CRITERII ŞI NORME din 19 decembrie 2022 de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi de evaluare a capacităţii de muncă pe baza cărora se face încadrarea în gradele I, II şi III de invaliditate

EMITENT

GUVERNUL

Publicată în  MONITORUL OFICIAL nr. 1.243 bis din 22 decembrie 2022



Notă ...
Aprobate prin HOTĂRÂREA nr. 1.542 din 19 decembrie 2022, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 1243 din 22 decembrie 2022.

ANEXĂ

Criteriile şi normele de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi de evaluare a capacităţii de muncă pe baza cărora se face încadrarea în gradele I, II și III de invaliditate

PREZENTARE GENERALĂ

1. Criteriile de evaluare a deficienţei funcţionale şi a incapacităţii adaptative, determinate de afectări variate ale funcţiilor şi structurilor organismului, constituie un sistem de referinţă standardizat, structurat într-un mod care să ofere medicilor experţi ai asigurărilor sociale o modalitate obiectivă şi reproductibilă de analiză a cazurilor.

2. Ghidurile de diagnostic şi tratament pentru diferite afecţiuni aflate în circulaţie, tratatele de medicină sau diferite publicaţii de profil, nu se pot substitui criteriilor medicale de evaluarea deficienţlor funcţionale de diferite cauze. Pe de altă parte, seturile de criterii au rolul de instrumente de lucru pentru specialiştii din domeniul evaluării capacităţii de muncă, prin urmare, nu pot fi folosite ca ghiduri pentru beneficiarii drepturilor de asigurări sociale şi nu pot servi altor scopuri, administrative sau legislative.

   
   

3. Se are în vedere faptul că niciun set de criterii, oricât de complet, nu poate acoperi toate situaţiile care se pot ivi în practică. Oferă, însă, suficiente elemente pe baza cărora, integrând şi experienţa profesională proprie, medicii specializaţiîn domeniul expertizei medicale a capacităţii de muncă, pot fi în măsură să elaboreze concluzii obiective, valide şi să evite interpretările stereotipe, rigide, generatoare de disparităţi şi erori.

   
   

4. Ediţia actuală a criteriilor a fost alcătuiă astfel încât să corespundă recomandărilor CIF (Clasificarea Internaţională a Funcţionării, Dizabilităţii şi Sănătăţii, OMS, 2007) de a fi utilizate în mod complementar ambele ramuri ale clasificărilor internaţionale OMS (respectiv CIM- Clasificarea Internaţională a Maladiilor - CIM 10 şi CIF).

5. Procesul de dezvoltare a noului set de criterii a presupus un demers laborios care a inclus:

   1. analiza comparativă a seturilor de criterii existente pentru invaliditate cu sisteme şi metodologii de evaluare din alte ţări;

   2. studierea extensivă şi integrarea noilor cunoştinţe şi a progresului în domeniul medical;

   3. identificarea elementelor clinice şi funcţionale comune diferitelor stări de sănătate şi definirea acestora cu ajutorul metodelor de diagnostic standardizate, utilizate la nivel internaţional;

   4. organizarea sistematică a datelor clinice şi funcţionale în conformitate cu conceptele şi filosofia Clasificării Internaţionale a Funcţionării, Dizabilităţii şi Sănătăţii (CIF, OMS,2007);

   5. integrarea experienţei acumulate în utilizarea criteriilor actuale pentru invaliditate;

   6. sincronizarea cu legislaţia curentă în domeniul pensiilor.

      
      

6. Criteriile de evaluare clinică şi funcţională a afectărilor cuprinse în prezentul volum (respectiv, stabilirea deficienţei funcţionale) se bazează pe definiţii, scale şi metode de diagostic standardizate, aplicate la nivel internaţional. Pentru evaluarea nivelului de funcţionare corespunzător fiecărei stări de sănătate descrise, sunt utilizate clasificările CIF.

7. Limbajul şi definiţiile au fost revizuite în conformitate cu recomandările CIF fără a se renunţa însă, la terminologia existentă în legislaţia curentă.

   
   

8. Grupul de specialiştii care a elaborat actualul set de criterii clinice şi funcţionale de evaluare a capacităţii de muncă a fost alcătuit din medici experţi ai asigurărilor sociale cu experienţă îndelungată în domeniu, cadre didactice universitare, medici specialişti şi primari neurologi, psihiatrii, oftalmologi, oto- rino- laringologie, medicină internă şi altele.

   
   

9. Deficienţa funcţională este consecinţa unor tulburări morfologice sau funcţionale variate (boli, accidente, anomalii genetice); este cuantificabilă prin evaluări clinice şi funcţionale standardizate şi se regăseşte în formularea diagnosticului funcţional. Se corelează cu gradul de invaliditate.

10. Incapacitatea adaptativă este generată de tulburări morfologice şi funcţionale diverse şi exprimă limitele persoanei în efortul de a se adapta la mediul naturalşi social. Se exprimă procentual în cadrul unui sistem cuantificat din capacitatea adaptativă normală. Nu conduce în sine la obţinerea unui beneficiu de asigurări sociale. Incapacitatea adaptativă se corelează cu deficienta funcţională.

    În situaţia existenţei mai multor afecţiuni asociate, pentru a stabili diagnosticul capacităţii de muncă se va lua în considerare incapacitatea adaptativă determinată de deficienţa funcţională cea mai mare. Incapacităţile adaptative nu se sumează.

    
    

11. Capacitatea de muncă se defineşte prin posibilitatea desfăşurării unei activităţi organizate, prin care persoana îşi asigură întreţinerea sa şi a familiei. Capacitatea de muncă se exprimă ca un raport între posibilităţile biologice individuale (evaluate din punct de vedere medical) şi solicitarea profesională (ca element medico-social). Este determinată de abilităţile fizice şi intelectuale, determinate genetic, şi de nivelul de integrare socio- profesională, care ţine de pregătireşi de experienţă.

12. Invaliditatea este o noţiune medico-juridică care exprimă statutul particular al unei persoane asigurate în sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale, care beneficiază de drepturi conform legislației pensiilor. Invaliditatea este cuantificată în raport cu posibilitatea desfăşurării activităţilor legate de viaţa profesională şi/sau cotidiană, astfel:

    
    

    1. invaliditate de gradul I, caracterizată prin pierderea totală a capacităţii de muncă, cât şi a capacităţii de autoservire, necesitând asistenţă permanentă din partea altei persoane;

    2. invaliditate de gradul II, caracterizată prin pierderea totală a capacităţii de muncă, dar cu conservarea capacităţii de autoservire;

       
       

    3. invaliditate de gradul III, caracterizată prin pierderea a cel puţin jumătate din capacitatea de muncă, acest statut fiind compatibil cu prestarea unei activităţi profesionale cu program redus şi încondiţii adecvate de solicitare.

13. Condiţiile de sănătate reprezintă un termen generic care desemnează afecţiunile, tulburările, leziunile sau traumatismele. Sunt codificate cu ajutorul clasificării CIM-10.

14. Funcţionarea este un termen generic pentru funcţiile organismului, structurile corpului, activităţi şi participare. El denotă aspectele pozitive ale interacţiunii dintre individ (care are o problemă de sănătate) şi factorii contextuali în care se regăseşte (factori de mediu şi contextuali).

    
    

15. Limitările activităţii sunt dificultăţi pe care un individ le poate întâmpina în executarea unor sarcini sau acţiuni legate de activitatea profesională.

    
    

16. Restricţiile de participare sunt definite ca probleme pe care un individ le poate întâmpina prin implicarea într-o activitate profesională specifică.

17. Capacitatea de autoservire presupune: achiziţionarea celor necesare, pregătirea hranei, efectuarea treburilor casnice, sarcini casnice, îngrijirea obiectelor de uz casnic; spălatul, îngrijirea părţilor corpului, toaleta intimă, îmbrăcatul, mâncatul, băutul, îngrijirea sănatăţii.

Tabel I. Relaţia deficienţă funcţională - limitarea activităţii/restricţiile de participare

Deficienţăfuncţională	Limitări de activitate	Restricţii de participare
Fără deficienţă funcţională	Fără limitarea activităţilor. Pot fi efectuate activităţi profesionale organizate, zilnice,cu implicare în toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent şi în grup, corespunzătoare lucrului cu normă întreagă.	Fără restricţii de participare la viaţa socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament şi de investigare a unor posibile recidive. Pot fi necesare servicii de educaţie şi formare, consiliere vocaţională şi de angajare în muncă.

Deficienţă funcţională uşoară

Fără limitare sau limitarea uşoară a activităţilor. Pot fi efectuate activităţi profesionale organizate, zilnice,cu implicare în toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent şi în grup, corespunzătoare lucrului cu normă întreagă.

Fără restricţii de participare la viaţa socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament şi prevenirea unor posibile complicaţii şi recidive. Pot fi necesare servicii de educaţie şi formare, consiliere vocaţională şi de angajare în muncă.

Deficienţă funcţională medie	Limitarea moderată a activităţilor fizice. Pot fi efectuate activităţi profesionale organizate, zilnice, cu implicare în unele aspectele ale muncii, cu finalizarea acestora, independent şi în grup, cu jumătate de normă, dacă acestea presupun solicitări energetice medii şi dacă se desfăşoară în mediu fără noxe, şi în condiţii corespunzătoare de microclimat. În unele cazuri activitatea profesională se poate desfăşura doar în condiţii speciale* în funcţie de natura afectării şi tipul de raport de muncă.**	Fără restricţii sau restricţii uşoare de participare la viaţa socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ şi recuperator. Pot fi necesare servicii de educaţie şi formare, de consiliere vocaţională şi de angajare în muncă.
Deficienţă funcţională accentuată	Limitarea moderată/severă a activităţilor. Pot fi efectuate activităţi fizice uşoare/sedentare. În general nu pot fi efectuate activităţi profesionale; este păstrată capacitatea de autoservire. În unele cazuri activitatea profesională se poate desfăşura doar în condiţii speciale* în funcţie de natura afectării şi tipul de raport de muncă.**	Restricţii moderate de participare la viaţa socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ şi al complicatiilor, servicii de îngrijire şi reabilitare pe termen lung. Pot fi necesare şi unele servicii generale de suport social.
Deficienţă funcţională gravă	Limitarea severă/completă a activităţilor: capacitate de muncă şi capacitate de autoservire pierdute	Restricţii complete de participare la viaţa socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament, eventual furnizarea de tehnologii ajutătoare şi a altor echipamente adaptate. Pot fi necesare servicii de asistenţă socială pentru activităţile instrumentale ale vieţii cotidiene, eventual de îngrijire personală pentru activităţile de bază.

*condiţii speciale – condiţii ce presupun activităţi cu solicitări energetice mici/medii, condiţii de microclimat corespunzătoare, mecanisme funcţionale compensatorii ale restantului morfo- funcţional: proteze, orteze, dispozitive de autoservire, profesionalizare specială, adaptarea locului de muncă, mijloace de locomoţie adaptate.

** raport de muncă/de serviciu conform Codului muncii și Codului administrativ

Notă.Limitările activităţii şi restricţiile de participare la viaţa socială nu sunt cuantificabile în cadrul unui sistem standardizat, nu conduc în sine la obţinerea unui beneficiu de asigurări sociale ci sunt elemente cu valoare orientativă privind stabilirea incapacităţii adaptative.

Tabel II. Relaţia deficienţă funcţională-incapacitate adaptativă-capacitate de muncă/autoservire şi gradele de invaliditate corespunzătoare

Deficienţă funcţională	Incapacitate adaptativă	Capacitate de muncă/autoservire	Grad invaliditate
Fără deficienţă funcţională	0-19%	Păstrate	Nu se încadrează
Deficienţă funcţională uşoară	20-49 %	Păstrate	Nu se încadrează
Deficienţă funcţională medie	50-69 %	Capacitate de muncă pierdută cel puţin pe jumătate, conform criteriilor/capacitate de autoservire păstrată	Gradul III
Deficienţă funcţională accentuată	70-89 %	Capacitate de muncă pierdută în totalitate, conform criteriilor/capacitate de autoservire păstrată	Gradul II
Deficienţă funcţională gravă	90-100 %	Capacitate de muncă pierdută în totalitate, conform criteriilor/capacitate de autoservire pierdută	Gradul I

1. Relaţia dintre deficienţa funcţională şi limitările de activitate/restricţiile de participare generate.

   
   

   Fară deficienţă funcţională

   Fără limitarea activităţilor.

