max. 15 saci )
B. Sistem stomic cu două componente
a. pentru
colostomie/**)ileostomie: flanşă suport
şi
sac colector
cu adeziv
cu sau fără dispozitiv de evacuare cu sau fără dispozitiv de închidere cu sau fără filtru
*1 set/lună
b. pentru urostomie: flanşă suport
şi
sac colector
cu adeziv
cu dispozitiv de evacuare cu dispozitiv de închidere
cu sau fără valvă de retinere
*1 set/lună
NOTĂ: * un set de referintă este alcătuit din 4 flanşe suport şi 15 saci colectori;
în situaţii speciale, '1a recomandarea medicului specialist, componenţa setului de referinţă poate fi modificată, în limita preţului de referinţă decontat lunar pentru un set de referinţă;
219
**) La sistemele stomice pentru ileostomie se recomandă sac stomic cu dispozitiv de evacuare şi dispozitiv de închidere; Observaţie: se va prescrie doar unul din sisteme A. sau B., pentru fiecare tip.
220
C. Dispozitive pentru incontinenţă urinară
NR.
CRT.
DENUMIREA DISPOZITIVULUI
MEDICAL
TIPUL
CARACTERISTICI TEHNICE DEFINITORII
PERIOADA DE
UTILIZARE
C1
C2
C3
C4
C5
1
Condom urinar
se execută din cauciuc natural cu evacuare
1 set/lună (max. 30 buc. )
2
Sac colector de urină
500 ml, 1500 ml, 2000 ml cu tub de admisie
cu sau fără tub de evacuare
cu sau fără dispozitiv de drenaj cu adaptor
cu sau fără valvă de reţinere
cu sau fără dispozitiv de aerare cu gradatie
1 set/lună (max. 6 buc. )
3
Sonda Foley
de diverse dimensiuni cu 2 căi
se execută din cauciuc natural sau sintetic
cu balonaş Qonflabil pentru fixare
1 set/lună (max. 4 buc. )
4
Dispozitiv pentru plasarea de benzi intravaginale şi pentru incontinentă urinară
dispozitiv pentru plasarea intravaginală a bandeletei din polipropilenă
221
D. Proteze pentru membrul inferior
NR. CRT.
DENUMIREA DISPOZITIVULUI MEDICAL
TIPUL
CARACTERISTICI TEHNICE DEFINITORII
TERMEN ÎNLOCUIRE
C1
C2
C3
C4
C5
1
Proteză parţială de picior
a) LISEFRANC
se recomandă pentru amputatia metatarsienilor;
*
b) CHOPART
picior cu sprijin pe gambă; cu manşon;
se recomandă pentru amputaţia la nivelul tarsienelor;
*
c) PIROGOFF
picior cu sprijin pe gambă; cu manşon;
se recomandă pentru amputaţia astragalului;
*
2
Proteză pentru dezarticulaţia de gleznă
SYME
picior cu sprijin pe gambă; cu manşon;
articulaţie fixă sau mobilă la gleznă;
se recomandă pentru amputaţia membrului inferior la nivelul articulaţiei gleznei;
*
3
Proteză de gambă
a) convenţională, din material plastic, cu contact total
se fixează prin intermediul unei manşete sau brăţări; articulaţie fixă sau mobilă la gleznă;
*
b) convenţională, din piele
se fixează cu şiret sau curele; articulaţie fixă sau mobilă la gleznă;
se recomandă pentru orice tip de bont.
*
c) geriatrică
picior din material plastic; gambă din răşină artificială; manşon din plastic/ piele; prindere cu butoni sau şireturi;
se recomandă ptr. persoane cu condiţie fizică precară, în cazul în care bontul îşi modifică volumul;
contracturi de max. 30°,
*
d) modulară
manşon elastic intern supracondilian acoperit de un manşon rigid din răşină;structură tubulară metalică din duraluminiu, oţel sau titan;
labă picior cu articulaţie fixă/ mobilă de gleznă;
se recomandă pentru amputaţii până la nivelul 1/3 medii superioare;
**
C1
C2
C3
C4
cs
4
Proteză pentru dezarticulaţia de genunchi
modulară
manşon elastic acoperit de un manşon rigid din răşină; structură tubulară metalică din duraluminiu, oţel sau titan care asigură sprijinul între articulaţia genunchiului şi laba piciorului; articulaţia genunchiului mobilă;
laba piciorului cu articulaţie fixă de gleznă.
**
5
Proteză de coapsă
a) pilon
manşon coapsă din plastic sau piele;
nu are în componenţă piciorul şi articulaţia gleznei;
poate avea în componenţă articulaţia genunchiului liberă sau blocată;
*
b) combinată
manşon coapsă din piele; manşon gambă din plastic; articulaţie fixă sau mobilă la gleznă;
articulaţie fixă/ liberă la genunchi; prinderea se face cu şiret sau curele; trohanter din piele sau metalic;
*
c) din plastic
manşon coapsă din piele; manşon gambă din plastic; articulaţie fixă sau mobilă la gleznă;
articulaţie de genunchi liberă sau blocată; prinderea se face cu cordon din piele; trohanter din piele sau metalic;
*
d) cu vacuum
manşon coapsă din material plastic/ lemn de tei ce realizează prinderea pe bont prin vacuum;
manşon gambă de plastic; articulaţie fixă sau mobilă la gleznă;
articulaţie de genunchi liberă sau blocată;
fixare de şold prin curele pentru bonturi foarte scurte; prinderea se face cu şiret sau curele;
trohanter din piele sau metalic;
*
e) geriatrică
manşon coapsă din material plastic/ piele; gambă din lemn / material plastic; articulaţie de genunchi liberă sau blocată; şinărie metalică;
manşon din plastic/ piele; prindere cu butoni sau şireturi;
*
f) modulară
manşon coapsă rigid din răşină; articulaţie de genunchi mobilă;
laba piciorului cu articulaţie fixă de gleznă; sistem de curele de fixare pe şold;
structură tubulară metalică din duraluminiu, oţel sau
titan care asigură sprijinul între articulaţia genunchiului şi laba piciorului;
**
222
g) modulară cu vacuum
manşon rigid din răşină cu fixare prin vacuum , articulaţie de genunchi mobilă ;
laba genunchiului cu articulaţie fixă de gleznă ;
sist.de curele de fixare de şold pentru bonturile scurte ; structură tubulară metalică din duraluminiu, oţel sau titan care asigură sprijinul între articulaţia genunchiului
şi laba piciorului .
**
6
Proteză de şold
a) convenţională
se execută din piele/ plastic; articulaţie fixă sau mobilă la gleznă;
articulaţie de genunchi liberă sau blocată; articulaţie de şold;
prinderea de bazin se face cu manşon piele / plastic;
*
b) modulară
manşon din răşină flexibilă;
articulaţie de şold cu blocare, poate fi din duraluminiu, oţel sau titan;
articulaţie de genunchi mobilă, poate fi din oţel sau titan; laba piciorului cu articulaţie fixă de gleznă;
structură tubulară metalică din duraluminiu, oţel sau titan care asigură sprijinul între articulaţia de şold şi articulaţia de genunchi şi între articulaţia de genunchi şi laba piciorului;
sistem de curele de fixare pe şold;
**
7
Proteză parţială de bazin de hemipelvectomie
a) convenţională
se recomandă pentru amputaţia parţială a pelvisului; partea care lipseşte din pelvis se reconstituie din plastic sau răşină la care se fixează proteza de şold;
se execută din piele/ plastic; articulaţie fixă sau mobilă la gleznă;
articulaţie de genunchi liberă sau blocată; articulaţie de şold;
prinderea de bazin se face cu manşon piele / plastic;
*
b) modulară
manşon din răşină flexibilă;
articulaţie de şold cu blocare, poate fi din duraluminiu, oţel sau titan;
articulaţie de genunchi mobilă, poate fi din oţel sau titan; laba piciorului cu articulaţie fixă de gleznă;
structură tubulară metalică din duraluminiu, oţel sau titan care asigură sprijinul între articulaţia de şold şi articulaţia de genunchi şi între articulaţia de genunchi şi
laba piciorului; sistem de curele de fixare pe şold;
**
Notă: 1. prima protezare: 3+12 luni; începând de la a doua protezare: * 2 ani ;
** 4 ani
2. Pentru copiii, în vârstă de până la 18 ani, se poate acorda o altă proteză înainte de termenul de înlocuire prevăzut în col. C5, la recomandarea medicului specialist, ca urmare a modificării datelor avute în vedere la ultima protezare;
223
3. Pentru copiii, în vârstă de până la 18 ani, se pot acorda reparaţii .
224
E. Proteze pentru membrul superior
NR
CR T.
DENUMIREA DISPOZITIVULUI MEDICAL
TIPUL
CARACTERISTICI TEHNICE DEFINITORII
TERMEN ÎNLOC.
C1
C2
C3
C4
C5
1
Proteză parţială de mână
funcţională simplă
mănuşă cu fermoar şi degete rigide, din silicon, material plastic;
*
funcţională
sistem de apucare cu degete rigide din material plastic;
*
2
Proteză de dezarticulaţie de încheietură a mâinii
funcţională simplă
mână de proteză cu degete fixe din material plastic; mănuşă din material plastic;
*
funcţională
a.acţionată pasiv
mână mecanică cu acţionare pasivă; mănuşă din material plastic;
sau dispozitive mecanice de lucru ( hook, alte dispozitive); articulaţia de încheietura mâinii fixă;
manşon din piele/ material plastic;
*
b.acţionată prin cablu
mână mecanică cu acţionare prin cablu; mănuşă din material plastic;
sau dispozitive mecanice de lucru ( hook, alte dispozitive); articulaţia de încheietura mâinii fixă;
manşon din piele/ material plastic; ham de umăr/ braţ pentru acţionare;
*
c.acţionată mioelectric mână acţionată electric;
mănuşă din material plastic, articulaţie de încheietura mâinii fixă; manşon din material plastic;
sistem electronic de culegere, amplificare a semnalelor mioelectrice şi comandă a mâinii electrice;
acumulator, încărcător acumulator;
**
3
Proteză de antebraţ
funcţională simplă
mână de proteză cu degete fixe din material plastic; mănuşă din material plastic;
articulaţia de încheietura mâinii cu acţionare pasivă; manşon din material plastic;
*
C1
C2
C3
C4
C5
funcţională
a.acţionată pasiv
mână mecanică cu acţionare pasivă; mănuşă din material plastic;
articulaţie de încheietura mâinii pasivă sau dispozitive mecanice de lucru ( hook, alte dispozitive);
articulaţia de încheietura mâinii fixă; manşon din piele/ material plastic;
*
b.acţionată prin cablu
mână mecanică cu acţionare prin cablu; mănuşă din material plastic;
articulaţie de încheietura mâinii cu acţionare pasivă; manşon mat. plastic; ham de umăr pentru acţionare;
sau dispozitive mecanice de lucru ( hook, alte dispozitive) acţionate prin cablu sau pasiv;
articulaţia de încheietura mâinii fixă; manşon din piele/ material plastic;
*
c.acţionată mioelectric cu pro-supinaţie pasivă mână acţionată electric;
mănuşă din mat. plastic, articulaţie de încheietura mâinii cu acţionare pasivă; manşon din material plastic;
sistem electronic de culegere, amplificare a semnalelor mioelectrice şi comandă electrică a mâinii; acumulator, încărcător acumulator;
**
d. acţionată mioelectric cu pro-supinaţie activă mână acţionată electric;
mănuşă din material plastic, articulaţie de încheietura mâinii acţionată electric;
manşon din material plastic;
sistem electronic de culegere, amplificare a semnalelor mioelectrice şi comandă electrică a mâinii şi a articulaţiei de încheietura mâinii; acumulator, încărcător acumulator;
**
4
Proteză de dezarticulaţie de cot
funcţională simplă
mână de proteză cu degete fixe din material plastic; mănuşă din material plastic;
articulaţia de încheietura mâinii cu acţionare pasivă; manşon din material plastic de antebraţ,;
articulaţie de cot cu blocare pasivă; manşon din material plastic de braţ; ham de purtare;
*
225
C1
C2
C3
C4
C5
funcţională
a.acţionată pasiv
mână de proteză cu acţionare pasivă; mănuşă din material plastic;
articulaţie de încheietura mâinii cu acţionare pasivă; manşon din material plastic de antebraţ;
articulaţia de cot cu blocare pasivă; manşon din material plastic de braţ; ham de purtare;
sau dispozitive mecanice de lucru ( hook, alte dispozitive); articulaţia de încheietura mâinii cu acţionare pasivă; manşon scurt din piele/ material plastic;
*
b.acţionată prin cablu
mână mecanică cu acţionare prin cablu; mănuşă din material plastic;
articulaţie de încheietura mâinii cu acţionare pasivă; manşon din material plastic de antebraţ şi braţ;
articulaţie de cot cu blocare; manşon din material plastic de braţ; ham de acţionare şi purtare;
sau dispozitive mecanice de lucru ( hook, alte dispozitive) acţionate prin cablu sau pasiv;
articulaţia de încheietura mâinii cu acţionare pasivă; manşon scurt din piele/ material plastic;
ham de acţionare şi purtare;
*
c. atipică electrică cu articulaţie de cot mecanică cu blocare mână electrică acţionată cu microcontacte;
**
d.mioelectrică cu articulaţie de cot mecanică cu blocare articulaţie de pumn pasivă;
mână electrică acţionată mioelectric;
**
5
Proteză de braţ
funcţională simplă
mână de proteză cu degete fixe din material plastic; mănuşă din material plastic;
articulaţia de încheietura mâinii cu acţionare pasivă; manşon din material plastic de antebraţ,;
articulaţie de cot cu blocare pasivă; manşon din material plastic de braţ; ham de purtare;
*
226
C1
C2
C3
C4
C5
funcţională
a. acţionată pasiv
mână de proteză cu acţionare pasivă; mănuşă din material plastic;
articulaţie de încheietura mâinii cu acţionare pasivă; manşon din material plastic de antebraţ;
articulaţia de cot cu blocare pasivă; manşon din material plastic de braţ; ham de purtare;
sau dispozitive mecanice de lucru ( hook, alte dispozitive); articulaţia de încheietura mâinii cu acţionare pasivă; manşon scurt din piele/ material plastic;
*
b. acţionată prin cablu
mână mecanică cu acţionare prin cablu; mănuşă din material plastic;
articulaţie de încheietura mâinii cu acţionare pasivă; manşon din material plastic de antebraţ ;
articulaţie de cot cu blocare; manşon din material plastic de braţ; ham de acţionare şi purtare;
sau dispozitive mecanice de lucru ( hook, alte dispozitive) acţionate prin cablu sau pasiv;
articulaţia de încheietura mâinii cu acţionare pasivă; manşon scurt din piele/ material plastic;
ham de acţionare şi purtare;
*
c. atipică electrică cu articulaţie de cot mecanică cu blocare mână electrică acţionată cu microcontacte;
**
d. mioelectrică cu articulaţie de cot mecanică cu blocare articulaţie de pumn pasivă;
mână electrică acţionată mioelectric;
**
6
Proteză de dezarticulaţie de umăr
funcţională simplă
mână de proteză cu degete fixe din material plastic; mănuşă din material plastic;
articulaţie de încheietura mâinii cu acţionare pasivă; manşon din material plastic de antebraţ;
articulaţie de cot cu blocare pasivă, manşon din material plastic de braţ ; material din material plastic toracal ; ham de purtare.