   Pot fi efectuate activităţi profesionale organizate, zilnice,cu implicare în toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent şi în grup, corespunzătoare lucrului cu normă întreagă.

   Fără restricţii de participare la viaţa socială.

   
   

   Necesită servicii de sănătate pentru tratament şi de prevenire a unor posibile complicaţii sau recidive. Pot fi necesare servicii de educaţie şi formare, consiliere vocaţională şi de angajare în muncă.

   Deficienţă funcţională uşoară

   Fără limitarea activităţilor sau limitare uşoară: pot efectua activităţi fizice cu consum energetic de până la 7 METs, activitate profesională posibilă, cu excepţia muncilor grele- foarte grele (Anexa3).

   Fără restricţii de participare la viaţa socială.

   Necesită servicii de sănătate pentru tratament şi de prevenire a unor posibile complicaţii sau recidive. Pot fi necesare servicii de educaţie şi formare, consiliere vocaţională şi de angajare în muncă.

   Deficienţă funcţională medie

   Limitarea moderată a activităţilor fizice: pot efectua activităţi fizice şi profesionale cu consum energetic <5 METs, vor fi evitate vârfurile de activitate pe parcursul cărora apar perioade scurte de creştere a consumului de oxigen (efort intens, rapid) (Anexa 3)

   Fără restricţii sau restricţii uşoare de participare la viaţa socială.

   Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ şi prevenirea complicaţiilor. Pot fi necesare servicii de educaţie şi formare, de consiliere vocaţională şi de angajare în muncă.

   Deficienţă funcţională accentuată

   Limitarea moderată/severă a activităţilor: pot fi efectuate activităţi fizice cu consum energetic

   <3 METs, se pot deşfăşura activităţi profesionale doar în condiţii speciale; este păstrată capacitatea de autoservire.

   Restricţii moderate/severe de participare la viaţa socială.

   Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ şi al complicaţiilor, servicii de îngrijire şi reabilitare pe termen lung.

   Pot fi necesare şi unele servicii de suport social.

   Deficienţă funcţională gravă

   Restricţii complete de participare la viaţa socială.

   Necesită servicii de sănătate pentru tratament, eventual furnizarea de tehnologii ajutătoare şi a altor echipamente adaptate.

   Pot fi necesare servicii de asistenţă socială pentru activităţile instrumentale ale vieţii cotidiene, eventual de îngrijire personală pentru activităţile de bază.

   
   

   Capitolul 1 FUNCŢIILE MINTALE

   
   

   FUNCŢIILE MINTALE

   
   

   La elaborarea criteriilor medicale de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea funcţiilor mintale s-au avut în vedere: Manualul de diagnostic şi clasificare statistică a tulburărilor mintale, Ediţia a 5-a (DSM-5), Clasificarea Internaţională a Maladiilor (CIM 10- CM) şi Clasificarea Internaţională a Funcţionării, Dizabilităţii şi Sănătăţii (CIF-CT).

   Conform DSM-5 o tulburare mintală este definită ca un sindrom caracterizat prin perturbare semnificativă clinic în domeniile: cognitiv, al controlului emoţiilor sau al comportamentului individului care reflectă o disfuncţie a proceselor psihologice, biologice sau de dezvoltare care stau la baza funcţionării mintale. Tulburările sunt de obicei asociate cu disconfort/suferinţă sau disfuncţie în domeniile: social, profesional sau alte arii importante de activitate.

   Elemente clinice şi funcţionale care definesc funcţiile mintale

   
   

   Examen psihiatric, Examen neurologic, examen psihologic

   Scale de evaluare psiholgică specifice fiecărui tip de tulburare mintală Analize de laborator

   Explorări funcţionale:EEG Examinări imagistice : RMN, CT

   Inventarul de evaluare a dizabilităţii (WHODAS 2.0). Investigaţia socială

1. TULBURĂRILE DE NEURODEZVOLTARE

   
   

   Tulburările de neurodezvoltare reprezintă un grup de afecţiuni cu debut în perioada de dezvoltare, care se manifestă devreme în cursul vieţii, deseori înainte de intrarea la şcoală şi se caracterizează prin deficite de dezvoltare care produc afectări funcţionale în sfera personală, socială, şcolară sau profesională. Tulburările de neurodezvoltare apar de obicei în comorbiditate una cu alta.

   
   

   1. Dizabilităţi intelectuale (Tulburare de dezvoltare intelectuală = Retard mintal), cod CIM-10 F70-F73, F78,F79

      Dizabilitatea intelectuală se caracterizează prin deficite privind abilităţile mintale generale, cum ar fi raţionamentul, rezolvarea problemelor, planificarea ,gândirea abstractă, judecata, învăţarea în mediu şcolar şi învăţarea din experienţă, deficite care determină afectări ale funcţiei de adaptare într-unul sau mai multe aspect ale vieţii cotidiene.

      
      

      Elemente clinice Criterii de diagnostic

      Dizabilitatea intelectuală (Tulburare de dezvoltare intelectuală) este o tulburare cu debut în perioada de dezvoltare, care include deficite ale funcţionării intelectuale şi adaptative în domeniile: conceptual, social şi practic. Trebuie sa întrunească următoarele trei criterii:

      1. Deficite ale funcţiilor intelectuale, precum: raţionamentul, rezolvarea problemelor, planificarea, gândirea abstractă, judecata, învăţarea în mediul şcolar şi învăţarea din experienţă confirmate atât prin evaluări clinice cât şi prin teste de inteligenţă standardizate, individualizate.

      2. Deficite ale functionării adaptative care duc la eşec în atingerea standardelor de dezvoltare şi socio-culturale privind independenţa personală şi responsabilitatea socială. Fără susţinere continuă, deficitele de adaptare limitează funcţionarea într-una sau mai multe activităţi cotidiene, cum ar fi comunicarea, participarea socială şi viaţa independentă, în diverse medii, de exemplu acasă, la locul de muncă şi în comunitate.

      3. Debutul deficienţelor intelectuale şi adaptative are loc în perioada de dezvoltare.

      Elemente funcţionale

      Aprecierea deficientei funcţionale are la bază testarea standardizată a funcţiei intelectuale (QI) şi nivelul de afectare a funcţiei adaptative, asocierea comorbidităţilor (ex. ADHD, tulburarea depresivă şi tulburarea bipolară, tulburările anxioase, tulburarea cu mişcări stereotpe, tulburări de control al impulsurilui şi tulburarea neurocognitivă majoră, prezenţa tulburărilor de comportament cu agresivitate.

      Nivelurile de severitate ale funcţiei adaptative sunt: uşor, moderat, grav şi profund. Funcţionarea adaptativă implică raţionament adaptativ în trei domenii: conceptual, social şi practic.

      Severitate uşoară

      În domeniul conceptual - sunt afectate gândirea abstractă, funcţia executivă (ex. planificarea, punerea la punct a unei strategii, stabilirea priorităţilor şi flexibilitatetea congnitivă) şi memoria pe termen scurt, precum şi utilizarea practică a aptitudinilor dobândite (ex. cititul, administrarea banilor). Aceşti indivizi au o abordare mai degrabă concretă a problemelor şi soluţiilor comparativ cu indivizii de aceeaşi varstă.

      În domeniul social- Comunicarea, conversaţia şi limbajul sunt mai concrete sau mai imature decât cele anticipate pentru vârsta respectivă. Pot fi prezente dificultăţi în ceea ce priveşte controlul emoţiilor şi al comportamentului de o manieră adecvată vârstei; aceste dificultăţi sunt observate de colegi în situaţii sociale. Există o întelegere limitată a riscului în situaţii sociale, judecata socială este imatură comparativ cu vârsta, iar persoana este expusă riscului de a fi manipulată de alte persoane (credulitatea).

      În domeniul practic- este necesară susţinerea de obicei pentru activităţi precum efectuarea cumpărăturilor, transportul, organizarea locuinţei şi îngrijirii copilului, prepararea mesei, serviciile bancare şi managementul banilor. Abilităţile recreaţionale sunt similare cu cele ale persoanelor de vârstă apropiată, deşi judecata privind semnificaţia binelui şi organizarea activităţilor recreative necesită susţinere. Adesea, adulţii sunt angajaţi cu succes în meserii care

      
      

      nu pun accentul pe abilităţile conceptuale. În general, indivizii necesită susţinere pentru a lua decizii legate de sănătate şi decizii legale şi pentru a învăţa să practice în mod competent o activitate bazată pe abilităţi. De regulă este necesară susţinerea pentru întemeierea unei familii.

      Severitate moderată

      În domeniul conceptual-la adulţi, dezvoltarea abilităţilor academice se află la un nivel elementar, aceştia având nevoie de susţinere pentru folosirea lor în viaţa profesională şi în cea personală. Indivizii au nevoie de asistenţă continuă, zilnică, pentru finalizarea sarcinilor conceptual uzuale, iar în unele cazuri alte persoane preiau în întregime aceste reponsabilităţi ale individului.

      În domeniul social- capacitatea de a dezvolta relaţii este evidentă în legatură cu familia şi prietenii, iar individul poate avea relaţii de prietenie de-a lungul vieţii şi uneori relaţii afective la vârsta adultă. Totuşi, indivizii pot să nu perceapă sau să nu interpreteze corect aluziile sociale. Judecata socială şi capacitatea de a lua decizii sunt limitate, iar îngrijitorii trebuie să asiste aceste persoane în deciziile de viaţă. Prieteniile cu colegii normal dezvoltaţi sunt deseori afectate de limitările sociale sau de comunicare. La locul de muncă este necesară o susţinere socială sau de comunicare substanţială.

      În domeniul practic-individul adult se poate îngriji de nevoile personale ce includ alimentarea, îmbracarea, mersul la toaletă şi menţinerea igienei personale, deşi este nevoie de timp şi de o perioadă extinsă de învaţare pentru ca individul să devină independent în aceste domenii, iar uneori pot fi necesare readucerile amintite. De asemenea, participarea la treburile casnice poate fi dobandită până la vârsta adultă, deşi este nevoie de o perioadă îndelungată de învaţare, iar susţinerea continuă va fi necesară pentru atingerea performanţelor specifice unui adult. Indivizii pot ocupa locuri de muncă în meserii care necesită abilităţi conceptualeşi comunicaţionale limitate, dar este necesară o susţinere considerabilă din partea colegilor de muncă şi a supervizorilor pentru ca individul să îndeplinească aşteptările sociale, complexităţile slujbei şi responsabilităţile auxiliare precum planificarea, transportul, asigurarea de sănătate şi managementul financiar. Individul poate dezvolta unele abilităţi recreaţionale, care necesită susţinere şi oportunităţi de învaţare pe o perioadă îndelungată de timp. Comportamentul inadaptat este prezent într-un procent mic de cazuri şi cauzează probleme sociale.

      Severitate gravă

      În domeniul conceptual –obţinerea abilităţilor conceptuale este limitată. În general individul are o inţelegere redusă a limbajului scris sau a conceptelor ce implică numerele, cantitatea, timpul şi banii. Ingrijitorii trebuie să le asigure susţinere extinsă pentru rezolvarea problemelor de-a lungul întregii vieţi.

      În domeniul social –limbajul vorbit este destul de limitat în termeni de vocabular şi de gramatică. Vorbirea poate fi formată din cuvinte şi fraze izolate şi poate fi îmbunătăţită prin antrenament. Vorbirea şi comunicarea sunt axate pe acţiunile curente din evenimentele zilnice (acum şi aici). Limbajul este folosit pentru comunicarea socială, mai mult decât pentru explicaţii. Indivizii înţeleg vorbirea simplă şi comunicarea prin gesturi. Relaţiile cu membrii familiei şi cu alte persoane familiare sunt o sursă de ajutor.