*
227
C1
C2
C3
C4
C5
funcţională
a. acţionată pasiv
mână de proteză cu acţionare pasivă; mănuşă din material plastic;
articulaţie de încheietura mâinii cu acţionare pasivă; manşon din material plastic de antebraţ;
articulaţia de cot cu blocare pasivă; manşon din material plastic de braţ; manşon din material plastic toracal; ham de purtare;
*
b. acţionată prin cablu
mână mecanică cu acţionare prin cablu; mănuşă din material plastic;
articulaţie de încheietura mâinii cu acţionare pasivă; manşon din material plastic de antebraţ ;
articulaţie de cot cu blocare; manşon din material plastic de braţ; manşon din material plastic toracal; ham de acţionare şi purtare;
**
c. atipică electrică cu articulaţie de cot mecanică cu blocare ; mână electrică acţionată cu microcontacte .
**
d. mioelectrică cu articulaţie de cot mecanică cu blocare ; articulaţie de pumn pasivă,
mână electrică acţionată mioelectric .
**
7
Proteză pentru amputaţie inter- scapulo-toracică
funcţională simplă
mână de proteză cu degete fixe din material plastic ; mănuşă din material plastic ;
articulaţie de încheietura mâinii cu acţionare pasivă ; manşon din material plastic de antebraţ ;
articulaţie de cot cu blocare pasivă ; manşon din material plastic de braţ ; manşon din material plastic toracal ;
ham de purtare .
*
228
funcţională
a. acţionată pasiv
mână de proteză cu acţionare pasivă ; mănuşă din material plastic ;
articulaţie de încheietura mâinii cu acţionare pasivă ; manşon din material plastic de antebraţ ;
articulaţie de cot cu blocare pasivă , manşon din material plastic de braţ ; manşon din material plastic toracal ;
ham de purtare .
*
b. acţionată prin cablu
mână mecanică cu acţionare prin cablu ; mănuşă din material plastic ;
articulaţie de încheietura mâinii cu articulaţie pasivă ; manşon din material plastic de antebraţ ,
articulaţie de cot cu blocare ; manşon din material plastic de braţ ; manşon din material plastic toracal ; ham de acţionare şi purtare .
*
c. atipică electrică cu articulaţie de cot mecanică şi supino-pronaţie pasivă mână electrică acţionată cu microcontacte ;
mănuşă din material plastic, manşon din material plastic de antebraţ ; manşon din material plastic de braţ ,
manşon din material plastic toracal ; articulaţie de cot mecanică cu blocare .
**
Observaţii: protezele mioelectrice se pot recomanda numai persoanelor cu ambele membre lipsă; Notă: 1. * 2 ani
2. ** 8 ani
3. Pentru copiii, în vârstă de până la 18 ani, se poate acorda o altă proteză înainte de termenul de înlocuire prevăzut în col. C5, la recomandarea medicului specialist, ca urmare a modificării datelor avute în vedere la ultima protezare;
229
4. Pentru copiii, în vârstă de până la 18 ani, se pot acorda reparaţii.
230
F. Dispozitive de mers
NR. CRT.
DENUMIREA DISPOZITIVULUI MEDICAL
TIPUL
CARACTERISTICI TEHNICE DEFINITORII
TERMEN ÎNLOC.
C1
C2
C3
C4
C5
1
Baston
metalic reglabil
3 ani
2
Baston
cu trei / patru picioare
metalic
fix sau reglabil
3 ani
3
Cârjă
cu sprijin subaxilar din lemn
fixă sau reglabilă
1 an
cu sprijin subaxilar metalică
fixă sau reglabilă
3 ani
cu sprijin pe antebraţ metalică
fixă sau reglabilă
3 ani
4
Cadru de mers
fix sau reglabil rigid sau pliabil cu sau fără roţi
3 ani
5
Fotoliu rulant
a. cu antrenare manuală/electrică de interior sau de exterior;
rigid sau pliabil;
demontabil sau nedemontabil;
acţionare directă bimanuală a roţilor din spate sau din faţă conducere prin levier sau volan bimanuală;
conducere monolaterală ( cu mâna stângă sau dreaptă ); propulsie cu piciorul; asistat/neasistat .
5 ani
b. triciclu pentru copii metalic;
acţionare cu pedale;
sisteme de fixare a picioarelor şi a toracelui;
5 ani
G. Orteze
231
G.1 Orteze pentru coloana vertebrală
NR. CRT.
DENUMIREA DISPOZITIVULUI MEDICAL
TIPUL
CARACTERISTICI TEHNICE DEFINITORII
TERMEN ÎNLOC.
C1
C2
C3
C4
C5
1
Orteze cervicale
a) colar
se execută din diverse materiale; dimensiuni diferite;
pentru imobilizarea coloanei cervicale;
înconjoară întregul sau o parte a regiunii cervicale;
12 luni
b) Philadelphia/ Minerva
se execută din diverse materiale; dimensiuni diferite;
cu sprijin suboccipital, mandibular şi manubriul sternal; diverse sisteme de fixare
pentru imobilizarea coloanei cervicale; înconjoară întreaga regiune cervicală;
12 luni
c) Schanz
se execută din diverse materiale; dimensiuni diferite;
diverse sisteme de fixare;
pentru imobilizarea coloanei cervicale;
înconjoară întregul sau o parte a regiunii cervicale;
12 luni
2
Orteze cervicotoracice
se execută din diverse materiale; diverse sisteme de fixare; diverse mărimi;
înconjoară întregul sau o parte a regiunilor cervicală şi toracică;
12 luni
3
Orteze toracice
se execută din diverse materiale; diverse sisteme de fixare; diverse mărimi;
înconjoară întregul sau o parte a regiunii toracice;
12 luni
C1
C2
C3
C4
C5
4
Orteze toracolombosacrale
material moale cu suport elastic cu întărituri din material dur sau materiale plastice termoformabile;
unele modele prezintă benzi elastice întăritoare;
înconjoară întregul sau o parte a regiunilor toracală lombară şi sacro- iliacă ale trunchiului;
12 luni
a. corset Cheneau
material termoformabil; cu pelote de corecţie; unele modele prezintă benzi întăritoare;
înconjoară întregul regiunilor toracală, lombară şi sacro-iliacă ale
trunchiului;
12 luni
b. corset Boston
material termoformabil;
executat dintr-un modul cu deschidere dorsală; cu pelote de corecţie;
unele modele prezintă benzi întăritoare; se pot ajusta;
înconjoară întregul regiunilor toracală, lombară şi sacro-iliacă ale
trunchiului;
12 luni
c. corset Euroboston
material termoformabil;
executat din două module; cu pelote de corecţie; unele modele prezintă benzi întăritoare; se pot ajusta;
înconjoară întregul regiunilor toracală, lombară şi sacro-iliacă ale
trunchiului;
12 luni
d. corset Hessing
material termoformabil; material moale cu suport elastic; prezintă întărituri din material dur;
unele modele prezintă benzi întăritoare sau armătură metalică; se pot ajusta;
înconjoară întregul sau o parte a regiunilor toracală, lombară şi sacro-
iliacă ale trunchiului;
12 luni
e. corset Milwaukee
se compune dintr-o centură pelviană şi o tetieră unite între ele printr-un sistem de bare metalice şi pernite reglabile, Înconjoară întregul sau o parte a regiunilor toracală, lombară şi
sacro-iliacă ale trunchiului
12 luni
f. corset de hiperextensie
material moale cu suport elastic cu întărituri din material dur sau materiale termoformabile; se pot ajusta;
limitează mişcările laterale sau de rotaţie a torsului datorită celor trei puncte de sprijin lombar, toracic şi pelvian;
înconjoară întregul sau o parte a regiunilor toracală, lombară şi sacro-
iliacă ale trunchiului;
12 luni
g. corset Lyonnais
se compune dintr-o tijă anterioară şi una posterioară fixate pe o centură pelviană stabilă, compusă din două valve de sprijin şi contrasprijin situate la nivelul curburilor;
înconjoară întregul sau o parte a regiunilor toracală, lombară şi sacro-
iliacă ale trunchiului;
12 luni
h. corset de hiperextensie în trei puncte ptr. scolioză
material moale cu suport elastic şi întărituri din material dur materiale termoformabile; prezintă pelote de corecţie;
limitează mişcările datorită celor trei puncte de sprijin;
înconjoară întregul regiunilor toracală, lombară şi sacro-iliacă ale trunchiului;
12 luni
232
C1
C2
C3
C4
C5
5
Orteze lombosacrale
din microfibră, termoneopren sau material moale cu suport elastic; prezintă întărituri din material dur;
unele modele prezintă benzi elastice întăritoare; se pot ajusta;
înconjoară întregul sau o parte a regiunilor lombară şi sacro-iliacă ale trunchiului;
12 luni
a. lombostat
din polietilenă, microfibră, termoneopren sau material moale cu suport elastic; se pot ajusta;
înconjoară întregul sau o parte a regiunilor lombară şi sacro-iliacă ale trunchiului;
12 luni
6
Orteze sacro-iliace
din microfibră, termoneopren sau material moale cu suport elastic; se execută din diverse materiale;
diverse sisteme de fixare; se pot ajusta;
înconjoară întregul sau o parte a regiunii sacro-iliace a trunchiului;
12 luni
7
Orteze cervicotoracolombosacrală
corset Stagnara
schelet metalic reglabil cu sistem de închidere; carcasa zonei pelviene din material plastic; pelote de corecţie din spumă poliuretanică;
înconjoară întregul sau o parte a regiunilor cervicală, toracică, lombară şi sacro-iliacă ale trunchiului;
2 ani
233
Notă: Pentru copiii, în vârstă de până la 18 ani, se poate acorda o altă orteză înainte de termenul de înlocuire prevăzut în col. C5, la recomandarea medicului specialist, ca urmare a modificării datelor avute în vedere la ultima ortezare;
234
G.2 Orteze pentru membrul superior
NR. CRT.
DENUMIREA DISPOZITIVULUI MEDICAL
TIPUL
CARACTERISTICI TEHNICE DEFINITORII
TERMEN ÎNLOC.
C1
C2
C3
C4
C5
1
Orteze de deget
piele sau material textil cu suport elastic, cu inserţii ptr. întărire; dimensiuni diferite;
se recomandă pentru recuperare; înconjoară întregul sau o parte a degetului;
12 luni
2
Orteze de mână
cu mobilitatea / fixarea degetului mare
material moale cu suport elastic, cu inserţii pentru întărire; material termoformabil respectând forma şi anatomia mâinii; dimensiuni diferite pentru mâna stângă/dreaptă;
se recomandă pentru recuperare;
înconjoară întregul sau o parte a mâinii;
12 luni
dinamică
se recomandă pentru recuperare; înconjoară întrequl sau o parte a mâinii;
12 luni
3
Orteze de încheietura mâinii - mână
fixă
material moale cu suport elastic, cu inserţii pentru întărire;
material termoformabil respectând forma şi anatomia mâinii, monobloc se fixează cu bandă velcro;
se recomandă pentru recuperare;
înconjoară articulatia încheieturii mâinii şi mâna;
12 luni
dinamică
se pot folosi împreună cu celelalte orteze pentru mână;
piele sau material textil, atelate; cu imobilizator pentru încheietura mâinii; se recomandă pentru recuperare;
înconjoară articulatia încheieturii mâinii şi mâna;
12 luni
4
Orteze de încheietura mâinii - mână - deget
fixă/mobilă
microfibră, poliester sau material moale cu suport elastic, cu inserţii ptr. întărire; se recomandă pentru recuperare;
înconjoară articulatia mâinii, mâna şi unul sau mai multe degete;
12 luni
5
Orteze de cot
cu atelă/ fără atelă
termoneopren sau material moale cu suport elastic; unele modele prezintă întărituri rigide;
se modifică în funcţie de grosimea braţului; diverse modele; se recomandă pentru recuperare;
înconjoară articulatia cotului;
12 luni
6
Orteze de cot -
încheietura mâinii - mână
material moale cu suport elastic, termoneopren; material termoformabil monobloc sau modulară; se recomandă pentru recuperare;
înconjoară articulatiile cotului, încheieturii mâinii şi mâna;
12 luni
7
Orteze de umăr
termoneopren sau material moale cu suport elastic; dimensiuni diferite pentru mâna stângă/dreaptă;
se recomandă pentru recuperare; înconjoară articulatia umărului;
12 luni
C1
C2
C3
C4
cs
8
Orteze de umăr - cot
termoneopren sau material moale cu suport elastic; dimensiuni diferite pentru mâna stângă/dreaptă;
se recomandă pentru recuperare; înconjoară articulaţiile umărului şi cotului;
12 luni
9
Orteze de umăr - cot -
încheietura mâinii - mâna
fixă
termoneopren; material moale cu suport elastic;
ham de fixare pentru articulaţia umărului ce sprijină componenta de fixare a cotului, a încheieturii mâinii şi a mâinii;
dimensiuni diferite pentru mâna stângă/dreaptă; se recomandă pentru recuperare;
înconjoară articulaţiile umărului, cotului, încheieturii mâinii şi mâna;
12 luni
dinamică
suport de fixare a întregului ansamblu ce intră în legătură cu componenta de fixare a cotului - încheieturii mâinii - mâna prin articulaţia care permite poziţionarea braţului şi a antebraţului în poziţiile prestabilite;
se recomandă pentru recuperare;
înconjoară articulaţiile umărului, cotului, încheieturii mâinii cât şi mâna;
12 luni
235
Notă: Pentru copiii, în vârstă de până la 18 ani, se poate acorda o altă orteză înainte de termenul de înlocuire prevăzut în col. CS, la recomandarea medicului specialist, ca urmare a modificării datelor avute în vedere la ultima ortezare;
236
G.3 Orteze pentru membrul inferior
NR.
CRT.
DENUMIREA DISPOZITIVULUI
MEDICAL
TIPUL
CARACTERISTICI TEHNICE DEFINITORII
TERMEN
INLOC.
C1
C2
C3
C4
C5
1
Orteze de picior
termoneopren sau material textil cu suport elastic; se recomandă pentru recuperare;
înconjoară întreQul sau o parte a piciorului;
12 luni
2
Orteze pentru gleznă -
picior
fixă/mobilă
termoneopren sau material moale cu suport elastic;
material termoformabil monobloc, mobilitatea rezultă din elasticitatea materialului şi forma ortezei în zona gleznei ;
cu sistem de închidere tip velcro; se recomandă pentru recuperare;
înconjoară articulaţia gleznei şi întregul sau o parte a piciorului;
12 luni
3
Orteze de genunchi
fixă
termoneopren, material moale cu suport elastic cu întărituri rigide, fixe; material termoformabil monobloc;
se recomandă pentru recuperare; înconjoară articulatia Qenunchiului;
12 luni
mobilă
termoneopren; material moale cu suport elastic;
material termoformabil, două subansamble, cu articulaţie rigidă liberă sau care permite limitarea flexiei şi extensiei;
diverse modele;
cu întărituri rigide, fixe sau cu articulaţie ce permit fixarea ortezei la extensii şi flexii de diferite grade;
se recomandă pentru recuperare;
înconjoară articulatia Qenunchiului;
12 luni
Balant
se execută din piele şi şinărie metalică, cu articulaţie la genunchi; prinderea se realizează cu curele sau şiret;
se recomandă pentru recuperare;
înconjoară articulatia genunchiului;
2 ani
4
Orteze de genunchi - gleznă
- picior
termoneopren; material moale cu suport elastic;
material termoformabil sau fibră de carbon laminată, şinărie metalică, articulaţie de genunchi cu blocare şi articulaţie de gleznă cu mobilitate controlată prin sistem de arcuri sau fixă;
cu sistem de închidere tip velcro; se recomandă pentru recuperare;
înconjoară articulatiile Qenunchiului, Qleznei şi piciorului;
12 luni
Gambier cu scurtare
se execută din piele şi şinărie metalică, cu articulaţie liberă sau blocată la gleznă;
se fixează de gheata ortopedică pentru fracturi de tibie şi peroneu;
înconjoară articulatiile genunchiului, gleznei şi piciorului;
2 ani
Kramer Peroneal Spring ( orteză peronieră)
două tije metalice;
fixarea se realizează pe picior cu brăţări din piele, cu armături metalice; se fixează pe încălţăminte;
se recomandă pentru paralizia sciaticului;
2 ani
C1
C2
C3
C4
C5
pentru scurtarea membrului pelvin
se execută din piele şi şinărie metalică , cu articulaţie liberă sau blocată la genunchi;
piciorul şi glezna se execută din lemn cu talpa din poliuretan; fixarea se realizează cu şiret;
pentru malformatii congenitale ale membrului inferior.
2 ani
5
Orteze de şold
termoneopren sau material textil cu suport elastic; cu sistem de închidere tip velcro;
se recomandă pentru recuperare; înconjoară articulatia şoldului;
12 luni
6
Orteze şold - genunchi
termoneopren, material moale cu suport elastic; cu sistem de închidere tip velcro;
se recomandă pentru recuperare;
înconjoară articulatiile qenunchiului şi şoldului;
12 luni
7
Orteze de şold - genunchi -
gleznă - picior
termoneopren; material moale cu suport elastic; cu sistem de închidere tip velcro;
se recomandă pentru recuperare;
înconjoară articulatiile şoldului, genunchiului, gleznei şi piciorului;
12 luni
coxalgieră (aparat)
piele şi brăţări metalice, montat pe opincuţă;
aparate pentru descărcarea şi imobilizarea membrului pelvin; se recomandă pentru paralizia infantilă la copii şi adulti;
2 ani
Hessing (aparat)
piele şi şinărie metalică, cu articulaţie la genunchi şi şold; prinderea se realizează cu curele sau şiret;
se recomandă pentru afectiuni ale genunchiului şi gleznei;
2 ani
8
Orteze pentru luxaţii de şold congenitale la copii
ham Pavlik
se execută din curele din piele; material textil;
*
de abducţie
pânza şi buretele sunt fixate cu chingă textilă;
material termoformabil, metalic şi textil, compus din două module de
coapsă reglabile în diametre care sunt cuplate printr-o bară reglabilă în lungime prin intermediul a două articulatii libere;
*
Dr. Fettwies
material termoformabil, metalic;
module pentru patru mărimi, uşor de asamblat ; pentru copiii de la 6 la 15 luni;
iqienizare uşoară; pentru abductie se foloseşte o tiiă reqlabilă;
*
Dr. Behrens
material termoformabil, metalic şi benzi textile;
hamul de purtare permite reglarea flexiei picioarelor în diferite unghiuri; pentru tratamentul luxaţiei de şold până la tipul III;
pentru abductie se foloseşte o tijă reglabilă;
*
Becker
*
Dr. Bernau
material termoformabil, metalic şi benzi textile; două mărimi pentru O+ 6 luni, 6 + 12 luni;
combină trat. luxaţiei congen.de şold cu flexia şoldului mai mare de 90°; modulele fixează picioarele, iar cu ajutorul corzilor se reglează unghiul flexiei;
o bară reglabilă permite pozitionarea corectă a abductiei;
*
237
C1
C2
C3
C4
C5
9
Orteze corectoare de statica piciorului
susţinători plantari
până la nr. 23 inclusiv
se execută din plută / duraluminiu / polimer;
se folosesc pentru platfus gradele I şi li, pinteni calcanieri şi scurtări foarte mici;
**
mai mare de nr. 23,5
se execută din plută / duraluminiu / polimer;
se folosesc pentru platfus gradele I şi li, pinteni calcanieri şi scurtări foarte mici;
**
Pes Var/ Valg
se pot executa din diverşi polimeri: poliamide, poliuretani, polimeri vâscoelastici, cauciuc, etc;
diverse mărimi;
12 luni
Hallux - Valgus
bandă textilă uşoară şi flexibilă;
mărimi universale pentru piciorul drept/ stâng;
12 luni
238
Notă: 1) pentru ortezele corectoare de statica piciorului tipurile a) şi b) se prescriu numai perechi;
2) Pentru copiii, în vârstă de până la 18 ani, se poate acorda o altă orteză înainte de termenul de înlocuire prevăzut în col. C5, la recomandarea medicului specialist, ca urmare a modificării datelor avute în vedere la ultima ortezare;
* termenul de înlocuire poate fi modificat la recomandarea medicului specialist, cu monitorizarea perioadei de creştere;
** 6 luni, pentru susţinători plantari din plută/ polimer; 12 luni pentru susţinători plantari din duraluminiu;
H. Încălţăminte ortopedică
NR. CRT. | DENUMIREA DISPOZITIVULUI MEDICAL | TIPUL | CARACTERISTICI TEHNICE DEFINITORII | TERMEN ÎNLOC. |
C1 | C2 | C3 | C4 | C5 |
1 | Ghete | diformităţi | până la nr. 23 inclusiv | 6 luni |
mai mare de nr. 23,5 | 6 luni | |||
cu arc | prevăzută cu arc de vipuşcă şi sub talpă; cu ştaif înalt şi cu adaosuri la partea externă a tălpii şi tocului ( sau internă după caz ); | 6 luni | ||
amputaţii de metatars şi falange | până la nr. 23 inclusiv | 6 luni | ||
mai mare de nr. 23,5 | 6 luni | |||
scurtări | până la 10cm, până la nr. 23 inclusiv | 6 luni | ||
până la 10cm, mai mare de nr. 23,5 | 6 luni | |||
peste 10cm, până la nr. 23 inclusiv | 6 luni | |||
peste 10cm, mai mare de nr. 23,5 | 6 luni | |||
2 | Pantofi | diformităţi | până la nr. 23 inclusiv | 6 luni |
mai mare de nr. 23,5 | 6 luni | |||
amputaţii de metatars şi falange | până la nr. 23 inclusiv | 6 luni | ||
mai mare de nr. 23,5 | 6 luni | |||
scurtări | pentru scurtări până la 8cm, până la nr. 23 inclusiv | 6 luni | ||
pentru scurtări până la 8cm, mai mare de nr. 23,5 | 6 luni | |||
pentru scurtări peste 8 cm, până la nr. 23 inclusiv | 6 luni | |||
pentru scurtări peste 8 cm, mai mare de nr. 23,5 | 6 luni |
Notă: 1) Pentru copiii, în vârstă de până la 18 ani, se poate acorda o altă pereche de încălţăminte ortopedică, înainte de termenul de
înlocuire prevăzut în col. C5, la recomandarea medicului specialist, ca urmare a modificării datelor avute în vedere la acordarea ultimei perechi;
2) se va prescrie o pereche de ghete sau o pereche de pantofi;
239
3) numerele utilizate sunt exprimate în sistem metric;
240
I. Dispozitive pentru deficienţe vizuale
NR. CRT. | DENUMIREA DISPOZITIVULUI MEDICAL | TIPUL | CARACTERISTICI TEHNICE DEFINITORII TERMEN | |
ÎNLOC. | ||||
C1 | C2 | C3 | C4 | C5 |
1 | Lentile intraoculare | pentru camera anterioară oentru camera oosterioară | Filtru UV Filtru UV | * |
2 | Proteză oculară | oentru copii | ** | |
* se poate acorda o lentilă intraoculară pentru celălalt ochi după cel puţin 6 luni de la prima protezare;
** se acordă doar pentru copii, în vârstă de până la 18 ani ori de câte ori este nevoie.
J. Soluţie vâscoelastică pentru infiltraţii intraarticulare
NR. CRT. | DENUMIREA DISPOZITIVULUI MEDICAL | TIPUL | CARACTERISTICI TEHNICE DEFINITORII | MOD DE ACORDARE |
C1 | C2 | C3 | C4 | C5 |
1 | Solutie sterilă vâsco' elastică pentru infiltratii intraarticulare | Implant vâscoelastic ce are la bază hialuronat de sodiu | 1 set/an (max. 5 doze) |
Anexa nr.35
CONTRACT
de furnizare de dispozitive medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau fiziologice
I. PĂRTILE CONTRACTANTE
'
Casa de asigurări de sănătate ......................................................,cu sediul în
municipiul/oraşul....................................,str........................................