      În domeniul practic -Individul necesită susţinere pentru toate activităţile cotidiene, pentru a se alimenta, a se îmbrăca, a se spăla şi pentru a folosi toaleta. Individul necesită supraveghere

      
      

      continuă. El nu poate lua decizii responsabile privind binele propriu şi a altor persoane. La vârsta adultă, îndeplinirea unor sarcini acasă, în activităţile de recreere şi la locul de muncă necesită susţinere şi asistenţă continuă. Dobândirea de abilităţi în toate domeniile necesită învăţare şi susţinere pe termen lung. Comportamentul inadaptat, inclusiv auto-vătămarea, este prezent la un procent mic dar semnificativ de cazuri.

      Severitate profundă

      În domeniul conceptual În general abilităţile conceptuale implică mai degrabă lumea fizică deâat procesele simbolice. Individul poate folosi obiecte în scopul care le este destinat pentru

      , muncă şi recreere. Pot fi dobândite anumite abilităţi spaţio-vizuale, cum ar fi potrivirea şi sortarea pe baza carateristicilor fizice. Totuşi, tulburările motorii şi senzitive concomitente pot împiedica folosirea obiectelor.

      În domeniul practic Individul are o înţelegere foarte redusă a comunicării simbolice în vorbire sau în gestică. Poate întelege unele instrucţiuni sau gesturi simple. Individul îşi exprimă dorinţele şi emoţiile mai ales prin comunicare nonverbală, nonsimbolică. Individul se bucură de relaţii cu persoane bine cunoscute- membrii ai familiei, îngrijitori şi alte persoane familiare- şi iniţiază sau răspunde la interacţiunile sociale prin manifestări de gestică şi emoţionale. Tulburările senzoriale şi fizice concomitente pot împiedica activităţile sociale.

      În domeniul practic Individul este dependent de alţii în toate aspectele zilnice privind îngrijirea fizică, sănătatea şi siguranţa, deşi poate fi în stare să participe la unele dintre aceste activităţi. Indivizii fără afectare fizică severă pot ajuta la unele sarcini casnice cotidiene, cum ar fi să aducă vesela la masă. Acţiunile simple cu obiecte pot fi baza participării la unele activităţi vocaţionale, în prezenţa unei susţineri continue şi importante. Activităţile recreative pot implica, de exemplu, plăcerea de a asculta muzică, de a urmări filme, de a ieşi la plimbare sau de a participa la activităţi acvatice, totul cu susţinerea celorlalţi. Afectările fizice şi senzoriale concomitente sunt bariere frecvente pentru participarea (dincolo de a privi) la activităţile casnice, recreaţionale şi vocaţionale. Comportamentul inadaptat este prezent la un

      
      

      Deficienţă funcţională uşoară, incapacitate adaptativă 20-49%

procent mic dar semnificativ de cazuri

Tulburarea de dezvoltare intelectuală uşoară cu afectare uşoară a funcţiilor de adaptare şi întelectuală (QI=50-69).

Tulburarea de dezvoltare intelectuală uşoară QI=(50-69) cu tulburări de comportament semnificative, şi/sau asociată cu alte tulburări mintale, somatice, senzoriale.

Tulburare de dezvoltare intelectuală de severitate moderată (QI= 35-49), cu tulburări de comportament semnificative, şi/sau asociată cu alte tulburări mintale, somatice, senzoriale.

Tulburare de dezvoltare intelectuală de severitate gravă şi profundă (QI<34), cu tulburări de comportament semnificative, şi/sau asociată cu alte tulburări mintale, somatice, senzoriale.

1. TULBURĂRILE DIN SPECTRUL SCHIZOFRENIEI ŞI ALTE TULBURĂRI PSIHOTICE

   
   

   Acestea sunt definite prin anomalii în unul sau mai multe din următoarele cinci domenii: ideaţie delirantă, halucinaţii, gândire dezorganizată (discurs), comportament motor profund dezorganizat sau anormal (inclusiv catatonic) şi simptome negative.

   Elementele esenţiale care definesc tulburările psihotice

   Ideaţia delirantă- constă în convingeri fixe care nu pot fi schimbate prin dovezi argumentate. Conţinutul lor poate cuprinde diverse teme: idei delirante de persecuţie, de referinţă, de grandoare, erotomane, nihiliste, somatice. Ideile delirante sunt considerate bizare dacă sunt în mod evident neplauzibile. Ideile delirante care exprimă pierderea controlului asupra gândurilor şi corpului sunt în general considerate bizare (furtul gândurilor, inserţia gândurilor sau idei delirante de control).

   Halucinaţiile- sunt experienţe de tip perceptiv care apar în absenţa unui stimul extern. Au un character foarte viu şi clar, având forţa şi impactul percepţiilor normale şi nu pot fi controlate. Pot apare în orice modalitate senzorială dar cele auditive sunt cele mai frecvente.

   Gândirea (vorbirea) dezorganizată- se deduce din discursul individului: deraiere sau pierderea asociaţiilor, tangenţialitate, incoerenţă sau ,,salata de cuvinte’’.

   Comportamentul motor intens dezorganizat sau anormal (inclusiv catatonia) se poate manifesta în diverse moduri. Comportamentul catatonic constă într-o scădere importantă a reactivităţii la mediu şi se poate manifesta prin: negativism, mutism şi stupor, agitaţie catatonică, mişcări repetitive stereotipe, fixarea privirii, grimase faciale, mutismul şi ecoul vorbirii.

   Simptomele negative – mai evidente în schizofrenie decât în alte tulburări psihotice: diminuarea expresivităţii emoţionale şi avoliţia. Alte simptome negative: alogia, anhedonia şi lipsa de sociabilitate.

   
   

   1. SCHIZOFRENIA (cod CIM-10 F20)

      Elemente clinice

      Simptomele caracteristice schizofreniei sunt reprezentate de o serie de disfuncţii cognitive, comportamentale şi emoţionale.

      Criterii de diagnostic-DSM V

      1. Două sau mai multe din următoarele criterii, fiecare manifestandu-se o perioadă suficientă de timp în interval de o lună (sau mai puţin dacă tratamentul este eficient). Cel puţin unul din ele trebuie să fie (1), (2) sau (3):

         1. Idei delirante;

         2. Halucinaţii;

         3. Vorbire dezorganizată;

         4. Comportament motor intens dezorganizat sau catatonic;

            
            

         5. Simptome negative.

      2. O perioadă semnificativă de timp de la debutul tulburării, nivelul de funcţionare în unul sau mai multe domenii importante cum ar fi: profesional, relaţii interpersonale sau este mult sub nivelul atins înainte de debut (sau atunci când debutul se situează în copilărie sau adolescenţă, nu se atinge nivelul aşteptat al funcţionării interpersonale, şcolare sau profesionale).

      3. Semnele perturbării se menţin continuu timp de cel puţin 6 luni şi trebuie să cuprindă cel puţin o lună de simptome care îndeplinesc criteriul A.

      4. Au fost excluse tulburarea schizoafectivă şi tulburarea depresivă şi bipolară cu elemente psihotice.

      5. Tulburarea nu poate fi atribuită efectelor unei substanţe sau afecţiuni medicale.

      6. Dacă există un istoric de tulburare din spectrul autismului sau de tulburare de comunicare cu debut în copilărie diagnosticul adiţional de schizofrenie se stabileşte doar dacă alături de celelalte simptome de schizofrenie sunt prezente idei delirante şi halucinaţii semnificative pentru o perioadă de cel puţin o lună (mai puţin dacă tratamentul a fost eficient).

         Forme clinice:

         1. Schizofrenia paranoidă.

         2. Schizofrenia dezorganizată (hebefrenică).

         3. Schizofrenia catatonică.

         4. Schizofrenia nediferenţiată.

         5. Schizofrenia reziduală.

         6. Schizofrenia simplă.

         7. Depresia post-schizofrenie

      Elemente funcţionale

      Schizofrenia este o boală cu evoluţie cronică şi se asociază cu disfuncţie socială şi profesională semnificativă clinic. Evaluarea funcţională se face în funcţie de severitatea simptomelor psihotice, a evoluţiei şi prognosticului bolii, a răspunsului la tratament, examinării psihologice (BPRS, SAPS, SANS, PANSS), prezenţa comorbidităţilor (tulburări legate de consumul de substanţe, tulburări anxioase, tulburarea de panică, tulburarea obsesiv compulsivă, afecţiuni medicale asociate), a suportului psiho-social.

      
      

      Deficienţă funcţională uşoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Episod unic în remisiune completă, cu evoluţie favorabilă cu afectare minimă a funcţionării.

Episod unic în remisiune parţială.

Evoluţie cronică cu simptome reziduale, interepisodice cu afectare moderată a funcţionării.

Episoade multiple cu recăderi şi remisiuni parţiale interepisodice. Forma continuă.

Prezenţa comorbidităţilor (alte tulburări mintale, consumul de substanţe, afectiunilor medicale asociate), tulburări induse de tratament (diabet zaharat, dislipidemie,

parkinsonism).

Evoluţie cronică cu afectare severă şi deteriorare funcţională progresivă, cu destructurarea personalităţii, cu potenţial antisocial, lipsa aderenţei la tratament, lipsa suportului psihosocial.

1. TULBURAREA SCHIZOAFECTIVĂ (cod CIM-10 F25)

   Este o tulburare în care episodul afectiv şi simptomele de fază activă ale schizofreniei se manifestă împreună şi sunt precedate sau urmate de cel puţin 2 săptămâni de idei delirante sau halucinaţii, în absenţa unor simptome afective importante.

   Elemente clinice

   Criterii de diagnostic DSM V

   1. O perioadă continuă de boală pe parcursul căreia apare un episod afectiv major (depresiv major sau maniacal) simultan cu Criteriul A al schizofreniei.

   2. Idei delirante sau halucinaţii prezente timp de timp de cel puţin 2 săptămâni în absenţa unui episod afectiv major, oricand pe parcursul bolii, pe toată durata vieţii.

   3. Simptomele care îndeplinesc criteriile pentru un episod afectiv major sunt prezente cea mai mare parte a perioadei cât durează fazele activă şi reziduală ale bolii.

   4. Tulburarea nu poate fi atribuită efectelor unei substanţe sau afecţiuni medicale.

      Forme clinice

      1. Tipul bipolar

      2. Tipul depresiv

   Elemente funcţionale

   Tulburarea schizoafectivă se asociază cu disfuncţii sociale şi profesionale. Aprecierea capacităţii funcţionale se va stabili în funcţie de tipul tulburării, severitatea simptomelor, evoluţie, răspunsul la tratament, prezenţa comorbidităţilor, a examinării psihologice (PANSS, HAM-D,scala Montgomery-Asberg (MADRS), Inventarul pentru depresie Beck-evaluări în dinamică), investigaţiei sociale

   
   

   Deficienţă funcţională uşoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Episod unic în remisiune completă.

Episod unic în remisiune parţială. Stadiul interaccesual, complianţă terapeutică/răspuns terapeutic bun.

Episoade multiple cu recăderi şi remisiuni parţiale interepisodice, prezenţa comorbidităţilor (alte tulburări mintale, în special cu tulburări ale consumului de substanţe, tulburări anxioase, alte afecţiuni medicale).

Forma de boală continuă cu destructurare a personalităţii, noncomplianţă/rezistenţă terapeutică, cu disfuncţie severă socială şi profesională.

1. TULBURAREA DELIRANTĂ (cod CIM-10 F22)

   Elemente clinice

   Criterii de diagnostic DSM V

   1. Prezenţa uneia (sau mai multor) idei delirante cu durată de cel puţin o lună.

   2. Criteriul A pentru schizofrenie nu a fost îndeplinit niciodată.

   3. În afară de impactul ideii (ideilor) delirante, sau al consecinţelor ei funcţionarea nu este afectată major iar comportamentul nu este, în mod clar, bizar sau neobişnuit,

   4. Dacă au avut loc episoade maniacale sau depresive majore acestea au fost scurte comparativ cu durata perioadelor delirante.