nr.........,judeţul/sectorul ......................,telefon/fax ...............,reprezentată prin
preşedinte - director general ,
şi furnizorul de dispozitive medicale ,
prin reprezentantul legal. ,cu
Certificatul de înregistrare *) seria.................. codul unic de înregistrare nr...................., având sediul social în localitatea ,
str..................................nr..............., telefon............,fax: contul
nr...................deschis la Trezoreria statului sau contul nr................. deschis la
Banca
. ,
Certl•ficat de acred1·tare
nr........... .Idata............,autorizaţia/autorizaţiile de utilizare a dispozitivelor medicale pentru care a fost acreditat şi/sau, după caz, certificatul/certificatele de înregistrare a dispozitivelor medicale pentru care a fost acreditat ..........................................................................................................
Certificatul de înregistrare a reprezentantului autorizat, acolo unde este cazul..................................................................................... .
*) Certificatul de înregistrare cu cod unic de înregistrare sau, după caz, înregistrarea în Registrul unic al Ministerului Sănătăţii inclusiv codul fiscal şi autorizaţia sanitară de funcţionare;
II. OBIECTUL CONTRACTULUI
Art. I.- Obiectul prezentului contract îl constituie furnizarea de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau fiziologice, conform Contractului cadru privind condiţiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003, şi Normelor metodologice de aplicare a acestuia.
III. DISPOZITIVE MEDICALE FURNIZATE
Art. 2.- Dispozitivele medicale fumizate în sistemul asigurărilor sociale de sănătate sunt prevăzute în anexa nr. 34 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003 şi constau în:
a) ....................................
b) ....................................
c) ....................................
IV. DURATA CONTRACTULUI
Art.3.- Prezentul contract este valabil de la data încheierii până la 31 decembrie 2004.
Art.4.- Durata prezentului contract se poate prelungi prin acordul părţilor pe toata durata de aplicabilitate a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003.
V. OBLIGATIILE PĂRTILOR
' '
A. Obligaţiile casei de asigurări de sănătate
Art.5.- Casa de asigurări de sănătate are următoarele obligaţii:
a) să încheie contracte cu furnizorii de dispozitive medicale înscrişi în lista cuprinzând furnizorii acreditaţi pentru întreaga ţară astfel încât să se asigure punerea în aplicare a prevederilor prezentei hotărâri;
b) să informeze permanent furnizorii de dispozitive medicale asupra condiţiilor de contractare;
c) să verifice activitatea furnizorilor de dispozitive medicale conform contractelor încheiate cu aceştia;
d) să emită decizii privind aprobarea procurării dispozitivului medical, în limita fondurilor cu această destinaţie;
e) să respecte dreptul asiguratului de a-şi alege furnizorul de dispozitive medicale din lista cuprinzând furnizorii acreditaţi pentru întreaga ţară;
t) să asigure decontarea pe baza facturilor emise de furnizor şi a documentelor însoţitoare;
g) să raporteze Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, la termenele stabilite, datele solicitate privind activitatea desfăşurată de furnizorii de dispozitive medicale, în baza contractelor încheiate cu aceştia;
h) să ţină evidenţa deciziilor de aprobare a dispozitivelor medicale pe fiecare asigurat, precum şi evidenţa dispozitivelor medicale decontate pe fiecare asigurat;
i) să afişeze la loc vizibil lista cuprinzând furnizorii acreditaţi cu care se află în relaţie contractuală, preţurile de vânzare cu amănuntul ale dispozitivelor medicale fumizate de aceştia, preţurile de referinţă ale dispozitivelor medicale;
j) să verifice dacă emitentul prescripţiei medicale se află în relaţii contractuale cu o casă de asigurări de sănătate. Prin emitent se înţelege furnizorul de servicii medicale, şi nu cel de dispozitive medicale.
B. Obligaţiile furnizorului de dispozitive medicale
Art. 6.- Furnizorul de dispozitive medicale are următoarele obligaţii:
a) să respecte prevederile legale privind condiţiile de introducere pe piaţă şi de utilizare a dispozitivelor medicale;
b) să asigure repararea dispozitivelor medicale după expirarea termenului de garanţie;
c) să asigure service pentru dispozitivul medical livrat, atât în perioada de garanţie, cât şi după expirarea acesteia, pe toată perioada de utilizare , stabilită conform legii;
d) să livreze dispozitivele medicale şi să desfăşoare activităţi de protezare numai la sediul social sau la punctul/punctele de lucru menţionat/menţionate în certificatul de acreditare;
e) să verifice la livrare, după caz, adaptabilitatea şi buna funcţionare a dispozitivului medical;
t) să livreze la termenul convenit cu asiguratul dispozitivul medical comandat, astfel încât datele avute în vedere de către medicul specialist la emiterea prescripţiei medicale să nu sufere modificări;
g) să transmită Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate preţurile de vânzare cu amănuntul pentru calcularea preţului de referinţă şi caracteristicile specifice ale dispozitivelor medicale pentru care sunt acreditaţi;
h) să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi, precum şi demnitatea şi intimitatea acestora;
i) să emită facturile însoţite de: copia certificatului de garanţie, declaraţia de conformitate pentru dispozitivele la comandă, după caz, audiogramele efectuate după protezarea auditivă, după caz, talonul lunar pentru dispozitivele de protezare stomii şi incontinenţă urinară, confirmarea primirii dispozitivului medical sub semnătura beneficiarului, cu specificarea domiciliului, a actului de identitate şi a codului numeric personal sau a documentelor ce confirmă expedierea prin poştă şi primirea la domiciliu; cheltuielile cu transportul dispozitivului medical la domiciliul asiguratului nu se decontează de casele de asigurări de sănătate;
j) să respecte dreptul asiguratului de a alege furnizorul de dispozitive medicale în mod nediscriminatoriu;
k) să nu refuze contractarea fumizării de dispozitive medicale cu casele de asigurări de sănătate, la solicitarea acestora;
1) să îşi organizeze activitatea proprie pentru creşterea eficienţei actului medical, cu respectarea reglementărilor legale în vigoare.
VI. MODALITĂTI DE PLATĂ
'
Art.7.- Documentele în baza cărora se face decontarea se depun la casa de asigurări de sănătate până la data de.............a fiecărei luni urmatoare celei pentru care se face decontarea.
Art.8.(1) Casele de asigurări de sănătate decontează integral preţul de vânzare cu amănuntul al dispozitivului medical, daca acesta este mai mic decât preţul de referinţă. Dacă preţul de vânzare cu amănuntul al dispozitivului medical este mai mare decât preţul de referinţă, diferenţa se suportă de asigurat prin contribuţie personală şi se achită direct furnizorului, care eliberează chitanţă fiscală.
(2) Pentru persoanele prevăzute în legi speciale, care beneficiază de gratuitate suportată din fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate în condiţiile prevederilor legale în vigoare, în situaţia în care pentru un dispozitiv medical preţurile de vânzare cu amănuntul ale tuturor furnizorilor de dispozitive medicale sunt mai mari decât preţul de referinţă al acestui dispozitiv medical, casele de asigurări de sănătate decontează contravaloarea dispozitivului medical la preţul de vânzare cu amănuntul cel mai mic la nivel naţional. În situaţia în care preţul de vânzare cu amănuntul al dispozitivului medical este mai mic decât preţul de referinţă, casele de asigurări de sănătate decontează integral preţul de vânzare cu amănuntul a produsului respectiv.
Art. 9 - În cadrul termenului de înlocuire a dispozitivului medical, casele de asigurări de sănătate pot deconta una sau mai multe reparaţii, a căror valoare totală nu trebuie să depăşească 50% din preţul de referinţă valabil în momentul emiterii deciziei privind aprobarea reparării dispozitivului medical.
Art. I 0.- (1) Decontarea la furnizor a dispozitivelor medicale se face de către casele de asigurări de sănătate la nivelul preţului de referinţă valabil în momentul emiterii deciziei de aprobare a dispozitivului medical, pe baza facturilor emise de furnizor, după confirmarea primirii de către asigurat a dispozitivului medical. Furnizorul va indica şi suma încasată de la asigurat drept contribuţie personală, cu menţionarea numărului chitanţei fiscale şi a datei acesteia. Factura emisă de furnizor este însoţită de copia certificatului de garanţie, declaraţia de conformitate pentru dispozitivele medicale la comandă, de confirmarea primirii dispozitivului medical sub semnătura beneficiarului, cu specificarea domiciliului, a actului de identitate şi a codului numeric personal - CNP sau a documentelor ce confirmă expedierea prin poştă şi primirea la domiciliu. Furnizorii de proteze auditive vor ataşa audiogramele efectuate după protezare. Furnizorii de dispozitive de protezare stomii şi incontinenţă urinară vor ataşa şi talonul lunar.
(2) Decontarea în cazul protezărilor pentru membrul superior şi/sau inferior se face după depunerea de către asigurat a documentului prin care eficacitatea actului de protezare este validată (confirmată) de medicul de specialitate. În cazul în care asiguratul nu se prezintă la casa de asigurări de sănătate cu acest document în termen
de 15 zile lucrătoare de la ridicarea dispozitivului medical, casa de asigurări de sănătate va valida (va confirma) din oficiu protezarea respectivă.
(3) În cazul protezelor modulare pentru membrul inferior, la prima protezare, decontarea se face pentru acelasi furnizor, cumulat pentru ambele etape de protezare, pana la nivelul de 125% al pretului de referinta al protezei. Pentru prima etapa de protezare valoarea decontata va fi pana la nivelul pretului de referinta valabil in momentul emiterii deciziei de procurare, iar valoarea decontata pentru a doua etapa de protezare reprezinta valoarea ramasa pana la nivelul de 125% al pretului de referinta al protezei respective valabil in momentul emiterii deciziei finale de procurare a protezei.
(4) Decontarea în cazul protezărilor O.R.L. se face după depunerea de către asigurat a unui document de validare, întocmit de medicul specialist O.R.L. care a prescris protezarea ORL, pe baza raportului probei de protezare. Raportul probei de protezare cuprinde rezultatele testelor audiometriei protetice, realizate prin diferite metode (audiometrie tonală şi vocală în câmp liber etc.). În cazul în care asiguratul nu se prezintă la casa de asigurări de sănătate cu acest document în termen de 15 zile lucrătoare de la ridicarea dispozitivului, casa de asigurări de sănătate va valida (confirma) din oficiu protezarea respectivă.
(5) Pentru încadrarea în fondul aprobat pentru acordarea de dispozitive medicale şi asigurarea accesului asiguraţilor la toate categoriile de dispozitive medicale, casele de asigurări de sănătate vor analiza lunar numărul de decizii privind aprobarea procurării/reparării dispozitivelor medicale emise în luna anterioară, alcătuind, după caz, liste de aşteptare pentru asiguraţi, pe categorii de dispozitive medicale, respectiv pentru reparaţii.
Art.11.- Plata dispozitivelor medicale se face în contul furnizorului de dispozitive medicale nr.:..............................deschis la Trezoreria statului sau contul nr................. deschis la Banca ......................, la data de....................
Art.12.- Decontarea dispozitivelor medicale se face în termen de maximum 30 de zile de la depunerea documentelor justificative, conform normelor financiar contabile şi dispoziţiilor Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
VII. RASPUNDEREA CONTRACTUALĂ
Art.13.- Pentru neîndeplinirea obligaţiilor contractuale partea în culpă datorează celeilalte părţi daune - interese.
Art.14.- (1) Neplata sumelor datorate în condiţiile prevăzute în contract, din vina casei de asigurări de sănătate, în termen de maximum 3O de zile de la depunerea facturii şi a altor documente justificative atrage majorări de întârziere egale cu majorările care se aplică pentru întârzierea plăţii impozitelor către stat.
(2) Refuzul caselor de asigurări de sănătate de a deconta unele facturi ale furnizorilor de dispozitive medicale se poate face numai prin prezentarea în scris a cauzelor care au condus la aceasta.
VIII. CLAUZĂ SPECIALĂ
Art.15.- (1) Orice împrejurare independentă de voinţa părţilor, intervenită după data semnării contractului, şi care împiedică executarea acestuia, este considerată ca forţă majoră şi exonerează de răspundere partea care o invocă. Sunt considerate forţă majoră, în sensul acestei clauze, împrejurări ca: război, revoluţie, cutremur, marile inundaţii, embargo.
(2) Partea care invocă forţa majoră trebuie să anunţe cealaltă parte în termen de 5 zile de la data apariţiei respectivului caz de forţă majoră şi, de asemenea, de la încetarea acestui caz.
(3) Dacă nu procedează la anunţarea în termenele prevăzute mai sus a începerii şi încetării cazului de forţă majoră, partea care îl invocă suportă toate daunele provocate celeilalte părţi prin neanunţarea în termen.
(4) În cazul în care împrejurările care obligă la suspendarea executării prezentului contract se prelungesc pe o perioadă mai mare de 6 luni, fiecare parte poate cere rezoluţiunea contractului.
IX. CONTRA VENTIi
'
Art.16.- Refuzul furnizorilor de dispozitive medicale de a pune la dispoziţie organelor de control actele de evidenta a dispozitivelor medicale fumizate şi documentele în baza cărora se decontează acestea, conduce la amânarea decontării de către casele de asigurări de sănătate a dispozitivelor medicale fumizate până la data îndeplinirii acestei obligaţii.
X. ÎNCETAREA CONTRACTULUI
Art.17.- Contractul de furnizare de dispozitive medicale se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de 1O zile calendaristice de la data constatării, în următoarele situaţii:
a) ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei/avizului de funcţionare a furnizorului de dispozitive medicale sau expirarea termenului de valabilitate a acestora;
b) retragerea acreditării sau expirarea termenului de valabilitate a acreditării;
c) dacă din motive imputabile furnizorului de dispozitive medicale acesta îşi întrerupe activitatea o perioadă mai mare de 30 zile calendaristice ;
d) fumizarea de dispozitive medicale pentru care nu este acreditat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate;
e) nerespectarea prevederilor legale privind condiţiile de introducere pe piaţă şi de utilizare a dispozitivelor medicale ;
t) nerespectarea în mod repetat a termenelor de livrare a dispozitivelor medicale.
Art.18.- Contractul de fumizare de dispozitive medicale încetează la data la care a intervenit una dintre următoarele situatii:
'
a) se schimbă adresa sediului social;
b) decesul sau schimbarea reprezentantului legal;
c) încetarea prin faliment, dizolvare, lichidare a furnizorului de dispozitive medicale;
d) încetarea definitivă a activităţii caselor de asigurări de sănătate;
e) acordul de voinţă al părţilor;
t) denunţarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al furnizorului de dispozitive medicale sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă şi motivată în care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreşte încetarea contractului.
Art.19.- Situaţiile prevăzute la art.17 si art. 18 lit.b) - e) se constată din oficiu de către casa de asigurări de sănătate prin organele sale abilitate sau la sesizarea oricărei persoane interesate.
Situaţiile prevăzute de art.18 lit. a) si t) se notifică casei de asigurări de sănătate cu cel puţin 30 de zile înaintea datei de la care se doreşte încetarea contractului.
Art.20.- Prezentul contract poate fi reziliat de către părţile contractante pentru neîndeplinirea obligaţiilor contractuale, cu condiţia notificării intenţiei de reziliere cu cel puţin 30 de zile calendaristice înaintea datei de la care se doreşte rezilierea.
XI. CORESPONDENT A
'
Art.21.- Corespondenţa legată de derularea prezentului contract se efectuează în scris, prin scrisori recomandate cu confirmare de primire, prin fax sau direct la sediul părţilor. Fiecare parte contractantă este obligată ca în termen de 3 zile din momentul în care intervin modificări ale datelor ce figurează în prezentul contract să notifice celeilalte părţi contractante schimbarea survenită.
XII. MODIFICAREA CONTRACTULUI
Art.22.- Prezentul contract se poate modifica prin negociere şi acord bilateral, la iniţiativa oricărei părţi contractante, sub rezerva notificarii scrise a intenţiei de modificare şi a propunerilor de modificare cu cel puţin ........ zile înaintea datei de la care se doreşte modificarea.
Modificarea se va face printr-un act adiţional semnat de ambele părţi care va constitui anexă la prezentul contract.
Art.23.- În condiţiile apariţiei unor noi acte normative în materie, care intra în vigoare pe durata derulării prezentului contract, clauzele contrare se vor modifica şi se vor completa în mod corespunzător.
Art.24.- Dacă o clauză a acestui contract ar fi declarată nulă, celelalte prevederi ale contractului nu vor fi afectate de această nulitate. Părtile convin ca orice clauză
'
declarată nulă să fie înlocuită printr-o altă clauză care să corespundă cât mai bine cu putinţă spiritului contractului.
XIII. SOLUTIONAREA LITIGIILOR
'
Art.25.- (1) Litigiile născute în legătură cu încheierea, executarea, modificarea şi încetarea ori alte pretenţii decurgând din prezentul contract vor fi supuse unei proceduri prealabile de soluţionare pe cale amiabilă.
(2) Litigiile nesoluţionate conform alin.(1) sunt de competenţa Comisiei centrale de arbitraj care va soluţiona cauza potrivit legii.
Art.26.- Hotărârile Comisiei centrale de arbitraj pot fi atacate la instanţele judecătoreşti competente.
XIV. ALTE CLAUZE:
Prezentul contract de fumizare de dispozitive medicale în cadrul sistemului de asigurări de sănătate a fost încheiat astăzi.............în două exemplare a câte....................pagini fiecare, câte unul pentru fiecare parte contractantă.
CASA DE ASIGURARI DE SANATATE
Preşedinte - Director general,
Furnizor de dispozitive medicale Reprezentant legal,
Director adjunct economic, Director adjunct relatii contractuale,
-V- izat Oficiul juridic
Anexa Nr.36
PACHET DE SERVICII MEDICALE DE BAZA IN ASISTENTA MEDICALA DE RECUPERARE
A. Lista cuprinzând serviciile medicale de recuperare în ambulatoriu şi tarifele acestora
Nr. crt.
Serviciu medical
Tarif
- lei -
1.
Consultatie iniţială
86.000
2.
Consultaţie de control
57.000
3.
Oscilometrie
57.000
4.
Infiltraţie în structuri ale ţesutului moale
57.000
5.
Punctie şi infiltraţie intraarticulară
86.000
6.
Kinetoterapie de grup pe afecţiuni
23.000
7.
Bilanţ articular
80.500
8.
Bilanţ muscular
86.000
9.
Întocmirea planului de recuperare
63.000
10.
Galvanizare
30.000
11.
Ionizare
30.000
12.
Curenţi diadinamici
26.000
13.
Trabert
26.000
14.
TENS
24.000
15.
Curenţi interferentiali
33.000
16.
Stercofrem
33.000
17.
Myodinatlux
33.000
18.
Diafrem
33.000
19.
Unde scurte
32.000
20.
Microunde
33.000
21.
Diapuls
49.000
22.
Ultrasunet
30.000
23.
Sonodynator
33.000
24.
Magnetoterapie
30.000
25.
Laser-terapie
24.000
26.
Solux
23.000
27.
Ultraviolete
23.000
Stimulări electrice:
28.
curenţi cu impulsuri rectangulare
31.000
29.
curenţi cu impulsuri exponenţiale
32.000
30.
Contracţia izometrică electrică
38.000
31.
Stimulare electrică funcţională
45.000
32.
Băi Stanger
48.000
33.
Băi galvanice
39.000
34.
Duş subacval
44.000
35.
Aplicaţii cu parafină
24.000
36.
Băi sau pensulaţii cu parafină
30.000
37.
Masaj regional
30.000
38.
Masaj segmentar
30.000
39.
Masaj reflex
24.000
40.
Limfmasaj
78.000
41.
Aerosoli individuali
40.000
42.
Pulverizatie cameră
'
20.000
43.
Hidrokinetoterapie individuală generală
64.000
44.
Hidrokinetoterapie partială
36.000
45.
Kinetoterapie individuală
58.000
46.
Tractiuni vertebrale şi articulare
36.000
47.
Manipulări vertebrale
52.000
48.
Manipulări articulatii periferice
30.000
49.
Kinetoterapie cu aparatură specială covor rulant, bicicletă ergometrică, elcometre, bac de vâslit
26.000
NOTĂ:
Serviciile medicale se acordă pe o perioadă şi potrivit unui ritm stabilite de medicul curant de recuperare.
Serviciile medicale de recuperare care se acordă în ambulatoriu, efectuate în bazele de tratament se raportează în vederea decontării, şi se suportă din fondul aferent asistenţei medicale de recuperare numai pentru primele 1O zile de tratament (maximum 4 proceduri/zi), după care bolnavul plăteşte integral serviciile medicale.
Serviciile medicale de recuperare prevăzute mai sus nu se decontează de casele de asigurări de sănătate atunci când acestea se acordă pentru următoarele situaţii:
1. obezitate
2. vergeturi
3. sindrom tropostatic
4. gimnastică de întreţinere (fitness, body- building)
B. Servicii medicale de recuperare a sănătăţii acordate în sanatorii şi preventorii În sanatoriile balneare, contribuţia asiguraţilor se calculează astfel:
Tipul de asistentă balneară | Durata*) | Contributia asiguratului |
1. Asistentă balneară terape' utică | 18 - 21 zile | 30% din tariful/zi spitalizare |
2. Asistentă balneară de recuperare' medicală (cu trimitere medicală) | 21 - 30 de zile | 25% din tariful/zi de spitalizare |
*) Duratele de spitalizare mai mari de 21, respectiv 30 de zile, se suportă în întregime de către asiguraţi. Casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale şi pentru durate mai mici de 18, respectiv 21 de zile, conform aceloraşi procente.
Pentru serviciile medicale de recuperare a sănătăţii acordate în alte sanatorii decât cele balneare şi în preventorii nu se percepe contribuţie din partea asiguraţilor.
Anexa Nr.37
CONDITIILE ACORDĂRII ASISTENTEI MEDICALE DE RECUPERARE A SĂNĂTĂŢII ŞI MODALITATEA.DE PLATĂ A ACESTORA
ART.I (1) Suma negociată şi contractată de sanatoriile pentru adulţi şi copii, inclusiv cele balneare şi de preventoriile cu sau fără personalitate juridică cu casele de asigurări de sănătate se stabileşte pe baza următorilor indicatori specifici:
a) număr de personal existent conform structurii sanatoriilor, inclusiv cele balneare, şi preventoriilor;
b) număr de paturi stabilit conform structurii unităţii de recuperare prin ordin al ministrului sănătăţii pentru anul 2004;
c) nivelul optim al gradului de utilizare a paturilor conform Ordinului ministrului sănătăţii şi familiei nr.208/2003;
d) număr de zile de spitalizare, total şi pe secţii, stabilit pe baza nivelului optim al gradului de utilizare a paturilor;
e) durata de spitalizare optimă sau după caz, durata efectiv realizată;
t) tariful pe zi de spitalizare;
g) cost mediu cu medicamentele/bolnav externat.