   5. Perturbarea nu poate fi atribuită efectelor fiziologice sau altor afecţiuni medicale şi nu poate fi explicată mai bine de o altă tulburare mintală, cum ar fi tulburarea dismorfică corporală sau tulburarea obsesiv complusivă.

      Forme clinice

      1. tipul erotoman

      2. tipul de grandoare

      3. tipul de gelozie

      4. tipul de persecuţie

      5. tipul somatic

      6. tipul mixt

      7. tip nediferenţiat

   Elemente funcţionale

   Deficienţă funcţională uşoară, incapacitate adaptativă 20-49%

   Afectarea funcţională este de obicei mai limitată comparativ cu cea întâlnită în alte tulburări psihotice dar în unele cazuri poate fi semnificativă, conducând la funcţionare profesională slabă şi izolare socială. Trăsătura comună a indivizilor cu tulburare delirantă este comportamentul aparent normal atunci când nu discută şi nu acţionează în concordanţă cu

   
   

   ideile lor delirante.

   Episod unic în remisiune completă, sindrom delirant discret şi circumscris la o anumită temă, fără impact social deosebit, nelegat de activitatea profesională .

   
   

   Deficienţă funcţională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Episod unic în remisiune parţială, sindrom delirant care scade capacitatea de inserţie socio- profesională.

Episoade multiple cu recăderi şi remisiuni parţiale interepisodice.

Forma de boală cu evoluţie cronică, rezistentă la tratament, grad mare de deteriorare performanţială, cu comportament auto-, heteroagresiv, litigios şi conflictual.

2.4 TULBURAREA SCHIZOFRENIFORMĂ (cod CIM-10 F23.2)

Este o tulburare psihotică cu durată limitată la 1-6 luni şi care respectă criteriul A pentru schizofrenie.

Elemente clinice

Criterii de diagnostic DSM V

1. Două sau mai multe din următoarele criterii, fiecare manifestându-se o perioadă suficientă de timp în interval de o lună (sau mai puţin dacă tratamentul este eficient). Cel puţin unul din ele trebuie să fie (1),(2) sau (3):

   1. Idei delirante;

   2. Halucinaţii;

   3. Vorbire dezorganizată;

   4. Comportament motor intens dezorganizat sau catatonic;

   5. Simptome negative.

2. Fiecare episod al tulburării durează cel puţin o lună, dar mai puţin de 6 luni.

3. Au fost excluse tulburarea schizoafectivă şi tulburările depresivă sau bipolară cu simptome psihotice .

4. Tulburarea nu poate fi atribuită efectelor unei substanţe sau afecţiuni medicale.

Episod unic în remisiune completă.

1. TULBURAREA BIPOLARĂ ŞI TULBURĂRILE ÎNRUDITE

   
   

   Tulburările bipolare şi tulburările înrudite cuprind: tulburarea bipolară I, tulburarea bipolară II, tulburarea ciclotimică, tulburarea bipolară şi tulburările înrudite induse de substanţe sau medicamente, tulburarea bipolară şi tulburările înrudite secundare unei afecţiuni medicale.

   
   

   1. TULBURAREA BIPOLARĂ I (cod CIM-10 F31)

      Pentru stabilirea diagnosticului de tulburare bipolară I este necesară prezenţa a cel puţin unui episod maniacal pe parcursul vieţii.

      Elemente clinice

      Pentru a stabili diagnosticul de tulburare bipolară I este necesar să fie îndeplinite criteriile pentru episodul maniacal. Acesta poate fi precedat sau urmat de episoade hipomaniacale sau depresive majore.

      Criterii de diagnostic DSM V

      1. Au fost îndeplinite criteriile pentru cel puţin un episod maniacal

      2. Apariţia episodului (episoadelor) maniacal şi depresiv major nu este mai bine explicată de tulburarea schizoafectivă, schizofrenie, tulburarea schizofreniformă, tulburarea delirantă sau de alte tulburări din spectrul schizofreniei şi alte tulburări psihotice.

      1. EPISODUL MANIACAL

         Criterii de diagnostic DSM V

         1. O perioadă bine delimitată caracterizată prin dispoziţie anormală şi persistent euforică, expansivă sau iritabilă, precum şi prin activitate direcţionată către un obiectiv sau energie anormal şi persistent crescută cu durată de cel puţin o săptămână şi prezentă cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic (sau cu orice durată dacă e necesară spitalizarea).

         2. Pe durata alterării dispoziţiei şi creşterii energiei sau activităţii, trei (sau mai multe) din următoarele simptome (patru dacă dispoziţia este doar iritabilă) sunt prezente la un nivel semnificativ şi reprezintă o modificare importantă faţă de comportamentul obişnuit:

            1. Respect de sine exagerat sau sentiment de grandoare.

            2. Scăderea nevoii de somn.

            3. Mai vorbareţ decât de obicei sau presiunea de a vorbi.

            4. Fuga de idei sau sentimentul subiectiv de accelerare a gândirii.

            5. Distractibilitatea raportată de pacient sau observată de alţii.

            6. Creşterea activităţii direcţionate către un obiectiv sau agitaţia psihomotorie.

            7. Implicare excesivă în activităţi cu potenţial ridicat de a conduce la consecinţe neplăcute. (ex. angajarea în distracţii foarte costisitoare, comportament sexual necuviincios sau investiţii nechibzuite în afaceri).

         3. Alterarea dispoziţei este suficient de severă pentru a provoca deteriorare semnificativă în funcţionarea socială sau profesională sau pentru a necesita spitalizare, cu scopul de a împiedica individul să-şi provoace auto-vătamare sau vătamarea altora, sau sunt prezente elemente psihotice.

         4. Acest episod nu poate fi atribuit efectelor fiziologice ale unei substanţe sau ale unei afecţiuni medicale.

         
         

      2. EPISODUL HIPOMANIACAL

         Criterii de diagnostic DSM V

         1. O perioadă bine delimitată caracterizată prin dispoziţie anormal şi persistent euforică, expansivă sau iritabilă, precum şi prin activitate direcţionată către un obiectiv sau energie anormal şi persistent crescută, care durează cel puţin patru zile consecutive şi este prezentă cea mai parte a zilei, aproape zilnic.

         2. Pe durata alterării dispoziţiei şi a creşterii energiei sau activităţii trei (sau mai multe) din următoarele simptome (patru dacă dispoziţia este iritabilă) au persistat, reprezintă o modificare importantă faţă de comportamentul obişnuit şi sunt prezente la un nivel semnificativ:

            1. Respect de sine exagerat sau sentiment de grandoare.

            2. Scăderea nevoii de somn (ex individul se simte odihnit după doar trei ore de somn).

            3. Mai vorbăreţ decât de obicei sau presiunea de a vorbi.

            4. Fuga de idei sau sentimentul subiectiv de accelerare a gândirii.

            5. Distractibilitatea raportată de pacient sau observată de alţii.

            6. Creşterea activităţii direcţionate către un obiectiv sau agitaţia psihomotorie;

            7. Implicare excesivă în activităţi cu potenţial ridicat de a conduce la consecinţe neplăcute (ex. angajarea în distracţii foarte costisitoare, comportament sexual necuviincios sau investiţii nechibzuite în afaceri).

               C Episodul se asociază cu o modificare fără echivoc a funcţionării, care nu este caracteristică individului atunci când nu e simptomatic.

               D. Alterarea dispoziţiei şi modificarea funcţionării sunt observate de anturaj.

               E. Episodul nu este suficient de sever pentru a cauza un deficit marcat al funcţionării sociale şi profesionale sau pentru a necesita spitalizare. Dacă sunt prezente elemente psihotice episodul este prin definiţie maniacal.

               F. Episodul nu poate fi atribuit efectelor fiziologice ale unei substanţe ( ex. un drog de abuz, un medicament, un alt tratament).

      3. EPISODUL DEPRESIV MAJOR

   Criterii de diagnostic DSM V

   A. Cinci (sau mai multe) din următoarele simptome au fost prezente pe parcursul aceleiaşi perioade de două săptămâni şi reprezintă o modificare faţă de nivelul de funcţionare anterior; cel puţin unul din simptome este fie (1) dispoziţie depresivă, fie (2) pierderea interesului şi plăcerii:

   1. Dispoziţie depresivă cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic, fie raportată subiectiv de individ fie observată de anturaj;

   2. Diminuarea marcată a interesului sau plăcerii pentru toate, sau aproape toate activităţile, cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic;

      
      

   3. Scăderea semnificativă în greutate, fără a urma o dietă sau creşterea în greutate (ex. modificarea cu peste 5% a greutăţii corporale în decurs de o lună), ori scăderea sau creşterea apetitului aproape zilnic.

   4. Insomnie sau hipersomnie aproape zilnic.

   5. Agitaţie sau lentoare psihomotorie, aproape zilnic (observată de alţii);

   6. Astenie sau pierderea energiei aproape zilnic.

   7. Sentimente de inutilitate sau vinovăţie exagerată sau inadecvată (care poate ainge un nivel psihotic) aproape zilnic.

   8. Capacitate diminuată de a gândi sau de a se concentra, sau indecizie, aproape zilnic.

   9. Gânduri recurente de moarte (nu doar teama de a muri), ideaţie suicidară recurentă fără un plan clar sau o tentativă de suicid ori planificarea unui suicid.

   B Simptomele cauzează disconfort semnificativ clinic sau deficit în domeniile social, profesional şi în alte arii importante de funcţionare.

   1. Episodul nu poate fi atribuit efectelor fiziologice ale unei substanţe sau ale unei afecţiuni medicale.

   Specificatori pentru episodul actual sau cel mai recent de manie, hipomanie sau depresie:

   Cu disconfort anxios Cu elemente mixte Cu ciclicitate rapidă Cu elemente melancolice Cu elemente atipice

   Cu elemente psihotice congruente cu dispoziţia Cu elemente psihotice incongruente cu dispoziţia. Cu catatonie

   Cu debut peripartum Cu tipar sezonier

   În remisiune parţială. În remisiune completă

   Aprecierea severităţii are la bază numărul de simptome enunţate în criterii, severitatea acestora şi gradul de deficit funcţional:

   Uşoară:Sunt prezente puţine sau nu sunt deloc prezente simptome în exces faţă de cele necesare pentru a îndeplini criteriile de diagnostic, intensitatea simptomelor este neplăcută sau controlabilă iar simptomele determină un deficit minor al funcţionării sociale şi profesionale.

   Moderată: Numărul simptomelor, intensitatea lor şi/sau deficitul funcţional se află între cele menţionate la ,,uşoară,, şi ,,severă,,.

   
   

   Severă: Numărul de simptome este mult mai mare decât cel necesar pentru diagntic, intensitatea simptomelor este deosebit de supărătoare şi necontrolabilă, iar simptomele influenţează semnificativ funcţionarea socială şi profesională.

   Elemente funcţionale

   Examen psihic, examen psihologic (Scala Young de evaluare a maniei (YMRS), scale de evaluare a depresiei în funcţie de episodul afectiv recent), investigaţie socială.

   Se va ţine seama de numărul, severitateaşi specificul episoadelor afective, de răspunsul terapeutic, suportul psiho-social, tipul remisiunilor.

   
   

   Deficienţă funcţională uşoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Tulburarea bipolara I cel mai recent episod maniacal uşor, mediu, sever în remisiune completă răspuns bun terapeutic, disfuncţionalităţi minore socio-profesionale.

Tulburare bipolară I cel mai recent episod depresiv major uşor, mediu, sever cu remisiune interepisodică completă, răspuns bun terapeutic, disfuncţionalităţi minore socio-

profesionale.

Se va ţine seama de numărul (2-4), severitatea(mediu, sever) episoadelor afective, cu viraj dispoziţional, cu remisiune parţială interepisodică.

Tulburarea bipolară I, cel mai recent episod maniacal sever în remisiune parţială, cel puţin 2 episoade afective severe în antecedente, cu remisiune parţială interepisodică, asociate cu comorbidităţi psihiatrice şi/sau medicale, afectează activitatea socio-profesională.