(2) Suma prevăzută în contractul de fumizare de servicii medicale de recuperare încheiat de casele de asigurări de sănătate cu sanatoriile, inclusiv cele balneare, şi preventoriile este repartizată sub formă de buget stabilit pe titluri, articole şi alineate de cheltuieli şi se stabileşte prin negociere astfel:
Număr de zile de spitalizare x tarif pe zi de spitalizare
a) numărul de zile de spitalizare, total şi pe secţii, stabilit pe baza nivelului optim al gradului de utilizare a paturilor
b) tariful pe zi de spitalizare/sanatoriu/preventoriu se negociază pe baza tarifului pe zi de spitalizare propus de fiecare sanatoriu/preventoriu în funcţie de particularităţile aferente fiecăruia, cu încadrarea în bugetul stabilit şi aprobat al sanatoriului/preventoriului
Pentru sanatoriile balneare, suma contractată decontată de casele de asigurări de sănătate, este suma negociată diminuată corespunzător cu contribuţia personală a asiguraţilor.
Contribuţia personală a asiguraţilor reprezintă 25 - 30% din tariful/zi de spitalizare, în funcţie de tipul de asistenţă balneară şi de durata tratamentului:
Tipul de asistenţă balneară Durata*) Contribuţia asiguratului
l. Asistenţă balneară terapeutică 18 - 21 de zile 30% din tariful/zi de (cu trimitere medicală) spitalizare
2. Asistenţă balneară de recuperare 21 - 30 de zile 25% din tariful/zi de
medicală (cu trimitere medicală) spitalizare
*) Duratele de spitalizare mai mari de 21, respectiv 30 de zile, se suportă în întregime de către asiguraţi. Casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale şi pentru durate mai mici de 18, respectiv 21 de zile, conform aceloraşi procente. Contribuţia asiguratului se încasează de către sanatorii, care eliberează chitanţă fiscală pentru această contribuţie, şi reprezintă venit propriu al unităţii sanitare.
ART.2 Decontarea serviciilor medicale de recuperare efectuate în sanatorii pentru adulţi şi copii, inclusiv cele balneare, precum şi în preventorii cu sau fără personalitate juridică se face de către casele de asigurări de sănătate în raport cu numărul de zile de spitalizare efectiv realizat şi cu tariful pe zi de spitalizare, cu încadrarea în valoarea contractului, diminuat în cazul sanatoriilor balneare cu contribuţia asiguratului conform prevederilor art.1.
ART.3 Lunar, casele de asigurări de sănătate alocă până la data de 10 a lunii următoare celei pentru care se face plata sumele corespunzătoare serviciilor medicale realizate conform indicatorilor specifici, în limita sumelor contractate. Pentru prima lună în care se aplică această prevedere, casele de asigurări de sănătate vor efectua până la data de 1O a acestei luni, decontarea finală a lunii precedente iar până la data de 17, decontarea lunii curente pentru perioada 1 - 15 a lunii în baza indicatorilor specifici realizaţi şi în limita sumelor contractate.
ART.4 Pentru spitalele de recuperare şi secţiile/compartimentele de recuperare din cadrul unor spitale, contractarea şi decontarea serviciilor medicale de recuperare se fac în condiţiile stabilite în anexa nr.18 la ordin, din fondul aferent asistenţei medicale spitaliceşti.
ART.5 (1) Unităţile ambulatorii de recuperare din structura unor unităţi sanitare sau în unităţi ambulatorii în care îşi desfăşoară activitatea medici angajaţi într-o unitate sanitară, cabinete medicale de specialitate organizate conform Ordonanţei Guvernului nr.124/1998, republicată, cu completările ulterioare, şi în cabinete medicale de specialitate din structura unor unităţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor publice centrale din sistemul de apărare, ordine publică, siguranţă naţională şi autoritate judecătorească încheie contracte de fumizare de servicii medicale de recuperare în ambulatoriu cu casele de asigurări de sănătate, a căror plată se face prin tarif în lei pe serviciu pentru serviciile din pachetul de servicii medicale de bază prevăzut în anexa nr.36 la ordin. În vederea contractării numărului de servicii medicale de recuperare acordate de medicii de specialitate în cabinetul medical se ţine cont de faptul că numărul acestor servicii nu poate depăşi numărul de servicii medicale rezultat potrivit programului de lucru, luându-se în considerare că pentru o consultaţie medicală este necesară o durată de 15 de minute în medie corespunzător unui program de lucru de 7 ore pe zi. Dacă programul de lucru este mai mic sau mai mare de 7 ore pe zi numărul de consultaţii scade sau creşte corespunzător. Suma contractată se defalchează pe trimestre şi pe luni, ţinându-se cont şi de activitatea specifică sezonieră.
(2) Decontarea de către casele de asigurări de sănătate se face în funcţie de numărul de servicii medicale efectiv realizat atât în cabinetele medicale, cât şi în bazele de tratament, înmulţit cu tarifele din anexa nr.36 la ordin, în limita sumelor contractate.
(3) Serviciile medicale de recuperare care se acordă în bazele de tratament se raportează în vederea decontării şi se suportă din fondurile de asigurări sociale de sănătate numai pentru primele 10 zile de tratament (maximum 4 proceduri/zi), după care bolnavul plăteşte integral serviciile medicale.
(4) Tarifele prevăzute în anexa nr.36 la ordin au avut în vedere toate cheltuielile aferente serviciilor medicale. În situatia în care baza de tratament nu se află în structura reţelei sanitare din subordin'ea Ministerului Sănătăţii sau aparţine unor ministere cu reţele sanitare proprii, casele de asigurări de sănătate decontează contravaloarea serviciilor medicale la nivelul tarifelor din anexa nr.36, diminuate cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcţionării şi administrării unităţilor, respectiv se acordă sumele reprezentând manopera, medicamentele şi materialele sanitare.
ART.6 (1) În cazul erorilor constatate după raportarea serviciilor medicale de recuperare, fondul aferent acestor servicii din trimestrul în care se constată eroarea se majorează sau se diminuează cu suma corespunzătoare erorilor constatate în trimestrul anterior.
(2) În situaţia în care după încheierea anului financiar precedent se constată erori de calcul aferente acestuia, sumele plătite în plus sau în minus se regularizează conform legii.
ART.7 Contravaloarea serviciilor medicale de specialitate în specialitatea de recuperare a sănătăţii care nu se regăsesc în anexa nr.36 la ordin, precum şi a serviciilor medicale acordate la cererea asiguratului fără recomandare medicală se suportă de către asiguraţi la tarifele stabilite de furnizori şi afişate la cabinetul medical, pentru care se eliberează chitanţă fiscală cu indicarea serviciului prestat.
ART.8 (1) În cabinetele medicale de recuperare din ambulatoriul de specialitate, organizate conform Ordonanţei Guvernului nr.124/1998, republicată, cu completările ulterioare, pot fi angajaţi medici precum şi alte categorii de personal, în conformitate cu dispoziţiile legale în vigoare, cu excepţia persoanelor care îşi desfăşoară activitatea în cabinete organizate conform Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr.83/2000 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor de liberă practică pentru servicii publice conexe actului medical, aprobată şi modificată prin Legea nr.598/2001. Drepturile salariale ale personalului angajat se stabilesc prin negociere, cu respectarea legislaţiei în vigoare. Medicul de specialitate are obligaţia să stabilească programul de lucru şi sarcinile de serviciu pentru aceste categorii de personal. Medicii angajaţi nu raportează activitate medicală proprie, activitatea acestora fiind raportată de către reprezentantul legal; medicii de specialitate pot
prescrie medicamente cu sau fără contribuţie personală, folosind formularul-tip cu ştampila cabinetului şi parafa medicului angajat. Întreaga activitate a cabinetului se desfăşoară respectându-se contractul încheiat de reprezentantul legal al cabinetului medical cu casa de asigurări de sănătate.
(2) Pentru specialităţile de recuperare a sănătăţii cabinetele medicale individuale organizate conform Ordonanţei Guvernului nr.124/1998 republicată, cu completările ulterioare, pot raporta în vederea decontării numai serviciile medicale din specialitatea medicului titular al cabinetului medical respectiv.
ART.9 Persoanele care îşi desfăşoară activitatea în cabinetul medical de recuperare beneficiază de plata concediilor medicale şi de plata concediilor pentru creşterea copilului în vârstă de până la 2 ani, conform reglementărilor în vigoare din legislaţia de asigurări sociale. Persoanele încadrate cu contract individual de muncă beneficiază şi de plata concediilor de odihnă şi de alte concedii ale salariaţilor, potrivit legii.
ART.1O Pentru unităţile sanitare care nu sunt organizate conform Ordonanţei Guvernului nr.124/1998 republicată, cu completările ulterioare, contractele de fumizare de servicii medicale se încheie de către reprezentantul legal al unităţii sanitare în structura căreia se află aceste unităţi şi casa de asigurări de sănătate.
ART. I I Controlul serviciilor medicale ce se acordă asiguraţilor de către furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală de recuperare se asigură de către serviciile specializate din structura Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, a caselor de asigurări de sănătate, a Ministerului Sănătăţii, a direcţiilor de sănătate publică şi a direcţiilor medicale ori structurilor similare organizate conform Legii nr. I 00/1998 privind asistenţa de sănătate publică, cu completările ulterioare, din ministerele şi instituţiile centrale cu reţea sanitară proprie, Colegiul Medicilor din România, Colegiul Farmaciştilor din România, Ordinul Asistenţilor Medicali din România, organizate la nivel naţional şi teritorial, precum şi alte instituţii abilitate, după caz, conform prevederilor legale în vigoare.
ART.12 Casele de asigurări de sănătate şi direcţiile de sănătate publică au obligaţia de a organiza trimestrial (sau ori de câte ori este nevoie) întâlniri cu medicii de specialitate din unităţile sanitare de recuperare pentru a analiza aspecte privind calitatea serviciilor medicale din asistenţa medicală de recuperare precum şi respectarea prevederilor actelor normative în vigoare. Acestea vor informa asupra modificărilor apărute în actele normative şi vor stabili împreună cu medicii de specialitate din unităţile sanitare de recuperare, măsurile ce se impun pentru îmbunătăţirea activităţii. Neparticiparea medicilor la aceste întâlniri nu îi exonerează de răspunderea nerespectării hotărârilor luate cu aceste prilej.
Anexa Nr.38
CONTRACT
de fumizare de servicii medicale în asistenţa medicală de recuperare a sănătăţii (pentru sanatorii şi preventorii)
I. Părtile contractante
'
Casa de asigurări de sănătate .............., cu sediul în municipiul/oraşul
............................., str. ............., nr....., judeţul/sectorul ............., telefon ............, fax
..........., reprezentată prin preşedinte - director general ........................
Şl
Sanatoriul / Preventoriul ..................................................., având sediul în
municipiul/oraşul ....................., str................... nr. ...., judeţul/sectorul ,
telefon ..................., fax: ............. reprezentat prin: ................................. având actul de înfiinţare / organizare nr.............., autorizaţia sanitară de funcţionare nr. ,
codul fiscal nr...................., cont nr.................... deschis la Trezoreria statului, certificat de acreditare nr. ............... , copie după dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical.
II. Obiectul contractului
ART. 1 Obiectul prezentului contract îl constituie fumizarea serviciilor medicale de recuperare în sanatorii şi preventorii, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, conform Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003 şi a Normelor metodologice de aplicare a acestuia.
III. Serviciile medicale de recuperare a sănătăţii acordate în sanatorii şi preventorii, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate
ART. 2 Serviciile medicale de recuperare a sănătăţii în sanatorii şi preventorii se acordă în baza recomandărilor pentru tratament de recuperare de către medicii de familie, medicii de specialitate din ambulatoriu şi medicii din spital aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pentru perioade şi potrivit unui ritm stabilite de medicul curant de recuperare.
IV. Durata contractului
ART. 3 Prezentul contract este valabil de la data încheierii până la data de 31 decembrie 2004.
ART. 4 Durata prezentului contract se poate prelungi prin acordul părţilor în situaţia prelungirii duratei de aplicabilitate a Contractului-cadru privind condiţiile
acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003.
V. Obligaţiile părţilor
ART. 5 Casa de asigurări de sănătate are următoarele obligaţii:
a) să verifice serviciile medicale acordate asiguraţilor de către furnizorii de servicii medicale de recuperare, conform contractelor încheiate cu aceştia;
b) să deconteze furnizorilor de servicii medicale de recuperare, în baza facturii şi a documentelor însoţitoare, contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguraţilor, la termenele stabilite în contractul de fumizare de servicii medicale de recuperare;
c) să informeze permanent furnizorii de servicii medicale de recuperare despre condiţiile de contractare;
d) în cazul unităţilor sanitare cu paturi, care contractează servicii medicale de recuperare cu o singură casă de asigurări de sănătate, să deconteze serviciile medicale de recuperare acordate asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care se virează contribuţia de asigurări de sănătate pentru aceştia.