Tulburarea bipolară I cel mai recent episod depresiv sever în remisiune parţială, cel puţin 2 episoade afective severe în antecedente, cu remisiune parţială interepisodică, asociate cu comorbidităţi psihiatrice şi/sau medicale, afectează activitatea socio-profesională.

Tulburarea bipolară I cu ciclicitate rapidă (>4 episoade afective în ultimul an), sau pattern sezonier sau episoade afective cu elemente psihotice cu rezistenţă terapeuticăşi recuperare interepisodică parţială. Tulburarea interferă major cu activitatea socio-profesională.

3.2. TULBURAREA BIPOLARĂ II

Pentru a stabili diagnosticul de tulburare bipolară II este necesar să fie îndeplinite criteriile pentru episodul actual sau anterior hipomaniacal şi criteriile pentru un episod actual sau anterior depresiv major.

Criterii de diagnostic

1. Au fost îndeplinite criteriile pentru cel puţin un episod hipomaniacal şi cel puţin un episod depresiv major.

2. Nu a existat niciodată un episod maniacal.

   
   

3. Apariţia episoadelor hipomaniacal şi depresiv major nu poate fi mai bine explicată de tulburarea schizoafectivă, schizofrenie, tulburarea schizofreniformă, tulburarea delirantă sau de alte tulburări din spectrul schizofreniei şi alte tulburări psihotice.

4. Simptomele de depresie sau caracterul imprevizibil dat de alternarea frecventă a perioadelor de depresie şi manie cauzează disconfort semnificativ clinic şi deficit în domeniile social, profesional şi în alte arii importante de funcţionare.

   Specificanţi-episodul actual sau cel mai recent:

   • Hipomaniacal

   • Depresiv

     Cu disconfort anxios. Cu elemente mixt Cu ciclicitate rapidă

     Cu elemente psihotice congruente cu dispoziţia. Cu elemente psihotice incongruente cu dispoziţia Cu catatonie

     Cu debut peripartum

     Evoluţia

   • în remisiune parţială

   • în remisiune completă

     Severitatea:

   • Uşoară

   • Moderată

   • Severă

Elemente funcţionale

Aprecierea deficienţei se va face ţinând seama de severitatea şi numărul (2) episoadelor afective, evoluţia, tipul de remisiune şi răspunsul la tratament.

Tulburarea bipolară II cel mai recent episod hipomaniacal.

Tulburarea bipolară II cel mai recent episod depresiv major uşor, mediu şi sever cu remisiune completă interepisodică, cu răspuns bun terapeutic şi disfuncţionalităţi minime socio- profesionale.

Se va ţine seama de numărul(2-4) şi severitatea episoadelor afective anterioare.

Tulburarea bipolară II cel mai recent episod depresiv sever cu remisiune parţială interepisodică, ce interferă cu activitatea socio-profesională.

Tulburarea bipolară II cu ciclicitate rapidă, episoade depresive severe, tulburări mintale comorbide (tulburări anxioase, tulburarea legată de consumul de substanţe), rezistenţă terapeutică, lipsa suportului psiho-social.

3.3 TULBURAREA CICLOTIMICĂ (cod CIM-10 F34.0)

Tulburarea ciclotimică debutează de obicei în adolescenţă sau în perioada de adult tânar, insidios cu evoluţie progresivă. Există riscul ca un individ cu această tulburare să dezvolte ulterior o tulburare bipolară I sau II.

Elemente clinice

Criterii de diagnostic DSM V

A. Timp de cel puţin 2 ani au existat numeroase perioade caracterizate prin simptome hipomaniacale care nu îndeplinesc criteriile de diagnostic pentru un episod hipomaniacal, şi numeroase perioade caracterizate prin simptome depresive care nu îndeplinesc criteriile de diagnostic pentru un episod depresiv major.

B Pe parcursul acestei perioade de 2 ani perioadele hipomaniacale şi depresive au fost prezente cel puţin jumătate din timp, iar individul nu a fost lipsit de simptome mai mult de 2 luni consecutiv.

C. Nu au fost niciodată îndeplinite criteriile de diagnostic pentru un episod depresiv major, maniacal sau hipomaniacal.

D. Simptomele descrise la Criteriul A nu pot fi mai bine explicate de tulburarea schizoafectivă schizofrenie, tulburarea schizofreniformă, tulburarea delirantă sau de alte tulburări din spectrul schizofreniei şi alte tulburări psihotice.

E. Simptomele nu pot fi atribuite efectelor fiziologice ale unei substanţe sau altei afecţiuni medicale.

F. Simptomele provoacă disconfort semnificativ clinic sau deficit în domeniile social, profesional sau în alte arii importante de funcţionare.

Elemente funcţionale

Aprecierea deficienţei se va face ţinând seama de severitatea şi numărul (2) episoadelor afective. Se va corela cu scalele utilizate pentru evaluarea depresiei, maniei.

Episoadele depresive nu perturbă activitatea, nu se asociază cu consum de substanţe psihoactive. Pot exista dificultăţi în condiţii noi de activitate profesională.

Numărul episoadelor depresive (>4) induc deteriorarea funcţionării socio-profesionale sau se asociază cu consum cronic de substanţe psihoactive sau tulburări de deficit de atenţie/hiperactivitate.

1. TULBURĂRILE DEPRESIVE

   
   

   1. TULBURAREA DEPRESIVĂ MAJORĂ (cod CIM-10 F32)

      Elemente clinice

      Criterii de diagnostic DSM V

      1. C. Sunt îndeplinite criteriile pentru un episod depresiv major.

         D. Apariţia episodului depresiv major nu poate fi mai bine explicată de o tulburare schizoafectivă, schizofrenie, tulburare schizofreniformă, tulburarea delirantă sau de alte tulburări specificate şi nespecificate din spectrul schizofreniei şi alte tulburări psihotice.

         E. Nu a existat niciun episod maniacal sau hipomaniacal.

         Elemente funcţionale

         Aprecierea deficienţei funcţionale se face prin examen psihiatric, examen psihologic (scala HAM-D, scala Montgomery-Asberg, Inventarul pentru depresie Beck- evaluări în dinamică), investigaţie socială.

         
         

         Deficienţă funcţională uşoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Tulburarea depresivă majoră episod unic uşor/mediu /sever în remisiune completă.

Tulburarea depresivă majoră recurentă episodul cel mai recent uşor/mediu în remisiune completă, cu răspuns terapeutic bun. Se va ţine seama de severitatea şi numărul episoadelor anterioare, cel puţin 2 episoade.

Simptomele determină o deteriorare minoră în funcţionarea socială şi profesională.

Tulburarea depresivă majoră episod unic sever în remisiune parţială, fără suport psiho-social.

Tulburarea depresivă majoră recurentă cel mai recent episod sever fără elemente psihotice/cu pattern sezonier în remisiune parţială. Se va ţine seama de numărul episoadelor (3), complianţa terapeutică, recuperarea interepisodică, comorbidităţile somatice şi psihiatrice.

Tulburarea depresivă majoră recurentă cel mai recent episod actual sever cu elemente psihotice, şi/sau cu elemente catatonice.

Simptomele afectează semnificativ funcţionarea socială şi profesională.

1. TULBURAREA DISTIMICĂ = TULBURAREA DEPRESIVĂ PERSISTENTĂ (cod CIM-10 F34.1, F34.8)

   
   

   Această tulburare reprezintă o asociere într-un singur diagnostic a tulburării depresive majore cronice şi a tulburării distimice. Tulburarea depresivă persistentă are adesea debut precoce şi insidios şi evoluţie cronică.

   Elemente clinice

   Criterii de diagnostic DSM V

   1. Dispoziţie depresivă prezentă cea mai mare parte a zilei, timp de mai multe zile da decât nu,fie confirmată prin relatare personală, fie observată de alte persoane, cu durata de cel puţin 2 ani.

   2. Prezenţa alături de starea depresivă a două sau mai multe din următoarele:

      1. Apetit scăzut sau hiperfagie.

      2. Insomnie sau hipersomnie.

      3. Energie scăzută sau fatigabilitate.

      4. Stimă de sine scăzută.

      5. Capacitate de concentrare redusă sau dificultăţi în a luarea deciziilor.

      6. Sentimente de lipsă a speranţei.

   3. În cursul perioadei de 2 ani, simptomele de la Criteriile A şi B nu au fost absente mai mult de 2 luni consecutiv.

   4. Criteriile pentru tulburarea depresivă majoăa pot fi prezente continuu timp de 2 ani.

   5. Nu a existat niciodată un episod maniacal sau hipomaniacal iar criteriile pentru tulburarea ciclotimică nu au fost întrunite niciodată.

   6. Perturbarea nu poate fi atribuită unei tulburări schizoafective persistente, schizofreniei, tulburării delirante, altor tulburări specificate sau nespecificate din spectrul schizofreniei şi altor tulburări psihotice

   G Simptomele nu pot fi atribuite efectelor fiziologice ale unei substanţe sau altei afecţiuni medicale.

   1. Simptomele determină suferinţă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcţionare.

      Specificatori

      Cu disconfort anxios. Cu elemente mixte

      Cu elemente melancolice. Cu elemente atipice

      
      

      Cu elemente psihotice congruente cu dispoziţia. Cu elemente psihotice incongruente cu dispoziţia Cu debut peripartum

      Evoluţia

      • în remisiune parţială

      • în remisiune completă Cu debut precoce

        Cu debut tardiv

        În ultimii 2 ani ai tulburării depresive persistente: Cu sindrom distimic pur Cu episod depresiv major persistent

        Cu episoade depresive majore intermitente, în episod actual Cu episoade depresive majore intermitente, fără episod actual

        Severitatea:

      • Uşoară

      • Moderată

      • Severă

   Elemente funcţionale

   
   

   Deficienţă funcţională uşoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Distimie cu disconfort anxios/ cu elemente atipice.

Simptomele determina doar o deteriorare minimă în funcţionarea socială şi profesională.

Tulburarea depresiva persistentă in remisiune partiala, prezenţa comorbidităţilor somatice şi psihice, prezenţa factorilor de stres sever, fără suport psiho-social.

1. TULBURĂRI ANXIOASE

   Tulburările anxioase se exprimă clinic prin simptome emoţionale dominate de anxietate, echivalenţe anxioase somatice şi psihice, comportamente de evitare şi compulsive. Manifestările psihice cuprind componenta anxioasă (teama fără motiv), dar şi o componentă cognitivă importantă (scăderea capacităţii de concentrare, tulburarea memoriei de scurtă durată, hiperprosexie voluntară selectivă). Manifestările somatice cele mai frecvente sunt: ameţeli, transpiraţii, diaree, hiperreflexie, palpitaţii, nelinişte psihomotorie, hipertensiune, sincope, tahicardie, parestezii la nivelulul extremităţilor, tremor, dureri epigastrice, simptome urinare.

   
   

   1. TULBURAREA DE PANICĂ (cod CIM-10 F41)

      Elemente clinice

      Criterii de diagnostic DSM V

      1. Atacuri de panică imprevizibile, recurente. Un atac de panică reprezintă apariţia bruscă a unei frici sau a unui discoNfort intens care atinge un punct culminant în decurs de câteva minute, iarîn acest interval se manifestă patru (sau mai multe) din următoarele simptome:

         Manifestarea bruscă poate apărea fie pe fondul unei stări de calm, fie anxioase.

         1. Palpitaţii, bătăi puternice ale inimii sau accelerarea frecvenţei cardiace.

         2. Transpiraţii.

         3. Tremor sau frisoane.

         4. Senzaţie de respiraţie dificilă (dispnee) sau de sufocare.

         5. Senzaţie de asfixie.

         6. Dureri sau disconfort precordial.

         7. Greaţă sau disconfort abdominal.

         8. Senzaţie de ameţeală, instabilitate, cap gol sau lipotimie.

         9. Senzaţie de frig sau de căldură.

         10. Parestezii (senzaţii de amorţeală sau furnicături).

         11. Derealizare (sentimentul irealităţii) sau depersonalizare (detaşarea de sine).

         12. Frica de a pierde controlul sau de a ,,înnebuni’’.

         13. Frica de moarte.

      2. Cel puţin unul din atacurile de panică a fost urmat, timp de cel puţin o lună, de una sau ambele din următoarele:

         1. Preocupare sau îngrijorare persistentă privind apariţia unui nou atac de panică sau a consecinţelor acestuia (ex.pierderea controlului, apariţia unui infarct, posibilitatea de a

            ,,înnebuni’’).