ART. 6 Furnizorul are următoarele obligaţii:
a) să acorde servicii medicale asiguraţilor numai pe bază de bilet de trimitere de la medicul de familie, de la medicul de specialitate din ambulatoriu sau de la medicul din spital, aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate;
b) să ofere relaţii asiguraţilor despre drepturile pe care le au şi care decurg din calitatea de asigurat, precum şi despre serviciile medicale oferite, modul în care vor fi fumizate acestea şi să îi consilieze în scopul prevenirii îmbolnăvirilor şi al păstrării sănătăţii;
c) să stabilească şi să furnizeze tratamentele adecvate;
d) să solicite documentele care atestă calitatea de asigurat a pacienţilor;
e) să acorde servicii medicale tuturor asiguraţilor fără nici o discriminare, folosind totodată formele cele mai eficiente şi economice de tratament;
f) să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi, precum şi demnitatea şi intimitatea acestora;
g) să stabilească programul de lucru şi sarcinile de serviciu pentru personalul angajat;
h) să asigure asistenţă medicală indiferent de casa de asigurări de sănătate la care se virează contribuţia de asigurări de sănătate a asiguratului;
i) să nu încaseze de la asiguraţi contribuţii personale pentru serviciile medicale fumizate care se suportă integral de casele de asigurări de sănătate;
j) să îşi stabilească programul de activitate şi să îl afişeze la loc vizibil;
k) să informeze medicul de familie al asiguratului, prin scrisoare medicală, despre tratamentul efectuat şi despre orice alte aspecte privind starea de sănătate a acestuia;
1) să anunţe casele de asigurări de sănătate în cazul în care unităţii sanitare i-a fost retrasă sau suspendată autorizaţia sanitară de funcţionare sau acreditarea;
m) să factureze lunar în vederea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate, serviciile medicale de recuperare acordate asiguraţilor. Factura va fi însoţită de desfăşurătoarele activităţilor realizate; desfăşurătoarele se stabilesc prin decizie a
preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi sunt puse la dispoziţie furnizorilor de servicii medicale de recuperare contra cost de către casele de asigurări de sănătate. Nerespectarea termenului de depunere a facturii atrage nedecontarea la termenele stabilite în contractele de fumizare de servicii medicale de recuperare, a serviciilor medicale fumizate;
n) să îşi organizeze activitatea proprie pentru creşterea eficienţei actului medical, cu respectarea reglementărilor legale în vigoare.
VI. Modalităţi de plată
ART.7 (1) Suma negociată cu casa de asigurări de sănătate pentru sanatorii balneare se stabileşte prin negociere în funcţie de numărul de zile de spitalizare estimat a se realiza şi de tariful/zi de spitalizare negociat diferenţiat pe tipuri de sanatorii.
Valoarea contractată în sumă de ...................... lei este suma negociată diminuată cu contribuţia personală a asiguraţilor, conform tabelului de mai jos:
Tipul de asistenţă balneară
Nr. de !Tariful pe zi Suma ISuma !Valoarea zile de Ide spitalizare negociatălsuportată lcontractatăl spitalizarelnegociat Ide asigurat I I
contractate I I I
I I I
1 2 I 3 4 2x315=2x3x%1 6
4 - 5
I I
Asistenţă 1 I
balneară terapeutică (cu trimitere medicală)
Asistenţă balneară de recuperare medicală (cu trimitere medicală)
Total:
I I
I I
I
I
!
1
I
I
I
I
I
!
! X
I
(2) Suma contractată cu casa de asigurări de sănătate pentru sanatorii, altele decât cele balneare şi preventorii, este de ................... şi se stabileşte prin negociere în funcţie de numărul de zile de spitalizare estimat ......... şi tariful pe zi de spitalizare negociat.
ART. 8 (1) Suma contractată se defalchează pe trimestre şi pe luni de către conducerea acestor unităţi prin negociere cu casa de asigurări de sănătate, ţinându-se cont şi de activitatea specifică sezonieră.
(2) Lunar până la data de ............. a lunii următoare celei pentru care se face plata, casa de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale în baza facturii şi a desfăşurătoarelor activităţilor realizate, în limita sumelor contractate şi conform indicatorilor specifici. Pentru prima lună în care se aplică această prevedere, casa de
asigurări de sănătate va efectua până la data de 1O a acestei luni decontarea finală a lunii precedente, iar până la data de 17 decontarea lunii curente pentru perioada 1 - 15, în baza indicatorilor specifici realizaţi şi în limita sumelor contractate.
ART.9 Decontarea serviciilor medicale de recuperare se face pe baza documentelor justificative, conform normelor financiar-contabile şi a dispoziţiilor Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
ART.IO Plata serviciilor medicale de recuperare se face în contul nr................ deschis la trezoreria statului.
VII. Calitatea serviciilor medicale
ART.11 Serviciile medicale fumizate în baza prezentului contract trebuie să se încadreze din punct de vedere al calităţii lor în normele privind calitatea asistentei medicale acordate asiguraţilor, elaborate conform legii.
VIII. Răspunderea contractuală
ART.12 Pentru neîndeplinirea obligaţiilor contractuale partea în culpă datorează celeilalte părţi daune-interese.
ART.13 În cazul în care termenele de plată prevăzute la art. 8 nu sunt respectate din vina caselor de asigurări de sănătate, acestea sunt obligate la plata unor majorări de întârziere egale cu majorările ce se aplică pentru întârzierea plăţii impozitelor către stat.
ART.14 Reprezentantul legal al unităţii sanitare de recuperare cu care casa de asigurări de sănătate a încheiat contract este direct răspunzător de corectitudinea datelor raportate. În caz contrar se aplică prevederile legislaţiei în vigoare.
IX. Clauză specială
ART.15 Orice împrejurare independentă de voinţa părţilor, intervenită după data semnării contractului şi care împiedică executarea acestuia, este considerată forţă majoră şi exonerează de răspundere partea care o invocă. Sunt considerate forţă majoră, în sensul acestei clauze, împrejurări ca: război, revoluţie, cutremur, marile inundaţii, embargo.
Partea care invocă forţa majoră trebuie să anunţe cealaltă parte în termen de 5 zile calendaristice de la data apariţiei respectivului caz de forţă majoră şi, de asemenea, de la încetarea acestui caz.
Dacă nu procedează la anunţarea în termenele prevăzute mai sus a începerii şi încetării cazului de forţă majoră, partea care îl invocă suportă toate daunele provocate celeilalte părţi prin neanunţarea în termen.
În cazul în care împrejurările care obligă la suspendarea executării prezentului contract se prelungesc pe o perioadă mai mare de 6 luni, fiecare parte poate cere rezolutiunea contractului.
'
X. Încetarea contractului
ART.16 Contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de 1O zile calendaristice de la data constatării următoarelor situatii:
a) unitatea sanitară cu paturi, nou înfiinţată, care acord'ă servicii de recuperare, nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnării prezentului contract;
b) ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei sanitare de funcţionare sau încetarea valabilităţii acesteia ori încetarea acreditării furnizorului;
c) dacă, din motive imputabile furnizorului, acesta îşi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice;
d) în cazul în care se constată încasarea de contribuţie personală de la asiguraţi pentru serviciile medicale, care se suportă integral de către casele de asigurări de sănătate;
e) nerespectarea obligaţiilor contractuale, constatate cu ocazia controlului efectuat de către institutiile abilitate să efectueze acest control.
'
ART.17 Contractul de fumizare de servicii medicale de recuperare încheiat cu casa de asigurări de sănătate, încetează cu data la care a intervenit una dintre situaţiile următoare:
a) încetarea activităţii furnizorului de servicii medicale de recuperare prin desfiinţare, lichidare, dizolvare;
b) se mută unitatea sanitară din teritoriul de funcţionare;
c) încetarea definitivă a activităţii casei de asigurări de sănătate;
d) acordul de voinţă al părţilor;
e) denunţarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al furnizorului sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă motivată, în care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterioare datei de la care se doreşte încetarea contractului.
ART.18 Situaţiile prevăzute la art.16 şi la art. 17 lit. a) se constată de către casa de asigurări de sănătate din oficiu, prin organele sale abilitate, sau la sesizarea oricărei persoane interesate.
Situaţiile prevăzute la art. I 7 lit. b) se notifică casei de asigurări de sănătate cu cel puţin 30 de zile calendaristice înaintea datei de la care se doreşte încetarea contractului.
ART.19 Prezentul contract poate fi reziliat de părţile contractante pentru neîndeplinirea obligaţiilor contractuale, sub condiţia notificării intenţiei de reziliere cu cel puţin 30 de zile calendaristice înaintea datei de la care se doreşte rezilierea.
XI. Corespondenţa
ART. 20 Corespondenţa legată de derularea prezentului contract se efectuează în scris prin scrisori recomandate cu confirmare de primire, prin fax sau direct la sediul părţilor.
Fiecare parte contractantă este obligată ca în termen de 3 zile calendaristice de la momentul în care intervin modificări ale datelor ce figurează în prezentul contract să notifice celeilalte părţi contractante schimbarea survenită.
XII. Modificarea contractului
ART.21 Prezentul contract se poate modifica, prin negociere şi acord bilateral, la iniţiativa oricărei părţi contractante, sub rezerva notificării scrise a intenţiei de modificare şi a propunerilor de modificare, cu cel puţin ..... zile înaintea datei de la care se doreşte modificarea.
Modificarea se face printr-un act adiţional semnat de ambele părţi şi este anexă a acestui contract.
ART.22 (1) În condiţiile apariţiei unor noi acte normative în materie, care intra în vigoare pe durata derulării prezentului contract, clauzele contrare se vor modifica şi se vor completa în mod corespunzător.
(2) Pe parcursul derulării prezentului contract, valoarea contractuală poate fi majorată prin acte adiţionale, după caz, în condiţiile aplicării art. 37 din Legea nr. 507/2003 a bugetului de stat pe anul 2004, în limita fondului aferent asistenţei medicale de recuperare, avându-se în vedere condiţiile de contractare a sumelor initiale.
'
ART.23 Dacă o clauză a acestui contract ar fi declarată nulă, celelalte prevederi ale contractului nu vor fi afectate de această nulitate. Părtile convin ca orice clauză declarată nulă să fie înlocuită printr-o altă clauză care' să corespundă cât mai cu putinţă spiritului contractului.
Dacă expiră termenul de valabilitate al autorizaţiei sanitare de funcţionare pe durata prezentului contract, toate celelalte prevederi ale contractului nu vor fi afectate de nulitate, cu condiţia reînnoirii autorizaţiei sanitare de funcţionare pe toată durata de valabilitate a contractului.
XIII. Soluţionarea litigiilor
ART.24 (1) Litigiile născute în legătură cu încheierea, executarea, modificarea şi încetarea ori alte pretenţii decurgând din prezentul contract vor fi supuse unei proceduri prealabile de soluţionare pe cale amiabilă.
(2) Litigiile nesoluţionate conform alin.(1) sunt de competenţa Comisiei centrale de arbitraj, care va soluţiona cauza potrivit legii.
ART.25 Hotărârile Comisiei centrale de arbitraj pot fi atacate la instanţele judecătoreşti competente.
XIV. Alte clauze
Prezentul contract de fumizare a serviciilor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate a fost încheiat azi ........, în două exemplare a câte .... pagini fiecare, câte unul pentru fiecare parte contractantă.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Preşedinte - Director general,
FURNIZOR DE SERVICII MEDICALE
Reprezentant legal,
Director general adjunct economic, Director general adjunct contractare,
Vizat Oficiul juridic
ANEXANr.39
CONTRACT
de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală de specialitate de recuperare (pentru unităţile sanitare ambulatorii de recuperare)
I. Părtile contractante
'
Casa de asigurări de sănătate ............................, cu sediul în municipiul/oraşul
...................., str........................ nr......., judeţul/sectorul ....................., telefon ,
fax .............., reprezentată prin preşedinte - director general ......................
ŞI
- unitatea ambulatorie de recuperare ........................... din structura unor unităţi sanitare.................., reprezentată prin ;
- cabinetul medical de specialitate ........................., organizat conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările ulterioare, reprezentat prin ;
- societatea de turism balnear şi de recuperare, constituită conform Legii nr.31/1990 privind societăţile comerciale, republicată cu modificările şi completările ulterioare şi care îndeplinesc condiţiile prevăzute de O.U.G.nr.152/2002 privind organizarea şi funcţionarea societăţilor comerciale de turism balnear şi de recuperare aprobată prin Legea nr. 143/2002 ............. reprezentată prin ;
- unitate ambulatorie de recuperare ...................în care îşi desfăşoară activitatea medicii angajaţi în unitatea sanitară......., reprezentată prin ......