         2. O schimbare semnificativ dezadaptativă a comportamentului provocată de atac (ex. un comportament menit să evite producerea atacurilor de panică, cum ar fi evitarea efortului fizic sau a situaţiilor necunoscute).

      3. Perturbarea nu poate fi atribuită efectelor fiziologice ale unei substanţe sau unei afecţiuni medicale.

      4. Perturbarea nu este mai bine explicată de o altă tulburare mintală.

      
      

   2. AGORAFOBIA (cod CIM-10 F40)

      Elemente clinice

      Criterii de diagnostic DSM V

      Frica sau anxietatea sunt disproporţionate faţă de pericolul actual pe care îl reprezintă.

      A. Frică sau anxietate marcate privind două sau mai multe din următoarele cinci situaţii:

      1. Utilizarea transportului public (ex. automobile, autobuze, vapoare, avioane).

      2. Prezenţa în spaţii deschise (ex. parcări, pieţe, poduri).

      3. Prezenţa în spaţii închise (magazine, teatre, cinematografe).

      4. Statul la rând sau în mulţime.

         
         

      5. Ieşirea singur în afara casei.

      1. Individul se teme sau evită aceste situaţii deoarece se gândeşte că poate fi dificil să scape sau poate lipsi ajutorul în eventualitatea dezvoltării unor simptome de panică sau a altor simptome care determină incapacitate sau jenă.

      2. Situaţiile agorafobice provoacă aproape întotdeauna frică sau anxietate.

      3. Situaţiile agorafobice sunt evitate active, necesită prezenţa unei companii sau sunt suportate cu frică sau anxietate intense.

      4. Frica sau anxietatea sunt disproporţionate faţă de pericolul actual pe care îl presupune situaţia agorafobică şi contextul socio-cultural.

      5. Frica, anxietatea sau evitarea sunt persistente şi în mod tipic durează cel puţin 6 luni.

      6. Frica, anxietatea sau evitarea cauzează disconfort sau deficit semnificative clinic în domeniile social, profesional sau în alte arii importante de funcţionare.

      7. Chiar dacă este prezentă o altă afecţiune medicală, frica, anxietatea sau evitarea sunt clar excesive.

      8. Frica, anxietatea sau evitarea nu pot fi mai bine explicate de simptomele altei tulburări mintale.

      
      

   3. TULBURAREA ANXIOASĂ GENERALIZATĂ (cod CIM-10 F41.1)

      Elemente clinice

      Criterii de diagnostic DSM V

      1. Anxietate şi îngrijorare (anticipare anxioasă) excesive, prezente majoritatea zilelor, timp de cel puţin 6 luni, cu privire la unele evenimente sau activităţi (ex. performanţele la serviciu).

      2. Individului îi este dificil să-şi controleze îngrijorarea.

      3. Anxietatea şi îngrijorarea se asociază cu trei (sau mai multe) din următoarele şase simptome (dintre care cel puţin câteva simptome au fost prezente majoritatea zilelor, în ultimele 6 luni):

         1. Nelinişte sau senzaţia de nerăbdare sa de a fi la limită.

         2. Oboseşte uşor.

         3. Dificultăţi de concentrare sau senzaţie de golire a minţii.

         4. Iritabilitate.

         5. Tensiune musculară.

         6. Perturbări ale somnului.

      4. Anxietatea, îngrijorarea sau simptomele somatice cauzează disconfort semnificativ clinic sau deficit în domeniile social, profesional sau în alte arii importante de funcţionare.

      5. Perturbarea nu poate fi atribuită efectelor fiziologice ale unei substanţe sau altei afecţiuni medicale.

      6. Perturbarea nu este mai bine explicată de altă tulburare mintală.

      Elemente funcţionale

      Evaluarea capacităţii funcţionale în tulburările anxioase se face în funcţie de severitatea şi durata simptomelor, răspunsul la tratament şi prezenţa comorbidităţilor.

      
      

      Deficienta functionala uşoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Tulburarea de panică fără agorafobie, tulburarea de anxietate generalizată, atacurile de panică cu simptomatologie limitată cu răspuns bun terapeutic.

Interferează minor cu activitatea profesională.

Tulburarea de panică cu agorafobie asociată cu un grad ridicat de disfuncţii sociale, profesionale şi prin limitarea semnificativă a deplasării neînsotit, evitarea mijloacelor de transport, utilizarea frecventă a serviciilor de sănătate. Cu răspuns terapeutic parţial.

Tulburarea de panică cu agorafobie în asociere cu tulburarea anxioasă socială (fobia socială), cu tulburarea depresivă majoră, tulburarea bipolară sau cu tulburări ale consumului de substanţe psihoactive.

Atacurile de panică se asociază cu o severitate mare a simptomelor, cu comorbidităţi, prezintă comportament suicidar şi cu răspuns slab terapeutic. Nu părăseşte locuinţa neînsoţit, incapabil să-şi desfăşoare activitatea profesională cu reducerea semnificativă a calităţii vieţii.

1. TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVĂ (cod CIM-10 F42)

   Elemente clinice

   Criterii de diagnostic DSM V

   1. Prezenţa obsesiilor, compulsiilor sau ambelor. Obsesiile se definesc prin:

      1. Gânduri, impulsuri sau imagini recurente şi persistente care sunt resimţite la un moment dat în timpul perturbării ca fiind intruzive şi nedorite şi care pentru majoritatea indivizilor provoacă anxietate sau disconfort marcat.

      2. Individul încearcă să ignore sau să suprime astfel de gânduri, impulsuri sau imagini ori să le neutralizeze prin alt gând sau acţiune (ex. prin realizarea unei compulsii)

         Compulsiile sunt definite prin:

         1. Comportamente repetitive (ex. spălatul mâinilor, ordonare, verificare) sau acţiuni mentale (ex. rugăciune, numărare, repetarea cuvintelor în gând) pe care individul se simte nevoit să le realizeze ca răspuns la o obsesie sau conform unor reguli care trebuie aplicate în mod rigid.

         2. Comportamentele sau actele mentale urmăresc să prevină sau să reducă anxietatea sau disconfortul ori să prevină un eveniment sau o situaţie ce provoacă teamă; totuşi aceste comportamente sau acte mentale nu au o legătură realistă cu ceea ce sunt destinate să prevină sau să neutralizeze, ori sunt clar excesive.

   2. Obsesiile sau compulsiile sunt consumatoare de timp (ex. mai mult de o oră pe zi) sau cauzează un disconfort semnificativ clinic sau deficit în domeniile social, profesional sau în alte domenii importante de funcţionare

      
      

   3. Simptomele obsesiv-compulsive nu pot fi atribuite efectelor fiziologice ale unei substanţe sau altei afecţiuni medicale.

   4. Perturbarea nu poate fi explicată mai bine prin simptomele unei alte tulburări mintale.

   Specificanţi

   Cu conştientizare bună sau parţială Cu conştientizare redusă Cu conştientizare absentă/convingeri delirante

   Elemente funcţionale

   Se evaluează prin examen psihic (aprecierea clinică a severităţii tulburărilor psihice, examen psihologic (scala obsesivo-compulsivă Yale-Brown)

   Investigaţii paraclinice Investigaţie socială.

   
   

   Deficienţa funcţională uşoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Predomină obsesiile în tabloul clinic, permiţând desfăşurarea activităţii profesionale şi a celei cotidiene, răspuns bun terapeutic.

Tulburarea determină deteriorarea moderată a funcţionării prin scăderea marcată a capacităţii de concentrare a atenţiei şi finalizării sarcinilor din cauza severităţii manifestărilor obsesiv- compulsive. Conştientizare redusă a tulburărilor.

Întreaga activitate se desfăşoară conform compulsiilor, cu conştientizare absentă/convingeri delirante ale tulburărilor. Comorbiditatea cu tulburarea depresivă majoră creşte riscul de comportament autolitic.

1. TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC cod CIM-10 F43.1)

   Elemente clinice

   Criterii de diagnostic DSM V

   1. Expunerea la o situaţie concretă sau la ameninţarea cu moartea, vătămarea severă sau violenţa sexuală, într-unul sau mai multe din următoarele:

      1. Individul trăieşte direct evenimentul/evenimentele traumatice.

      2. Individul asistă, ca martor, la evenimente prin care trec alte persoane.

      3. Individul află că evenimentul(ele) a(u) afectat un prieten apropiat sau un membru al familiei. În caz de deces sau de risc de deces al unui membru apropiat al familiei, evenimentul trebuie să fi fost violent sau să fi survenit accidental.

      4. Individul este expus în mod repetat sau la o intensitate extremă la detalii respingătoare care ţin de evenimentul traumatic ( ex. echipe de descarcerare).

         
         

         Notă: Criteriul A4 nu se aplică expunerilor prin intemediul mijloacelor media electronice, televiziunii, filmelor sau imaginilor decât dacă această expunere se petrece la locul de muncă.

         1. Prezenţa unuia sau mai multe din următoarele simptome intruzive asociate cu evenimentul (ele) traumatic(e), cu debut după ce evenimentul (ele) traumatic(e) A(u) avut loc:

            1. Amintiri neplăcute recurente, involuntare şi intrusive ale evenimentului traumatic.

            2. Visuri neplăcute recurente în care conţinutul şi/sau efectul visului au legătură cu evenimentul (ele) traumatic(e).

            3. Reacţii disociative (ex. retrăiri) în care individul simte sau acţionează ca şi cum evenimentul traumatic s-ar repeta.

            4. Disconfort psihic intens sau prelungit ca răspuns la expunerea la stimuli interni sau externi care simbolizează sau seamănă cu un aspect din evenimentul traumatic.

            5. Reacţii fiziologice semnificative la stimuli interni sau externi care simbolizează sau seamănă cu un aspect din evenimentul traumatic.

   2. Evitarea persistentă a stimulilor asociaţi cu evenimentul traumatic, cu debut după ce evenimentul traumatic a avut loc, evidenţiată prin unul sau ambele elemente de mai jos:

      1. Evitarea sau eforturilor de a evita amintirile, gândurile sau sentimentele neplăcute despre evenimentul traumatic sau care sunt strâns legate de acesta.

      2. Evitarea sau eforturilor de a evita elementele externe (oameni, locuri, conversaţii, activităţi, obiecte, situaţii) care ar declanşa amintiri, gânduri sau sentimente dureroase despre evenimentul traumatic sau care sunt strâns legate de acesta.

         1. Alterări ale cogniţiei şi dispoziţiei asociate cu evenimentul traumatic, cu debut sau agravare după ce evenimentul traumatic a avut loc, evidenţiate prin două (sau mai multe) din următoarele:

            1. Incapacitatea de a-şi aminti un aspect important al evenimentului traumatic (în mod caracteristic din cauza amneziei disociative şi nu a altor factori precum traumatismul cranian, alcoolul sau drogurile).

            2. Convingeri şi aşteptări negative persistente şi exagerate despre sine, despre alţii şi despre lume.

            3. Interpretări persistente, distorsionate despre cauza sau consecinţele evenimentului traumatic, care îl fac pe individ să se învinovăţească pe sine sau pe alţii.

            4. Stare emoţională negativă persistentă (frică, groază, furie, sentiment de vinovăţie sau ruşine).

            5. Scădere marcată a interesului pentru sau participării la activităţi importante.

            6. Sentimente de detaşare sau înstrăinare de alţii.

            7. Incapacitate persistentă de a resimţi emoţii pozitive.

   3. Afectări semnificative ale excitabilităţii şi reactivităţii asociate cu evenimentul traumatic, cu debut sau agravare după ce evenimentul traumatic a avut loc, evidenţiate prin două (sau mai multe) din următoarele:

      1. Comportament iritabil sau răbufniri de mânie în urma provocării minime sau fără provocare exprimate la modul tipic prin agresiune fizică sau verbală direcţionată către oameni sau obiecte.

      2. Comportament nechibzuit sau autodistructiv.

      3. Hipervigilenţă.

         
         

      4. Răspuns exagerat la tresărire.

      5. Probleme de concentrare.

      6. Tulburări ale somnului (ex. dificultăţi de a adormi sau de a rămâne adormit, ori somn agitat).

   1. Durata perturbării este mai mare de o lună.

   2. Perturbarea cauzează disconfort sau deficit semnificativ clinic în sfera social, profesională sau în alte domenii importante de funcţionare.

   3. Perturbarea nu poate fi atribuită efectelor fiziologice induse de o substanţă sau altei afecţiuni medicale.

   Tipul:

   Cu simptome disociative:

   1. Depersonalizare

   2. Derealizare

   Cu expresie întârziată.

   Elemente funcţionale

   Tulburarea de stres posttraumatic se asociază cu niveluri ridicate de disfuncţie socială, profesională şi fizică precum şi cu niveluri ridicate de utilizare a serviciilor medicale.

   Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice, răspunsului la tratament şi a prognosticului bolii, a examinării psihologice, paraclinice, precum şi a

   
   

   Deficienta funcţională uşoară, incapacitate adaptativă 20-49%

investigaţiei sociale.

Formele de boală cu evoluţie bună şi recuperare după 3-6 luni.

Formele cu evoluţie de peste 6 luni, cu recurenţa şi exacerbarea simptomelor.

1. TULBURĂRILE DISOCIATIVE (cod CIM-10 F44)

   Tulburările disociative se caracterizează printr-o fragmentare şi/sau discontinuitate în integrarea normală a conştiinţei (reflectarea psihică a realităţii obiective), memoriei, identităţii, emoţiilor, percepţiei, reprezentării corporale, a controlului motor şi a comportamentului.

   
   

   1. Tulburarea disociativă de identitate Criterii de diagnostic DSM V

      1. Fragmentarea identităţii, caracterizată prin două sau mai multe stări de personalitate distincte, care poate fi descrisă în unele grupuri culturale ca trăirea unei stări de posedare. Fragmentarea identităţii implică discontinuitatea marcată a conştiinţei de sine şi de acţiune, însoţită de perturbări asociate ale afectului, comportamentului, conştiinţei, memoriei, percepţiei cogniţiei şi/sau ale funcţionării senzitivo-motorii. Aceste semne şi simptome pot fi observate de ceilalţi sau pot fi declarate de către pacient.

         
         

      2. Lacune recurente în rememorarea evenimentelor cotidiene, a informaţiilor personale importante şi/sau a evenimentelor traumatice care nu se încadrează în uitarea obişnuită.

      3. Simptomele cauzează disconfort semnificativ clinic sau disfuncţie în domeniul social, profesional şi în alte arii importante de funcţionare.

      4. Tulburarea nu face parte dintr-o practică religioasă sau culturală larg acceptată.

      5. Simptomele nu pot fi atribuite efectelor fiziologice ale unei substanţe sau unei alte afecţiuni medicale.

      
      

   2. Amnezia disociativăCriterii de diagnostic DSM V

      1. Incapacitatea, de obicei de natură traumatică sau stresantă, de a rememora informaţii autobiografice importante, care nu are legătură cu uitarea naturală. Amnezia disociativă constă cel mai frecvent în episoade localizate sau selective de amnezie privind unul sau mai multe evenimente specifice, sau amnezie generalizată care cuprinde propria identitate şi istoricul vieţii.

      2. Simptomele provoacă disconfort semnificativ clinic sau disfuncţie în domeniul social, profesional şi în alte arii de importante de funcţionare.

      3. Tulburarea nu poate fi atribuită efectelor fiziologice ale unei substanţe sau unei alte afecţiuni medicale sau unei afecţiuni neurologice.

      4. Tulburarea nu este mai bine explicată de tulburarea disociativă de identitate, tulburarea de stres posttraumatic, tulburarea acută de stres, tulburarea cu simptome somatice sau tulburarea neurocognitivă majoră sau uşoară.

      
      

   3. Tulburarea de depersonalizare/derealizare Criterii de diagnostic DSM V

      1. Prezenţa unor episoade persistente sau recurente de depersonalizare/derealizare sau ambele:

         1. Depersonalizare: Sentimentul de irealitate, detaşare sau de a fi observatorul exterior al propriilor gânduri, sentimente, senzaţii, corp sau acţiuni (ex. alterări ale percepţiei, sentimentul distorsiunii timpului, sentimentul irealităţii sau absenţei sinelui, indiferenţă emoţională şi/sau frică).

         2. Derealizare: Sentimentul de irealitate sau detaşare de mediul înconjurător (persoanele sau obiectele sunt percepute ca ireale, ca într-un vis, neclare, lipsite de viaţă sau distorsionate).

      2. Pe parcursul experienţelor de depersonalizare sau derealizare, conştientizarea realităţii rămâne intactă.

      3. Simptomele cauzează disconfort semnificativ clinic sau disfuncţie în domeniul social, profesional şi în alte arii de importante de funcţionare .

      4. Perturbarea nu poate fi atribuită efectelor fiziologice ale unei substanţe sau unei alte afecţiuni medicale.

      5. Perturbarea nu poate fi mai bine explicată printr-o altă tulburare mintală cum ar fi schizofrenia, tulburarea de panică, tulburarea depresivă majoră, tulburarea acută de stres, tulburarea de stres posttraumatic sau altă tulburare disociativă.

      
      

      Elemente functionale

      Aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice, duratei şi evoluţiei tulburării, examinării psihologice, paraclinice, EEG şi neuroimagistice (CT), precum şi a investigaţiei sociale.

      
      

      Deficienta funcţională uşoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Formele clinice cu afectare minimă.

Formele de boală cu tulburări disociative de intensitate moderate care interferă cu activitatea profesională.

Formele cronice care interferă cu activitatea socio-profesională, tulburări motorii, convulsii psihogene frecvente.

1. TULBURAREA CU SIMPTOME SOMATICE ŞI TULBURĂRILE ÎNRUDITE

   
   

   1. Tulburarea cu simptome somatice Criterii de diagnostic DSM V

      1. Unul sau mai multe simptome somatice neplăcute sau care determină o perturbare semnificativă a activităţii cotidiene.

      2. Gânduri, sentimente sau comportamente excesive legate de simptomele somatice sau preocupări privind starea de sănătate, manifestate prin cel puţin una din următoarele:

         1. Gânduri disproporţionate şi persistente privind gravitatea simptomelor.

         2. Nivel crescut de anxietate în legătură cu sănătatea sau simptomele.

         3. Alocarea exagerată de timp şi energie acestor simptome sau preocupări privind starea de sănătate.

      3. Deşi oricare din simptomele somatice poate fi prezent intermitent, individul este constant simptomatic (în mod tipic peste 6 luni).

      
      

   2. Tulburarea conversivă Criterii de diagnostic DSM V

      1. Unul sau mai multe simptome de alterare a funcţiei motorii sau senzoriale voluntare.

      2. Semnele clinice oferă dovada incompatibilităţii dintre simptom şi afecţiunile neurologice sau medicale cunoscute.

      3. Simptomul sau deficitul nu este mai bine explicat de altă afecţiune medicală sau psihică.

      4. Simptomul sau deficitul provoacă disconfort sau disfuncţie semnificative clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcţionare, sau justifică evaluarea medicală.

      
      

   3. Tulburarea factice Criterii de diagnostic DSM V

      1. Falsificarea semnelor sau simptomelor fizice sau psihologice, sau producerea deliberată de leziuni sau boli, asociată cu o minciună dovedită.

      2. Individul se prezintă faţă de ceilalţi ca fiind bolnav, cu dizabilităţi sau accidentat.

      3. Comportamentul de falsificare a realităţii este evident chiar şi în absenţa unui câştig evident sau a unei motivaţii exterioare.

      4. Comportamentul nu este explicat mai bine de altă tulburare psihică, precum tulburarea delirantă sau altă tulburare psihotică.

      Elemente funcţionale

      Evaluarea în cazul tulburărilor cu simptome somatic se face prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice şi a prognosticului bolii, a examinării psihologice, investigaţiilor paraclinice, EEG şi neuroimagistice (CT), precum şi a investigaţiei sociale.

      
      

      Deficienta funcţională uşoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Nu interferă cu activitatea profesională .

Formele cu manifestări ce interferă cu activitatea profesională, modificări de comportament social, familial, rezistente la tratament.

1. TULBURĂRI LEGATE DE CONSUMUL DE SUBSTANŢE ŞI DEPENDENŢE

   Tulburările legate de consumul de substanţe cuprind 10 clase separate de substanţe: alcool, cafeină, canabis, substanţe halucinogene, substanţe inhalante, opioide, sedative, hipnotice şi anxiolitice, substanţe stimulante, tutun.

   Tulburările legate de consumul de substanţe sunt împărţite în două grupe: tulburări ale consumului de substanţe şi tulburări induse de substanţe.

   
   

   1. Tulburările consumului de substanţe

      
      

      Criteriul principal al tulburărilor consumului de substanţe constă într-un ansamblu de simptome cognitive, comportamentale şi fiziologice ce contribuie la consumul prelungit al unei substanţe în ciuda problemelor provocate de acea substanţă.

      Diagnosticul de tulburare a consumului de substanţe se bazeză pe un tipar patologic de comportamente legate de consumul substanţei.

      Grupuri de criterii: controlul deficitar, disfuncţia socială, consumul periculos şi criteriul farmacologic.

      Controlul deficitar al consumului reprezintă primul grup de Criterii (1-4):

      • Individul consumă substanţa în cantitate mai mare sau pe o perioadă mai lungă decât şi-a propus iniţial;

        
        

      • Individul îşi exprimă dorinţa fermă de a opri consumul sau de a-l controla şi declară că a făcut numeroase eforturi fără succes de a scădea sau de a opri consumul;

      • Individul petrece o mare parte din timp pentru a procura şi consuma substanţa şi pentru a se recupera după efectele acesteia;

      • În cazurile cu tulburări mai severe practic toate activităţile zilnice ale individului gravitează în jurul substanţei. Nevoia intensă (craving) se caracteriează prin dorinţa nestăpânită sau nevoia urgentă de a consuma substanţa.

        Disfuncţia socială – al doilea grup de Criterii (5-7)

      • Consumul recurent al substanţei poate conduce la incapacitatea de a-şi îndeplini obligaţiile de serviciu şi acasă;

      • Individul continuă se consume substanţa în ciuda problemelor persistente sau repetate apărute în viaţa socială sau în relaţiile interpersonale, cauzate sau amplificate de efectele substanţei;

      • Activităţile sociale, profesionale sau recreative importante pot fi abandonate sau limitate din cauza consumului substanţei.

        Consumul periculos al substanţei reprezintă al treilea grup de Criterii (8-9);

      • Se poate manifesta sub forma consumului repetat al substanţei în situaţii în care acest lucru implică un risc fizic;

      • Individul continuă să consume substanţa deşi stie că are o problemă persistentă sau recurentă, fizică sau psihologică, provocată sau exacerbată cu mare probabilitate de acea substanţă.

        Criteriul farmacologic (Criteriile 10-11)

      • Toleranţa (criteriul 10) este indicată de nevoia de a creşte marcat doza de substanţă pentru a obţine efectul dorit, sau de reducere substanţială a efectului dacă se consumă doza obişnuită.

      • Sevrajul (criteriul 11) este un sindrom care apare atunci când concentraţia sanguină sau tisulară a unei substanţe scade la un individ care a menţinut un nivel ridicat şi prelungit de consum al substanţei. Simptomele de sevraj variază semnificativ în funcţie de clasa de substanţe. Semnele fiziologice ale sevrajului, marcate şi în general uşor de cuantificat sunt similare pentru alcool, opioide şi substanţe sedative, hipnotice şi anxiolitice. Semnele şi simptomele sevrajului la substanţe stimulante (amfetamine şi cocaină) precum şi la tutun şi cannabis sunt deseori prezente dar pot fi mai puţin evidente. Pentru a stabili diagnosticul de tulburare a consumui de substanţe nu sunt obligatorii nici toleranţa nici sevrajul. Pentru majoritatea claselor de substanţe un istoric de sevraj se asociază cu o evoluţie clinică mai severă.