- cabinetul medical de specialitate din structura unităţii sanitare din
reţeaua ministerelor şi instituţiilor centrale din domeniul apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autorităţii judecătoreşti, reprezentat prin ;
având sediul în municipiul/oraşul ............................, str. ........................... nr. ,
judeţul/sectorul ..........................., telefon ................., cu actul de înfiinţare/organizare sau certificat de înregistrare în Registrul unic al cabinetelor medicale ,
nr........., autorizaţie sanitară de funcţionare nr.................., cod fiscal nr ,
cont nr............................deschis la trezoreria statului sau cont nr............deschis la
banca...................cod numeric personal al reprezentantului legal ....................... copie după dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical, certificatul de acreditare al furnizorului nr......................
II. Obiectul contractului
ART. 1 Obiectul prezentului contract îl constituie furnizarea serviciilor medicale de recuperare a sănătăţii, acordate în unităţi sanitare ambulatorii de recuperare, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, conform Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003 şi a Normelor metodologice de aplicare a acestuia.
III. Serviciile medicale de recuperare a sănătăţii acordate în unităţi sanitare ambulatorii de recuperare
ART.2 Furnizorul prestează tipurile de servicii medicale asiguraţilor, conform anexei nr.36 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003.
ART.3 Furnizarea serviciilor medicale de recuperare a sănătăţii acordate în unităţi sanitare ambulatorii de recuperare se face de către următorii medici:
1. .........................................
2. .........................................
3. .........................................
ART. 4 Serviciile medicale de recuperare a sănătăţii acordate în unităţi sanitare ambulatorii de recuperare în sistemul asigurărilor de sănătate se acordă în baza biletului de trimitere de la medicul de familie, de la medicul de specialitate din ambulatoriu sau de la medicul din spital, aflaţi în relaţii contractuale cu casa de asigurări de sănătate, pentru perioade şi potrivit unui ritm stabilite de medicul curant de recuperare.
IV. Durata contractului
ART. 5 Prezentul contract este valabil de la data încheierii lui până la data de 31 decembrie 2004.
ART. 6 Durata prezentului contract se poate prelungi prin acordul părţilor în situaţia prelungirii duratei de aplicabilitate a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003.
V. Obligaţiile părţilor
ART. 7 Casa de asigurări de sănătate are următoarele obligaţii:
a) să verifice activitatea furnizorilor de servicii medicale de recuperare, conform contractelor încheiate cu aceştia;
b) să deconteze furnizorilor de servicii medicale de recuperare, în baza facturii şi a documentelor însoţitoare, contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguraţilor, la termenele stabilite în contractul de fumizare de servicii medicale de recuperare;
c) să informeze permanent furnizorii de servicii medicale de recuperare despre conditiilor de contractare.
'
ART. 8 Furnizorul are următoarele obligaţii:
a) să acorde servicii medicale asiguraţilor numai pe bază de bilet de trimitere de la medicul de familie, de la medicul de specialitate din ambulatoriu sau de la medicul din spital, aflaţi în relaţii contractuale cu casa de asigurări de sănătate;
b) să ofere relaţii asiguraţilor despre drepturile pe care le au şi care decurg din calitatea de asigurat, precum şi despre serviciile medicale oferite, modul în care vor fi fumizate acestea şi să îi consilieze în scopul prevenirii îmbolnăvirilor şi al păstrării sănătăţii;
c) să stabilească şi să fumizeze tratamentele adecvate;
d) să solicite documentele care atestă calitatea de asigurat a pacienţilor;
e) să acorde servicii medicale tuturor asiguraţilor fără nici o discriminare, folosind totodată formele cele mai eficiente şi economice de tratament;
t) să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi, precum şi demnitatea şi intimitatea acestora;
g) să stabilească programul de lucru şi sarcinile de serviciu pentru personalul medical angajat;
h) să asigure asistenţă medicală indiferent de casa de asigurări de sănătate la care se virează contribuţia de asigurări de sănătate a asiguratului;
i) să nu încaseze de la asiguraţi contribuţii personale pentru serviciile fumizate care se suportă integral de către casele de asigurări de sănătate;
j) să îşi stabilească programul de activitate şi să îl afişeze la loc vizibil;
k) să informeze medicul de familie al asiguratului, prin scrisoare medicală, despre tratamentul efectuat şi despre orice alte aspecte privind starea de sănătate a acestuia;
1) să anunţe casele de asigurări de sănătate în cazul în care unităţii sanitare i-a fost retrasă sau suspendată autorizaţia sanitară de funcţionare sau acreditarea;
m) să factureze lunar în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate, serviciile medicale de recuperare acordate asiguraţilor. Factura va fi însoţită de desfăşurătoarele activităţilor realizate; desfăşurătoarele se stabilesc prin decizie a preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi sunt puse la dispoziţia furnizorilor de servicii medicale de recuperare contra cost de către casele de asigurări de sănătate. Nerespectarea termenului de depunere a facturii atrage nedecontarea serviciilor fumizate la termenele stabilite în contractele de fumizare de servicii medicale de recuperare, a serviciilor medicale fumizate;
n) să îşi organizeze activitatea proprie pentru creşterea eficienţei actului medical, cu respectarea reglementărilor legale în vigoare.
VI. Modalităţi de plată
ART. 9 Modalitatea de plată a serviciilor medicale de recuperare a sănătăţii acordate în unităţi sanitare ambulatorii de recuperare în sistemul asigurărilor de sănătate este tariful pe serviciu medical prevăzut în anexa nr. 36 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003.
ART. 10 (1) Valoarea contractului rezultă din tabelul de mai jos:
Tipul serviciului I Numărul de servicii I Tariful pe serviciu Valoarea
I negociat (orientativ) !medical
o.
I
1.
I
2.
3
=
1
X
21
I
I
I
I
I
I
I
I
I
TOTAL
I
X
I
X
I
I I
I I I
(2) Valoarea contractului pentru serviciile medicale de recuperare a sănătăţii acordate în unităţi ambulatorii speciale de recuperare în sistemul asigurărilor de sănătate este de
. lei.
ART.11 Decontarea serviciilor medicale de recuperare a sănătăţii acordate în unităţi ambulatorii speciale de recuperare în sistemul asigurărilor de sănătate se face pe baza numărului serviciilor realizate şi a tarifelor pe serviciu medical, până la data de ............. a lunii următoare celei pentru care se face plata, şi pe baza documentelor justificative conform normelor financiar-contabile şi dispoziţiilor Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, în limita valorii contractate.
ART. 12 Plata serviciilor medicale de recuperare a sănătăţii acordate în unităţi sanitare ambulatorii de recuperare în sistemul de asigurări de sănătate se face în contul nr. ......................deschis la trezoreria statului sau contul nr. .............deschis la banca...............
VII. Calitatea serviciilor medicale
ART. 13 Serviciile medicale fumizate în baza prezentului contract trebuie să se încadreze din punct de vedere al calităţii lor în normele privind calitatea asistenţei medicale, elaborate de către comisiile de specialitate din cadrul Colegiului Medicilor din România şi negociate cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.
VIII. Răspunderea contractuală
ART. 14 Pentru neîndeplinirea obligaţiilor contractuale partea în culpă datorează daune-interese.
ART. 15 În cazul în care termenele de plată prevăzute la art.11 nu sunt respectate din vina caselor de asigurări de sănătate, acestea sunt obligate la plata unor majorări de întârziere egale cu majorările ce se aplică pentru întârzierea plăţii impozitelor către stat.
ART. 16 Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale cu care casa de asigurări de sănătate a încheiat contract este direct răspunzător de corectitudinea datelor raportate. În caz contrar, se aplică prevederile legislaţiei în vigoare.
IX. Clauză specială
ART. 17 Orice împrejurare independentă de voinţa părţilor, intervenită după data semnării contractului şi care împiedică executarea acestuia, este considerată forţă majoră şi exonerează de răspundere partea care o invocă. Sunt considerate forţă majoră, în sensul acestei clauze, împrejurări ca: război, revoluţie, cutremur, mari inundaţii, embargo.
Partea care invocă forţa majoră trebuie să anunţe cealaltă parte, în termen de 5 zile de la data apariţiei respectivului caz de forţă majoră şi, de asemenea, de la încetarea acestui caz.
Dacă nu procedează la anunţarea în termenele prevăzute mai sus a începerii şi încetării cazului de forţă majoră, partea care îl invocă suportă toate daunele provocate celeilalte părţi prin neanunţarea în termen.
În cazul în care împrejurările care obligă la suspendarea executării prezentului contract se prelungesc pe o perioadă mai mare de 6 luni, fiecare parte poate cere rezolutiunea contractului.
'
X. Încetarea contractului
ART. 18 Contractul se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a caselor de
asigurări de sănătate în termen de 1O zile calendaristice de la data constatării următoarelor situatii:
a) dacă unitatea' sanitară din ambulatoriul de specialitate care acordă servicii de
recuperare nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnării contractului de fumizare de servicii medicale;
b) ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei sanitare de funcţionare sau încetarea valabilităţii acesteia ori încetarea acreditării furnizorului;
c) dacă, din motive imputabile furnizorului, acesta îşi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice;
d) nerespectarea termenelor de raportare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate pentru o perioadă de maximum 2 luni consecutive în cadrul unui trimestru;
e) în cazul în care se constată încasarea de contribuţie personală de la asiguraţi pentru serviciile medicale care se suportă integral de către casa de asigurări de sănătate, conform listelor şi condiţiilor prevăzute în norme;
t) nerespectarea obligaţiilor contractuale constatate cu ocazia controlului efectuat de
către institutiile abilitate să efectueze acest control.
'
ART. 19 Contractul încetează la data la care a intervenit una dintre situatiile
următoare: '
a) încetarea activităţii furnizorului prin desfiinţare, dizolvare, lichidare;
b) se mută unitatea sanitară din teritoriul de funcţionare;
c) în cazul în care a survenit decesul reprezentantului legal al cabinetului medical;
d) încetarea definitivă a activităţii casei de asigurări de sănătate;
e) acordul de voinţă al părţilor;
t) denunţarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al furnizorului sau al casei de asigurări de sănătate printr-o notificare scrisă motivată, în care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreşte încetarea contractului.
ART. 20 (1) Situaţiile prevăzute la art. 18 şi la art. 19, lit. a), c) şi d) se constată de către casa de asigurări de sănătate, din oficiu, prin organele sale abilitate, sau la sesizarea oricărei persoane interesate.
(2) Situaţiile prevăzute la art. 19 lit. b) se notifică casei de asigurări de sănătate cu cel puţin 30 de zile calendaristice înaintea datei de la care se doreşte încetarea contractului.
ART.21 Prezentul contract poate fi reziliat de către părţile contractante datorită neîndeplinirii obligaţiilor contractuale, sub condiţia notificării intenţiei de reziliere cu cel puţin 30 de zile calendaristice înaintea datei de la care se doreşte rezilierea.
XI. Corespondenţa
ART.22 Corespondenţa legată de derularea prezentului contract se efectuează în scris prin scrisori recomandate cu confirmare de primire, prin fax sau direct, la sediul părţilor. Fiecare parte contractantă este obligată ca în termen de 3 zile de la momentul în care intervin modificări ale datelor ce figurează în prezentul contract să notifice celeilalte
părţi contractante schimbarea survenită.
XII. Modificarea contractului
ART. 23 Prezentul contract se poate modifica prin negociere şi acord bilateral, la iniţiativa oricărei părţi contractante, sub rezerva notificării scrise a intenţiei de modificare şi a propunerilor de modificare cu cel puţin ...... zile înaintea datei de la care se doreşte modificarea.
Modificarea se face printr-un act adiţional semnat de ambele părţi şi este anexă a acestui contract.
ART. 24 (1) În condiţiile apariţiei unor noi acte normative în materie, care intra în vigoare pe durata derulării prezentului contract, clauzele contrare se vor modifica şi se vor completa în mod corespunzător.
(2) Pe parcursul derulării prezentului contract, valoarea contractuală poate fi majorată prin acte adiţionale, după caz, în condiţiile aplicării art. 37 din Legea nr. 507/2003 a bugetului de stat pe anul 2004, în limita fondului aferent asistenţei medicale de recuperare, avându-se în vedere condiţiile de contractare a sumelor iniţiale.
ART. 25 Dacă o clauză a acestui contract ar fi declarată nulă, celelalte prevederi ale contractului nu vor fi afectate de această nulitate. Părtile convin ca orice clauză declarată nulă să fie înlocuită printr-o altă clauză care să ' corespundă cât mai bine cu putinţă spiritului contractului.