      
      

   2. Tulburări mintale induse de substanţe

      Tulburările mintale induse de substanţe sunt sindroame ale sistemului nervos central potenţial severe, de obicei temporare dar uneori persistente care se dezvoltă în contextul abuzului de droguri, medicamente sau alte substanţe toxice. Pot fi cauzate de cele 10 clase de substanţe care produc tulburările consumului de substanţe dar şi de diverse medicamente prescrise ca tratament.

      
      

      Caracteristici comune:

      1. Tulburarea reprezintă o manifestare simptomatică, semnificativă clinic, a unei tulburări mintale principale.

      2. Sunt prezente dovezi din anamneză, examinarea fizică sau rezultatele analizelor de laborator că sunt indeplinite ambele condiţii care urmează:

         1. Tulburarea s-a dezvoltat pe parcursul sau în interval de o lună de la intoxicaţia sau sevrajul la o anumită substanţă sau de la administrarea unui medicament; şi

         2. Substanţa sau medicamentul implicat are capacitatea de a produce tulburarea mintală respectivă.

      3. Tulburarea nu poate fi mai bine explicată de o tulburare mintală independentă (adică o tulburare care nu este indusă de de o substanţă sau un medicament). Dovezile privind o prezenţa unei tulburări mintale independente cuprind următoarele:

         1. Tulburarea a precedat debutul intoxicaţiei sau sevrajului sever, sau administrarea unui medicament; sau

         2. Tulburarea mintală respectivă a persistat, la un nivel simptomatic, o perioadă suficient de lungă (ex. cel puţin o lună) după dispariţia sevrajului acut sau a intoxicaţiei severe sau după oprirea administrării medicamentului. Acest criteriu nu se aplică tulburărilor neurocognitive induse de substanţe şi tulburării de percepţie persistente indusă de consumul de halucinogene care continuă şi după încetarea intoxicaţiei acute şi sevrajului.

      4. Tulburarea nu apare exclusiv pe parcursul unui delirium.

      5. Tulburarea provoacă disconfort semnificativ clinic sau deficit în domeniile social, profesional sau în alte arii importante de funcţionare.

      Profilul simptomatic al tulburărilor mintale induse de substanţe sau medicamente se aseamănă cu cel al tulburărilor mintale independente de substanţe (ex. idei delirante, halucinaţii, psihoze, episoade depressive majore, sindroame anxioase). Cu toate că simptomele pot fi identice şi cu aceleaşi consecinţe severe , majoritatea tulburărilor mintale induse de substanţe sau medicamente se ameliorează după câteva zile sau săptămâni de abstinenţă.

      
      

   3. TULBURĂRI LEGATE DE CONSUMUL DE ALCOOL (cod CIM-10 F10)

      1. Tulburarea consumului de alcool Criterii de diagnostic DSM V

         1. Un tipar de consum problematic de alcool care conduce la suferinţă sau disfuncţie semnificativă clinic, manifestat prin cel puţin două din următoarele caracteristici şi apărut în decursul unei perioade de 12 luni:

            1. Alcoolul este deseori consumat în cantităţi mai mari sau pentru o perioadă mai lungă de timp decât se intenţiona.

            2. Individul doreşte să oprească sau să limiteze consumul de alcool sau face eforturi continue dar lipsite de succes în acest scop.

            3. Individual alocă o mare parte din timp pentru activităţi necesare procurării, consumului sau recuperării după efectele alcoolului.

               
               

            4. Impuls irezistibil (craving), sau dorinţă intensă/nestăpânită, sau nevoie urgentă de a consuma alcool.

            5. Consumul recurent de alcool conduce la incapacitatea de a-şi îndeplini obligaţiile la locul de muncă, la şcoală sau acasă.

            6. Consumul de alcool este continuat în ciuda problemelor persistente sau repetate apărute în viaţa socială sau relaţiile interpersonale, cauzate sau exacerbate de efectele alcoolului.

            7. Activităţile importante sociale, profesionale sau recreative sunt abandonate sau reduse din cauza consumului de alcool.

            8. Consum repetat de alcool în situaţii de risc de vătămare fizică (ex. conducerea automobilului).

            9. Consumul de alcool este continuat deşi individul recunoaşte că are o problemă persistentă sau repetată, fizică sau psihologică, cauzată sau amplificată de alcool.

            10. Toleranţă, definită de oricare din următoarele elemente:

                1. Nevoia de a creşte cantitatea de alcool consumată pentru a obţine aceleaşi efecte sau efectul subiectiv al intoxicaţiei.

                2. Scăderea progresivă a efectului la consumul constant al aceleiaşi cantităţi de alcool.

            11. Sevraj, manifestat prin oricare din următoarele elemente:

                1. Sindrom characteristic de sevraj la alcool.

                2. Individul consumă alcool (sau o substanţă cu effect similar, cum ar fi benzodiazepinele pentru a reduce sau evita simptomele de sevraj.

                   Sevrajul la alcool – criterii de diagnostic

                   1. Întreruperea (sau reducerea) consumului de alcool, după un consum în cantităţi mari, abuziv şi de lungă durată.

                   2. Prezenţa a două (sau mai multe) din următoarele simptome, care apar în câteva ore sau zile de la încetarea (sau reducerea) consumului de alcool descries la Criteriul A:

                      1. Hiperactivitate vegetativă (ex. Transpiraţii, puls peste 100 bpm).

                      2. Tremor al mâinilor.

                      3. Insomnie.

                      4. Greaţă sau vărsături.

                      5. Halucinaţii sau iluzii vizuale, tactile sau auditive, cu caracter tranzitor.

                      6. Agitaţie psihomotorie.

                      7. Anxietate.

                      8. Convulsii generalizate tonico-clonice.

                   3. Semnele şi simptomele de la Criteriul B cauzează suferinţă semnificativă clinic sau disfuncţie în domeniul social, professional sau în alte arii importante de funcţionare.

                   4. Semnele şi simptomele nu pot fi atribuite altei afecţiuni medicale şi nu pot fi mai bine explicate de o altă tulburare psihică , inclusiv intoxicaţia sau sevrajul la alte substanţe.

                   Elemente funcţionale

                   Tulburările consumului de substanţe pot avea grade foarte variate de severitate de la uşoară la severă. Severitatea e stabilită pe baza numărului de criterii –simptom prezente. Tulburarea uşoară a consumului de substanţe este sugerată de prezenţa a două sau trei simptome, cea moderată de patru- cinci simptome iar cea severă de şase sau mai multe simptome.

                   
                   

                   Specificatori :

                   • în remisiune recentă,

                   • în remisiune prelungită

                   • în terapie de menţinere

                   • în mediu controlat

                   Elemente funcţionale

                   Tulburările mintale şi de comportament datorită utilizării substanţelor psihoactive: Sindromul amnezic

                   Tulburarea psihotică reziduală şi cu debut tardiv Tulburarea organică de personalitate

                   Deficienţă funcţională uşoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Simptome uşoare şi moderate, în remisiune prelungită, în mediu controlat şi în terapie de menţinere, fără a interfera cu activitatea social-profesională.

Simptome moderate, istoric de 2-3 sindroame de sevraj. Accentuarea tulburărilor de atenţie şi memorie, comportament inadecvat, interferă cu activitatea socio-profesională.

Apariţia elementelor de deteriorare, nelinişte, imposibilitate de autocontrol şi autocenzură, apariţia complicaţiilor (afecţiuni somatice invalidante) şi intoxicaţii acute recurente.

1. TULBURĂRI MINTALE ORGANICE

   
   

   1. . TULBURARILE NEUROCOGNITIVE

      
      

      Sindroamele TNC majoră şi TNC uşoară şi subtipurile lor etiologice.

      
      

      DEMENŢA (cod CIM-10 F00-F03)a fost inclusă în Tulburarea neurocognitiva majoră

      Criterii de diagnostic DSM V

      A Dovezi privind declinul cognitiv semnificativ al individului faţă de nivelul anterior de funcţionare, în unul sau mai multe domenii cognitive (atenţia complexă, funcţia executivă, învăţarea şi memoria, limbajul , funcţia perceptivo-motorie sau cogniţia socială) bazate pe :

      1. Acuze ale individului, ale unei persoane cunoscute sau preocuparea medicului privind deteriorarea semnificativă a funcţiei cognitive; şi

      2. Afectarea severă a funcţiilor cognitive, documentată prin evaluare neuropsihologică standardizată sau, în absenţa acesteia, printr-o metodă clinică de evaluare.

   
   

   1. Defictele cognitive afectează independenţa în funcţionarea zilnică (ex. are nevoie cel puţin de asistenţă în desfăşurarea activităţilor complexe indispensabile ale vieţii cum ar fi în plata facturilor sau administrarea medicaţiei).

   2. Deficitele cognitive nu apar exclusiv în cursul unui episod de delirium .

   3. Deficitele cognitive nu sunt mai bine explicate de o altă tulburare mintală (ex. tulburarea depresivă majoră, schizofrenia).

   Tipul -.dacă apare în:

   • Boala Alzheimer

   • Degenerescenţa fronto-temporală

   • Boala cu corpi Lewy

   • Boala vasculară

   • Traumatismul cranio-cerebral

   • Consumul de substanţe sau medicamente

   • Infecţia HIV

   • Boala prionică

   • Boala Parkinson

   • Boala Huntington

   • Alte afecţiuni medicale

   • Etiologii multiple

   • Nespecificată A se specifica

   Fără tulburări ale comportamentului Cu tulburări ale comportamentului

   Elemente funcţionale

   Examen psihiatric (aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor cognitive- atenţia, memoria, orientarea, întelegerea, gândirea, calculul, capacitatea de a învăţa, limbajul, judecata- cât şi a tulburărilor non-cognitive- depresie, anxietate, delirium, idei delirante, halucinaţii, tulburări de comportament )

   Examen psihologic (MMSE, testul ceasului, scala Hachinski şi Scala Reisberg, testul cuburilor Kohs)

   Investigaţii paraclinice (condiţii medicale generale)

   Electroencefalograma (arată o încetinire difuză generalizată sau arii localizate de hiperactivitate)

   Inventigaţii neuroimagistice (CT/RMN cerebral evidenţiază atrofie cerebrală predominanţa la nivelul hipocampului şi al lobului temporal cât şi mărirea ventriculilor laterali).

   Investigaţia socială.

   
   

   Deficienţă funcţională uşoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Tulburarea cognitivă uşoară-declin cognitiv uşor faţă de nivelul anterior de funcţionare, fără afectarea independenţei în activităţile zilnice, fără tulburări ale comportamentului.

Stadiul uşor-deteriorarea functiei cognitive (scăderea capacităţii de concentrare a atenţiei, de învăţare a unor informaţii noi, tulburări mnezice de fixare şi evocare, elemente anomice, ritm şi flux ideo-verbal uşor încetinit, latenţă în răspunsuri, capacitatea de judecată şi raţionament uşor scăzute, constientizare.

Manifestări non-cognitive (depresie, anxietate, labilitate emoţională, tulburări de comportament).

Scăderea performanţelor intelectuale în plan profesional şi a activităţilor zilnice cu afectarea funcţionalităţii.

Stadiul moderat - continuarea declinului cognitiv (accentuarea tulburărilor de memorie- scăderea abilităţii de a acumula noi informaţii (se reţin doar ocazional şi pentru scurt timp) cu posibilitatea de a-şi mai reaminti informaţiile mai vechi şi cele foarte familiale, bradipsihie, bradilalie, scăderea capacităţii de orientare vizuo-spatială, temporo-spaţială, rătăcire, episoade confuzionale, deteriorarea capacităţii de judecată şi raţionament.

Manifestări non-cognitive (depresie, labilitate emoţională, apatie, agitaţie, agresivitate, modificarea personalităţii, simptome psiho